加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战.ppt

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理及预后有关,-6-9,周根据孕囊数目，,10-14,周羊膜与胎盘交界的形态。,NT,的测量,-,染色体异常筛查的重要手段,-,其他筛查手段在多胎不太适合，不推荐单独做：,外周血胎儿,DNA,监测,中期血清生化筛查,双胎的管理,二、孕中晚期,妊娠期监护，按高危妊娠管理,双绒双胎：,-,产检：中期每月,1,次，晚期增加次数，提早做监护,-B,超：每月,1,次监测胎儿宫内情况,-,预防并发症：妊高症、,GDM,、,FGR,等,-,营养指导、纠正贫血、补充维生素及微量元素等,单绒双胎：除了同样需要以上内容外,-,医患沟通：充分告知存在发生不可预测的胎儿死亡风险,-,有条件的医疗机构，最好每,2,周,1,次,B,超，胎儿生长指标、羊水分布、脐血流、大脑中动脉血流和静脉导管血流等,-,尽早发现双胎输血综合征（,TTTS,）、选择性胎儿生长受限（,SLUGR,）和双胎之一畸形等，进行针对性治疗,双胎的管理,早产的防治,宫颈长度：,18-24,周经阴道,B,超，预测值,25mm,卧床和住院观察,:,没有证据可表明可改善早产结局,宫颈环扎,:,与分娩孕周并无明显相关，但有早产史或多产者可能有效,孕激素制剂：不能改善结局,促肺成熟：与单胎使用相同,宫缩抑制剂：可短时间延长孕周，以争取促肺成熟及宫内转运,双胎的管理,三、分娩期,-,分娩方式,目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩,个体化：应根据孕周、绒毛膜性、胎方位、胎儿宫内情况、孕产史、宫颈条件、有无并发症及医院条件而定。,单羊膜囊,问题较多，多建议行剖宫产,双绒毛膜：主要看第一胎儿的胎方位，如为头先露，在充分知情同意后可考虑阴道试产；做好第二胎儿的助产或剖宫产准备。,双胎的管理,-,分娩时机（有争议，推荐）,双绒双胎：可持续至,38,周，无并发症者,单绒双囊：可期待至,37,周，需在严密监测下,单绒单囊：分娩为,32-34,周，可根据情况适当延迟,复杂性双胎：个体化，要根据母胎情况制定,-,如,TTTS,、,slUGR,及双胎贫血,-,多血序列征等,双胎的管理,-,分娩中,阴道分娩应在二级或三级医院,有经验的产科医师及助产士处理产程,双胎监护仪及床旁,B,超设备评估胎儿状况,分娩时儿科医师在场处理新生儿,合理处理第二个胎儿的分娩,预防严重产后出血等措施,胎盘种植异常的管理,一、胎盘种植异常的分类,1.,按种植部位分类,：,子宫下段，前置胎盘或低置胎盘,子宫体部,子宫角部,2.,按种植深度分类,胎盘粘连，侵入子宫浅肌层,胎盘植入，侵入子宫深肌层,穿透性胎盘植入，穿透子宫壁达浆膜层、甚至侵入,比邻器官,二、胎盘种植异常的高危因素,1.,疤痕子宫，如剖宫产史、肌瘤剥除史，此次孕囊位于上次手术切口处。,2.,多次流产史，,3,次流产史,3.,宫腔粘连史,4.,宫腔手术史，如粘膜下肌瘤电切割术、纵膈切除术、子宫内膜切除术等,5.,子宫畸形,妊娠期糖尿病的防治,前置胎盘发生率,-,有剖宫产史者为,2.54%,-,无剖宫产史者为,0.44%,胎盘植入发生率,-,剖宫产史并前置胎盘者为,38.2%,-,剖宫产史无前置胎盘者为,4.5%,胎盘种植异常的管理,三、胎盘植入诊断：根据高危因素、症状、体征及辅助检查综合,.,辅助检查是主要的诊断手段,-,超声：敏感性为,83%,胎盘部位正常结构紊乱,弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流,胎盘后方正常低回声区变薄或消失,子宫浆膜,-,膀胱交界处血管丰富MRI,：敏感性为,82%,子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀,T2,加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。,为超声的补充，可用于后壁胎盘、肥胖、多胎或超声提示穿透等。,胎盘种植异常的管理,四、胎盘植入的孕期管理,1.,仔细询问病史，力争得到上次手术的相关病例资料，了解术中术后情况。,2.,定期产检，每,3-4,周进行,1,次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。,3.,应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平，提高抗出血能力。,4.,评估风险及本单位的处置能力，如条件有限，应保证患者安全的前提下及时转院。,胎盘种植异常的管理,五、凶险型剖宫产的围术期管理,1.,分娩时机（仍有争议）：,视孕周及出血等情况而定,推荐妊娠,34-36,周分娩,2.,分娩方式：择期剖宫产或加子宫切除术,3.,组建多学科合作的团队：产科、麻醉科、新生儿科、输血科、泌外科等。,4.,充分的术前准备及医患沟通,胎盘种植异常的管理,产后出血的防治：,-,血管阻断,子宫动脉栓塞术，腹主动脉球囊阻断术等,盆腔血管结扎,-,子宫动脉上行支结扎,-,子宫卵巢动脉吻合支结扎,-,髂骨动脉结扎,胎盘种植异常的管理,子宫压迫性缝合,B-lynch,缝合术,Hayman,缝合术,Cho,方块式缝合,子宫下段压迫缝合,-,宫腔填塞,宫腔纱布填塞,宫腔水囊填塞,胎盘种植异常的管理,子宫切除的指征：,-产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差,-,保守治疗过程中出现严重出血及感染,-,子宫破裂修补困难,-,其他因素需行子宫切除,双侧输尿管支架：,-,当术前评估为穿透性胎盘植入，可疑植入膀胱或宫旁时，于术前在膀胱镜下输尿管置管，可降低输尿管损伤。