肝硬化w1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,了解病因、治疗原则,掌握临床表现、诊断要点,熟悉鉴别诊断、并发症,目的要求,肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝细胞广泛变性和坏死 肝纤维化 假小叶、再生结节形成 肝结构破坏 肝功能衰竭/门静脉高压 各种并发症。是严重和不可逆肝病。,概述,发病率17.1/10万,占内科总住院人数的4.3%14.2%,发病高峰年龄3548岁,男、女比例 3.68:1,流行病学,图.乙型肝炎病毒颗粒图解,含有3种类型,HBsAg的外层,囊膜包绕着僵,硬的核衣壳。,核衣壳内含有,HBV基因组,DNA和病毒,DNA聚合酶。,乙型肝炎病毒,世界HBV感染分布示意图,乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用,引起脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,长期-5年以上,大量-80g/d（中国标准为40g/d）,*,病因,酒精中毒,*中华医学会肝脏病学分会：酒精性肝病诊断标准（草案）,中华肝脏病杂志，2001；9（5）：264,持续肝内胆汁淤滞,持续肝外胆管阻塞,原发性和继发性胆汁性肝硬化,病因,胆汁淤积,长期服用损肝药物,长期接触化学毒物,中毒性肝炎,肝硬化,病因,药物或毒物,充血性心衰,缩窄性心包炎,病因,循环障碍,心原性肝硬化,肝静脉阻塞,Budd-Chiari综合征,肝小静脉闭塞,肝小静脉闭塞病,（VOD）,肝豆状核变性（Wilson病）-铜代谢障碍,血色病（hemochromatosis）-铁代谢障碍,病因,遗传和,代谢障碍,自身免疫性慢性肝炎,肝硬化,病因,免疫紊乱,虫卵及其毒性产物沉积于汇管区，,可致大量结缔组织增生，致肝硬化。,血吸虫病性肝纤维化属于窦前性门,脉高压。,病因,血吸虫病,原因不明隐原性肝硬化,（5%-10%）,病因,原因不明,肝硬化演变过程,：,一、,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。,二、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规,则细胞团（再生结节）。,三、自汇管区和肝被膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束。包绕再生结节或重新分割残留,肝小叶为假小叶。,四、肝内血循环紊乱血管床缩小、扭曲、闭塞,血管间交通吻合支等。,发病机制,肝纤维化,是形成肝硬化的重要环节。,肝星形细胞,（hepatic stellate cell,HSC）是产生肝纤维化的主要细胞成分。,肝星形细胞又称储脂细胞。,细胞外基质,（extracellular matrix,ECM）主要是胶原成分合成增加，降解,减少，沉积于肝窦-肝窦毛细血管化。,发病机制,大体形态改变,病理,变形,变轻,变色,变硬,表面改变,组织学改变,正常肝小叶结,构消失破坏,被假小叶取代,。,病理分型,1.小结节性肝硬化（micronodular cirrhosis）,2.大结节性肝硬化（macronodular cirrhosis）,3.大小结节混合性肝硬化,4.再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝,硬化 incomplete septal cirrhosis）,其他器官病理改变,门脉高压-食管、胃底、腹壁静脉曲张,脾大,门脉高压性胃肠病,肾脏-乙肝相关性肾炎、肾小管坏死,睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,多数起病缓慢,病程长,、可,潜伏数年甚至终生,少数发展较快,分为,肝功能代偿期,和,肝功能失代偿期,临床表现,一、代偿期,1.症状：可无症状。部分可有非特异性消化,不良症状，如乏力、食欲减退、腹胀不适、,恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。,2.体征：肝轻度肿大，质地偏硬，轻压痛，,脾轻度肿大。,3.肝功能检查：多正常或轻度异常。,临床表现,二、失代偿期,肝功能减退,hepatic hypofunction,门静脉高压症,portal hypertension,临床表现,（一）,肝功能减退的表现,1.,全身表现,消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯,面色黝黑、灰暗无光泽,肝病面容,不规则低热、夜盲、,水肿,（下肢）,临床表现,2.消化道症状,腹胀突出症状,食欲不振,脂肪、蛋白质耐受差,黄疸,-肝细胞进行性或广泛坏死,肝内淤胆,肝功能衰竭,肝癌,临床表现,3.出血倾向和贫血,鼻、牙龈、皮肤和胃肠出血,原因-,肝脏合成凝血因子减少,脾功能亢进致血小板减少,毛细血管脆性增加,临床表现,贫血的原因,营养不良,肠道吸收障碍致造血原料不足,胃肠道失血,脾功能亢进,临床表现,4.