肠外营养支持PPT优质课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,肠外营养支持,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。,包括肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）和肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,2,“,外科营养”,是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”,-Dr.James Stevens,背景,PN,与,EN,的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。,它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,本次主要介绍的是肠外营养支持，即,PN,。,3,背景,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,:,即静脉内营养（,intravenous nutrition,），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（,partial parenteral nutrition,，,PPN,），采用后者时称作完全肠外营养（,total parenteral nutrition,，,TPN,）。,4,背景,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,5,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,6,7,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍,1,）广泛小肠切除术后（短肠综合征）,2,）小肠疾病,3,）放射性肠炎,4,严重腹泻,5,）顽固呕吐,肠外营养适应症,PN营养适应症,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,中、重症急性胰腺炎,蛋白质热能营养不良,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤,炎性肠道疾病,围手术期,妊娠剧吐或神经性厌食,七天以上不能进食者,8,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，,S,期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,9,营养支持促进肿瘤生长吗？,10,PN支持的方法,肠外营养,周围静脉营养（,PPN,）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此,PPN,配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量,2000ml/d,，那么短时间（少于,10d,）给予,PPN,或,PPN,加,EN,是可以实现的。,11,对于需长期,PN,支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（,CPN,）。,由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做,CPN,的途径。,12,CPN置入途径,13,经锁骨上静脉,经锁骨下静脉,经颈内静脉,置入途径,14,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,肠外营养制剂,糖类,脂肪,氨基酸,维生素,微量元素,组成,15,糖类,中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜,300,400g,。葡萄糖约占总热量的,50,60,。,肠外营养制剂,-,糖类,16,脂肪,的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至,20,世纪,60,年代初，由,Wretlind,等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供,1,2g,kg(,体重,),，约占总能量的,20,30,。,肠外营养制剂,-,脂肪,17,1,氨基酸构成肠外营养中的氮源,蛋白质有,20,种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。,肠外营养制剂,-,氨基酸,平衡型复方氨基酸,溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到,1,：,13,时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。,不平衡型氨基酸,溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,18,肠外营养制剂,-,氨基酸,2,个别氨基酸在代谢中的特殊意义,随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺,(glutamine,，,Gln),。,19,肠外营养制剂,-,氨基酸,20,谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的,50,以上。近年来对,G1n,的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对,G1n,的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外,G1n,水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于,Gln,在上述代谢状态下的重要作用，又将,Gln,称为,“,条件必需氨基酸,”,。,肠外营养制剂,-,氨基酸,由于近年来对,Gln,的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时,Gln,水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。,21,肠外营养制剂,-,氨基酸,22,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,肠外营养制剂,-,维生素,23,正常饮食或短期,TPN,时一般不会出现微量元素缺乏。长期,TPN,时，则应重视微量元素缺乏问题。,目前已知人体所需的微量元素有,10,余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,肠外营养制剂,-,微量元素,24,肠外营养的优势,-,“全合一”,包括“各种营养物质”,双能源系统供能,科学地混合配制,同一容器,(,玻璃瓶或塑料袋,),所有成份同时输注病人,全合一,25,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G,et al,Med Hyg,1995,肠外营养的优势,-,“全合一”,26,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,肠外营养的优势,-,“全合一”,27,肠外营养的保存,-,稳定性,包装容器,透氧，不能长期储存,吸附,光线,维生素,B,2,是光增敏剂，促进氨基酸的光分解,VitA,，,K,，,C,光稳定性差,28,肠外营养的保存,-,稳定性,脂肪乳剂的过氧化问题,氧气,脂肪乳剂的成分,保存条件（光线、温度、时间）,输液袋材料（醋酸乙烯,EVA,、透气性）,抗氧化剂浓度（,VitE,、,C,、,A,等）,微量元素硒、铜、铁、锌、锰,新生儿、危重症人和,HPN,患者尤其应注意,29,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,肠外营养支持的并发症及其防治,肠外营养支持的并发症及其防治,1,穿刺置管相关的并发症,2,感染相关性并发症,3,代谢相关性并发症,31,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,穿刺置管相关的并发症,气胸,血管神经损伤,胸导管损伤,纵隔损伤,空气栓塞,心脏损伤,导管内血栓形成,导管错位或移位,静脉内血栓形成,血栓性静脉炎,32,与,TPN,有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,局部感染,导管性败血症,肠源性感染,感染性并发症,33,高血糖高渗性非酮症昏迷,低血糖休克,高脂血症及脂肪超载综合征,氨基酸代谢异常,电解质紊乱,肝胆系统损害,代谢性并发症,34,平衡营养供给,-,葡萄糖,高血糖,葡萄糖输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”,感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全,低血糖,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,35,平衡营养供给,-,脂肪乳,脂肪乳剂输注过快的后果,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,酮症,出血倾向,脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡,脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损,被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症,脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集,肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭,短时间内大量脂肪氧化：患者发热,36,平衡营养供给,-,脂肪乳,37,脂肪超载综合征,发热,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,单独输注氨基酸,供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,38,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,平衡营养供给氨基酸,39,水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）,氨基酸输入过快,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注氨基酸的缺陷,-,高氨血症,平衡营养供给,-,氨基酸,40,平衡营养供给,-,其他,41,平衡营养供给,-,其他,42,长期禁食及,TPN,治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,长期应用,TPN,的危害,-,消化道危害,43,长期应用,TPN,治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而,TPN,溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素,D,的适量供给常常会被忽略,。,长期应用,TPN,的危害,-,代谢性骨病,肠外营养的禁忌症,(,一,),无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。,(,二,),心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。,(,三,),病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。,(,四,),病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于,5,天者。,(,五,),原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。,(,六,),预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,44,肠外营养的支持,（一）临床监测,1.,中心静脉插管后监测,2.,体液平衡等监测,（二）实验室监测,氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目,45,46,