肝病常用的实验室检查2.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,本节内容安排,血清酶及同工酶检查,肝癌肿瘤标志物的检查,病毒性肝炎标志物检查,肝脏病检查项目的选择与应用,小结,病例分析,六 血清酶及同工酶检查,肝胆系酶谱,中各种酶测定的临床应用,1反映肝细胞变性或坏死的酶：,ALT、AST,。,这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内行使其生理功能。,1 血清氨基转移酶（,ALT、AST,）,（一）血清氨基转移酶及同工酶测定,ALT,以,肝脏,含量最丰富，大部分存在于,细胞质,中。半寿期,47h,，,漏出率高,。监测肝细胞损伤ALT优于AST。,AST,主要分布,心肌,，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等。肝细胞中的AST80以上存在于,线粒体,内，半寿期为,17h,。,参考值,速率法(37,C)：,ALT 1040UL；,AST 1040UL；,ALTAST1。,临床意义,1,转氨酶,能够较,早期,地反映肝细胞的损伤，急性病毒性肝炎时可于黄疸出现之前显著增高，常可达参考值上限的20-50倍以上，以,ALT,更明显，,ALTAST1,。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示向,慢性转变,。,2急性,重症,肝炎，病程初期即表现出,AST,升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重，有线粒体破坏；病情恶化时，可出现黄疸加重而转氨酶减低的现象（,胆酶分离,），提示肝细胞,广泛坏死,，预后不佳。,3,慢性,病毒性肝炎血清转氨酶,轻度升高,或正常，,ALTAST1,。,若AST升高较ALT显著，则提示慢性肝炎可能处于活动期。,肝硬化时,转氨酶活性,取决于肝细胞,坏死,和肝脏,纤维化,的程度，早期活性可轻度增高，终末期活性可能正常或降低。,4,酒精性肝病,等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，ALT/,AST,1,5,肝内、外胆汁淤积,，转氨酶,轻度升高或正常,6 其他：急性,心肌,梗死、,骨骼肌,疾病、,肾,梗死等,2 AST同功酶,AST同功酶,上清液AST（ASTs）,线粒体AST（ASTm）,ASTm升高表明肝细胞坏死严重,2.有机磷中毒时，CHE随中毒严重程度而下降明显。,三、胆碱酯酶（CHE）测定,（P398）,评价肝脏合成功能,诊断有机磷中毒。,1.肝实质损伤时，降低，程度与清蛋白大致平行。若持续降低则预后不良。,四、碱性磷酸酶（ALP）测定,ALP有ALP1ALP6六种同工酶，分别分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中，因此ALP总活性性对诊断肝胆疾患的特异性不高。,ALP总活性测定的临床意义,骨骼系统疾病、佝偻病、骨折恢复期、儿童、妊娠后期等。,肝内、外胆管,阻塞性疾病。,黄疸的鉴别诊断,ALP,BIL,ALT,ALP同工酶性质与相关疾病,名称,类型,来源,增高时常见疾病,ALP1,细胞膜组分+ALP2,肝、毛细胆管,阻塞性黄疸、,肝转移癌、肝脓肿,ALP2,肝型,肝,急性肝炎,、肝癌、肝硬化,ALP3,骨型,骨骼,骨肉瘤、骨髓炎、甲旁亢,ALP4,胎盘型,胎盘、癌组织,妊娠后期、癌肿,ALP5,小肠型,小肠,肝硬化（80%）,ALP6,IgG+ALP2,肝,溃疡性结肠炎,五、-谷氨酰转移酶（GGT）测定,GGT存在于细胞膜和线粒体上，分布于肝细胞的毛细胆管和胆道系统。,1各种原因导致肝内、外胆汁淤滞时；肝癌时，不仅因引起肝内局部胆管阻塞，同时癌细胞也会合成大量GGTGGT增高更明显。,2急性肝炎时，GGT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期GGT正常，活动期或病情恶化时GGT持续升高。,3酒精性肝炎时因乙醇具有线粒体毒性，可使GGT明显升高，酗酒者戒酒后可下降。,4 其他：脂肪肝、胰腺疾病、前列腺肿瘤等轻度增高,六、单胺氧化酶（monoamine oxidase；MAO）,肝硬化时80以上的患者有MAO升高是诊断肝硬化的重要指标。,肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。,肝外疾病：,进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。