内分泌紊乱,雌激素,醛固酮,抗利尿激素,雄激素,肾上腺皮质激素,临床表现,（,1）性激素紊乱的表现,男性：性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落,乳房发育等,女性：月经失调，闭经、不孕等,蜘蛛痣（spider nevi）,和,（,或）毛细血管扩张,肝掌（palmar erythema）,临床表现,（2）醛固酮抗利尿激素,前者作用于远端肾小管，使钠重吸收,后者作用于集合管致水的吸收,钠水潴留,（3）肾上腺皮质功能减退,面部（尤其是眼眶周围和其他暴露部位）,可见皮肤色素沉着,（二）门脉高压的表现,正常门脉压6-10 mmHg，,10mmHg称为门脉高压,（portal hypertension）,脾肿大 splenomegaly,侧枝循环 collateral circulation,腹水 ascites,临床表现,影响门脉压力的因素,门脉压力与门脉血流阻力,和血流量成正比：P=RQ,影响门脉压力的因素,增加门脉血流阻力（R）的因素,不可逆因素（肝结构改变）：,肝窦毛细血管化（胶原沉积）、肉芽肿（原发性,胆汁性肝硬化、血吸虫病）和再生结节等压迫肝,窦、肝脏炎症、终末肝静脉硬化（酒精肝、放化,疗损伤）。,可调节因素（可受内源性物质和药物影响）：,星状细胞、一氧化氮（NO）、内皮素（ET）,影响门脉压力的因素,增加门脉血流量（Q）的因素,基本原因是内脏小动脉扩张，其机制包括：,循环的扩血管物质增加,内皮细胞合成局部扩血管物质增加,血管对内源性缩血管物质的反应性降低,1.脾大、脾亢,多为轻中度，很少达脐下,上消化道大出血，脾暂时缩小,脾肿大伴外周血白细胞、红细胞、,血小板减少称,脾功能亢进,（hypersplenism）,2.侧支循环建立与开放,esophageal and gastric varices,abdominal wall varices,hemorrhoid varices,3.腹水 ascites,门静脉压力,超过300mmH,2,O,腹腔内脏血管床静水压,组织液回吸收减少漏入腹腔,钠水潴留,继发性醛固酮,抗利尿激素分泌,低白蛋白血症,小于30g/L，血浆胶体渗透压,肝淋巴液生成,肝静脉回流受阻，肝窦压力，血浆,渗出，致淋巴液生成（8-10L，,甚至20L/d），超过胸导管引流能力，,自肝 包膜和肝门淋巴管渗入腹腔。,有效循环血容量不足,致肾交感神经活动增强，前列腺素，,心房肽等致肾血流量减少，排钠、水,减少。,腹水形成时常有腹胀,大量腹水时腹部膨隆，呈蛙状腹、球状腹,呼吸困难,膈肌抬高（端坐呼吸）,脐疝,胸水 hepatic hydrothorax,腹水的存在往往是发生自发性腹膜炎的基础。,（三）肝脏情况,肝脏缩小，质硬，边缘薄而锐利，,早期表面尚光滑，晚期可触及结节。,小结节性肝硬化,起病隐匿,进展较慢,门脉高压较突出,肝功能减退较轻,首发症状可大出血,大结节性肝硬化,起病较急,进展较快,门脉高压较轻,肝功能减退较重,一、,上消化道出血,最常见、最紧急的并发症,表现为呕血和黑便,常引起失血性休克、肝脑、肝肾,并发症,上消化道出血原因,1、,食管胃底静脉曲张破裂出血,2、急性胃粘膜糜烂出血,3、消化性溃疡出血(肝性溃疡),4、门脉高压性胃病（portal hypertensive,gastropathy，PHG）,指门脉高压症者伴发的胃粘膜病变，内镜下,充血性红斑如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样,斑点,二、,肝性脑病,是最常见的死亡原因之一（下节讲解）,三、感染,抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、,胆道感染，大肠杆菌败血症和,自发性腹膜炎,（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）,SBP临床表现,致病菌来源于肠道G,_,杆菌,发热，腹痛，腹水增长迅速,或顽固，满腹压痛、反跳痛,腹水常规：WBC超过500 x10,6,/L或,多形核白细胞（PMN）超过250 x10,6,/L,腹水培养可见细菌生长,四、肝肾综合征,（hepatorenal syndrome，HRS）,指严重肝病发生的进行性功能性肾功能不全。见于各种肝硬化、暴发型肝衰竭、重症病毒性肝炎、原发性或继发性肝癌等。,HRS发病机理十分复杂，有效循环血容量不足,是最基本因素。,（一）,HRS特征,自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低血钠症和低尿钠,肾脏无重要病理改变,（二）致HRS的关键环节,肾血管收缩，导致肾皮质血流量和,肾小球滤过率持续下降,（,三）HRS的诊断,1.有严重肝病，有门脉高压、高度腹水、,低蛋白血症、黄疸、肝性脑病；,2.病前无原发性肾脏疾病；,3.常突然少尿、无尿、氮质血症、稀释性,低血 钠、低尿钠；,4.诱因：多在大量放腹水、强烈利尿、上,消化道大出血、严重黄疸时发生。,五、原发性肝癌,肝炎 肝硬化 肝癌,持续性肝区痛,进行性肝肿大、结节,血性腹水,不明原因发热、消瘦,内科积极治疗但症状进行性加重,六、肝肺综合征,hepatopulmonary syndrome HPS,进展期肝病伴肺内血管扩张和低氧血症,主要表现杵状指、发绀,七、电解质酸碱平衡紊乱,低钠、低钾、低氯血症与代碱,