,（七）脯氨酰羟化酶（PH）,肝脏纤维化的诊断,病变随访和预后诊断,其他检测：,III型前胶原氨基末端肽（PP）测定：,肝脏纤维化的指标，放免法测定。,临床意义：,肝炎：急性病毒性肝炎，增高；若持续性高提示转为慢性活动性肝炎。,肝硬化：,用药监护及预后判断：,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,一、急性肝损伤,在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤。,急性病毒性肝炎,急性缺血性肝损伤,急性毒性肝损伤,共性：转氨酶显著升高，超过上限8倍以上，常伴有胆红素升高（以CB为主）,转氨酶升高超过上限100倍以上，蛋白质代谢可有改变,二、慢性肝损伤,在较长时间内（6个月）肝细胞发生持续性损伤。,病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴肝纤维化，发展为肝硬化，有发生肝癌的危险性,共性：转氨酶轻度升高，4倍以下，胆红素、ALP基本正常,三、肝硬化：,慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，可导致肝纤维化，引起肝功能不全，门脉高压，最终导致肝硬化。,肝硬化的病理基础是肝纤维化。,共性：ALT/AST1、PLT减少、PT延长、A减少、G增加，评价肝纤维化的实验室指标异常。,病毒性肝炎标志物检查,P452,肝炎病毒有7种，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV（输血传播病毒）。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）主要经粪-口途径传播。,【临床意义】,1.抗-HAV IgM感染HAV后12 周内出现，特异性早期诊断指标。IgM阳性，可诊断急性甲型肝炎。,2.抗-HAV IgG一般在感染HAV后3周检出，25个月后达高峰，但几乎可终身存在，是一种保护性抗体。抗-HAV IgG阳性，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。,二、乙型肝炎病毒标志物检测,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）为嗜肝DNA病毒，又称Dane颗粒。完整的HBV颗粒分核心和外壳两部分。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒复制的主体。外壳（外膜）为脂蛋白，含有表面抗原。,HBV主要通过血液途径进行传播，亦可由性接触传播和母婴垂直传播。,临床上进行常规检测的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe 5个血清标志物，俗称“两对半”。,（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定,HBsAg主要在感染HBV后12个月出现，在体内存在时间不等。血清HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因常与HBV同时存在，常用来作为传染性的标志之一。,（二）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）测定,抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体，是一种,保护性抗体,，表明机体具有一定的免疫力。,【临床意义】抗-HBs 阳性：表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力；接种乙肝疫苗后；被动获得抗-HBs 抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。,（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）测定,【临床意义】HBeAg阳性：表明体内存在HBV，是病毒复制活跃，传染性强的指标；常在HBsAg阳性血清中检出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性俗称“大三阳”，患者具有高度传染性，且较难转阴。,（四）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）测定,【临床意义】,抗-HBe阳性：多见于HBeAg转阴的病人，表明HBV复制减少，传染性降低，病情好转；HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性俗称“小三阳”，患者传染性较低。,（,五）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）测定,【临床意义】,抗-HBc IgM 是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标。抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。,抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，高滴度阳性表明正处于感染期，检出率比HBsAg高。,抗-HBc IgG 低滴度则是HBV既往感染的指标，常用于乙肝的流行病学调查。,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe,抗-HBc,临床意义,1,急性或慢性乙肝、传染性强，,“大三阳”,2,乙肝或慢性HBsAg 携带者,3,急性趋向恢夏或慢性，弱传染性，,“小三阳”,4疫苗接种后或HBV感染后康复,5,急性乙肝康复期，开始产生免疫力,6,非乙肝感染,三、丙型肝炎病毒标志物检测,丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）主要通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一。,抗-HCV为一种非保护性抗体，结果阳性是诊断HCV感染的重要依据。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,丁型肝炎病毒（hepatitis D virus,HDV）是一种缺陷病毒，只有在和HBV共存的条件下才能感染病人。,五、戊型肝炎病毒抗体检测,戊型肝炎病毒（HEV）的传播方式及临床表现与甲型肝炎相似。,急性期,患者血清中可检出抗-HEV IgM，可存在2-3个月。,恢复期,患者血清中可检出抗-HEV IgG，可存在约1年。,病毒性肝炎血清标志物检查项目的选择和应用,目前公认的病毒性肝炎有5型，从肝炎的一般临床症状来进行诊断和分型是困难的，必需通过血清标志物的检测来鉴别。然而这些标志物的种类很多，应先对5型病毒性肝炎的病原体和临床特征有全面了解后，经过综合分析再选用。,1.从病原学看，,5 型肝炎病毒中除乙肝为DNA 病毒外，其余4型均为RNA 病毒，而这4型又分属于不同的属。因此，5型肝炎应属于不同的疾病，必须进行病原学分析。,2.从流行病角度来判断和选择肝炎血清 标志物。,5 型肝炎大致分两类，一类经,粪-口,传播的,甲、戊肝,，特点发病有季节性，引起暴发流行。另一类是经,血液,传播的,乙、丙和丁肝，,特点发病无季节性，多为散发病例。乙肝在我国多见，首先考虑，血液传播外，母婴途径；丁肝不会单独发病，在乙肝基础上重叠感染，或乙、丁肝病毒同时感染才会发病。,3 从临床角度判断和选择肝炎血清标志物,甲肝和戊肝特点,：起病急，黄疸多见，不转变为慢性。,乙肝、丙肝和丁肝特点,：起病较缓慢，黄疸少见，可转变为慢性。,主要差别为：,乙肝黄疸较甲肝少见，且病情变化多；丙肝的症状与乙肝相似，但相对较乙肝轻，更易转变为慢性；丁肝需在乙肝的基础上重叠感染，病情常较重，更易慢性化。,4.从献血和输血的角度来判断和选择肝炎血清标志物。,由于乙肝有慢性HBsAg携带者；丙肝潜伏期长，症状不明显，有时患者不知道自己患病。他们若作为献血员，献出的血液有很大的传染性，是输血后肝炎的重要传播者。因此，国家规定献血员必须进行乙肝、丙肝标志物的检测。,肝癌肿瘤标志物的检查,一、甲胎蛋白（AFP）,（P,418,）,二、-L-岩藻糖苷酶（AFU）,（P,422,）,三、异常凝血酶原（APT）,1甲种胎儿球蛋白（AFP）的测定,甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP或aFP）即甲种胎儿球蛋白，是在胎儿血清中发现的一种糖蛋白。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原来已经丧失合成AFP能力的细胞重新开始合成，致血中AFP明显升高。,（1）原发性肝癌 明显升高，以300gL作为诊断依据。但约10-15的患者达不到该水平。,（2）其它肝病，一般300gL。,（3）孕妇：但高于正常水平，应考虑有胎儿神经管缺陷（如有无脑畸形、脊柱裂）的可能性。,（4）胚胎性肿瘤：如睾丸畸胎瘤、卵巢畸胎瘤等致AFP增高。,2-L-岩藻糖苷酶（AFU）测定,81.2的,原发性肝癌,AFU,水平升高，与,AFP,联合检测阳性率高达93.1。,动态观察疗效、预后、复发。,血清AFU在转移性肝癌、肺癌、乳腺癌时也可增高；在肝硬化、消化道出血等也有轻度增高，因此，AFU测定对于原发性肝癌诊断的特异性并非100。,AFU缺乏时，含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂和寡糖中的岩藻糖苷水解反应受阻，引起,岩藻糖苷蓄积病,。故AFU也用于诊断岩藻糖苷蓄积病。,3异常凝血酶原（APT）测定,90,以上的,肝细胞肝癌,，APT增高；,40-50的转移性肝癌也见升高，但平均水平较低。,同时检测AFP和APT将低AFP性肝癌的诊断阳性率由48提高到68。,慢性肝炎和维生素K缺乏症轻度升高。,肝脏病检查项目的选择与应用,一、选择原则,1.根据实验项目性质和特点，尽量选用灵敏度和特异性相对较强的指标。,2.根据临床应用的需要，选择合理的肝功能实验项目。不要过多地选用功能和意义重复或相近的检查项目。,3.结合患者具体病情和所在医院的实验室条件，应选用诊断价值高、便于推广的试验。,二 常见的实验项目组合,1.,健康体检,可选择ALT、肝炎病毒标志物、A及A/G比值测定。前两者可筛查出病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。,2.,黄疸性肝病,对急性患者可查ALT、PAB,对慢性患者加查蛋白质检测。,3.,对黄疸诊断与鉴别诊断,STB、CB、尿BIL URO、Lp-X、胆汁酸。,4.,疑为原发性肝癌,除查一般肝功能，应加查AFP、-GT等。,5.,疑为肝脏纤维化或肝硬化,A/G、蛋白电泳，此外应查MAO、PH等。,三、肝功能检验项目的评价,肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。临床医生必须结合患者的临床症状和体征及其它检验结果，对肝脏功能做出正确而全面的评价。,病例分析,张某，37岁，1周来自感上腹部胀满、隐痛，乏力、恶心、便秘、厌油腻。查体巩膜无黄染，腹部平坦，腹膜刺激征（），肝区轻微扣击痛，肝肿大、质软。清晨空腹采血检查结果如下：,肝功能生化检查,乙型肝炎抗原、,抗体检查,ALT 550UL HBsAg(+),AST 480UL HBeAg(+),TBIL 33,mol,L HBcAb(+),CB 14,mol,L,TP 77gL,Alb 46gL,G 31gL,A/G 1.48:1,请对检查结果进行分析。,该病人血清转氨酶活性明显升高，肝细胞性黄疸（隐性），血清蛋白质含量及A/G大致正常，提示肝脏病变在急性期。乙型肝炎抗原、抗体检查阳性（大三阳）结果也提示病人处于病毒感染早期，且具有极强的传染性。加之病人刚刚出现临床症状，也支持急性乙型肝炎的诊断。,某患者，61岁，长期接触二甲苯。在一次常规健康体检时查到,HBs-Ag+，巩膜轻微黄染，无任何自觉症状。查体肝脏在肋缘下可触及，质地稍感坚韧。,进一步检查结果为：,ALT 150UL HBsAg(+),AST 200UL HBeAb(+),TBIL 37,mol,L HBcAb(+),CB 15,mol,L AFP含量：,140,gL,TP 73gL,Alb 38gL,G 35gL,A/G 1.1:1,试分析检验结果。,病人体检查到HbsAg（+）而无任何自觉症状，转氨酶轻度升高，轻度黄疸，并已出现血清清蛋白合成减少、球蛋白含量增加的改变，表明病人为慢性肝损害。乙型肝炎抗原、抗体检查阳性（小三阳），证实病人确实感染过HBV，因此可以认为病人为慢性乙型肝炎。但应定期随访、密切观察病人AFP水平的改变，监测病人发生肝细胞癌的可能性,一老年男性患者，家属发现其皮肤、巩膜黄染，下肢水肿。CT检查时发现肝脏Vi段有一占位性病变（如图），B超检查发现少量腹水。,实验室检查结果为：,AST 150UL,TP 69gL,A 34gL,TBil 55,mol,L,AFP 1600,gL,AFU 982,mol,L,经问诊得知，患者10年前曾查到HBsAg(+)。,试对该病人作出初步诊断。,病人为乙型肝炎病毒携带者。10年前HBsAg(+)，表明曾受过HBV感染。黄疸、AST水平升高提示肝细胞损害。AFP（+）、AFP升高是肝细胞癌变的重要标志。病人腹水可能为癌性积液，因此其肝脏占位很可能是原发性肝癌。,