,胎盘种植异常的管理,大量输血策略,-,红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板的比例为,1,：,1,：,1,-,凝血功能障碍时恰当使用凝血因子，如纤维蛋白元、凝血酶原复合物或重组活化凝血因子,等。,综合管理：,-,维持循环，适当偏低血压有利于止血，但要注意维持重要脏器供血,-,手术时间长出血多，术中定期复查各项实验室指标,-,及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱,-,注意保暖、防治低体温,妊娠期糖尿病的防治,分类：,-,妊娠期糖尿病,-GDM,-,糖尿病（合并妊娠）,-PGDM,建议所有以下糖代谢异常的妇女，在计划妊娠前进行咨询：,-,糖尿病,-,糖耐受量受损,-,空腹血糖受损,孕前没有检查糖代谢问题的孕妇，初次产检询问病史，根据高危因素做检查，尽早诊断及干预,妊娠期糖尿病的防治,PDGM,高危因素：,-,肥胖,-,一级亲属患,2,型糖尿病,-GDM,史（,30%-50%,的可能）,-,巨大儿分娩史,-,多囊卵巢综合症,-,妊娠早期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病的防治,孕前咨询,是否血糖控制理想,力求,HbAlc,6.5%,用胰岛素者可,7%,-,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产及畸形风险,-,已经使用药物的,PGDM,改口服降糖药为胰岛素控制血糖，有些药物相对安全，但未通过,SFDA,的注册：,格列本脲：极少通过胎盘，可妊中、晚期使用，效果与 胰岛素类似。,二甲双胍：可通过胎盘，在,PCOS,中对早孕维持很，重要，研究显示早孕无致畸，中晚期安全性有待证实。,妊娠期糖尿病的防治,是否存在并发症,1,.,糖尿病视网膜病变（,DR,）：,孕前应进行眼科检查及评价，增值性,DR,，采取激光治疗。,2.,糖尿病肾病（,DN,）：,-,肾功能正常者，保持血糖控制理想，肾功能影响较小。,-,肾功能不全者（血清肌酐,265umol/L,）不建议妊娠,妊娠期糖尿病的防治,3.,神经病变和心血管疾病：,-,神经病变（胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压）会增加妊娠期间糖尿病管理的难度。,-,心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险。,-,合并慢性高血压者：,妊娠期血压控制目标为,110-129/65-79mmHg,建议拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物降压。,妊娠期糖尿病的防治,孕前糖尿病的诊断标准：,FPG7.0mmolL(126mg/dl),OGTT 2h,血糖,11.1mmolL,随机血糖,11.1mmolL,高血糖症状,HbA1c 6.5%(,标化法，不推荐常规用,),妊娠期糖尿病的防治,妊娠期糖尿病治疗的五驾马车：,运动治疗,营养治疗,糖尿病宣传教育,自我检测,药物治疗,妊娠期糖尿病的防治,医学营养治疗,每日摄入总能量根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定：,1.,孕早期不低于,1500kcal/d,晚期不低于,1800kcal/d,：,碳水化合物,50-60%,蛋白质,15-20%,脂肪,25-30%,注意补充膳食纤维及维生素及矿物质,妊娠期糖尿病的防治,2.,少量多餐、定时定量进餐：,早餐,10-15%,中餐,30%,晚餐,25-30%,三餐中间加餐各,5-10%,妊娠期糖尿病的防治,孕期能量推荐及体重增长,妊娠期糖尿病的防治,胰岛素应用的指针,孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素,妊娠早期发现血糖显著增高者,GDM,确诊后饮食治疗,3-5,天，孕妇空腹血糖,5.6mmol/L,或,2h,血糖,6.7mmol/L,，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。,GDM,诊断治疗较晚，如孕,32,周，已出现大于胎龄儿者,妊娠期糖尿病的防治,GDM,分娩处理,分娩时机：无并发症的,A1,级,GMD,可观察到预产期终止，用胰岛素的,A2,级,GDM38-39,周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在,38,周以前终止。,不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针,。,新形势新挑战,王培安：,要解决生得起、生得出、生得好的问题,关于加强新形势下产科质量管理工作的通知,赣卫妇幼字,2015,25,号,各设区市、省直管试点县卫生计生委，省直有关医疗单位：,全面实施一对夫妻可以生育两个孩子政策后，我省累积生育需求将集中释放，高龄、高危孕产妇和高危新生儿等会有所增加，妇幼健康服务工作将面临新形势，尤其产科质量管理、母婴安全工作面临新挑战。为适应新形势新要求，进一步加强各级医疗保健机构产科质量管理工作，保障母婴安全，确保全面两孩政策顺利实施，现提出以下要求：,一、健全妇幼健康服务三级网络,各地要严格执行省卫生计生委、省编办,关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的实施意见,（赣卫人字,2015,3,号），以资源整合为契机，充分发挥妇幼保健技术优势和计划生育服务网络优势，实现市县合、乡增强、村共享，健全县、乡、村妇幼健康服务三级网络。要加强对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的妇幼保健人员、乡村医生的培训，强化乡、村两级对孕产妇的保健管理和信息报送。要筑牢妇幼健康服务的网底，落实乡村医生（村保健员）的妇幼健康服务职能，帮助村计生专干实现从单纯管理到服务与管理并重的转变，使乡村医生（村保健员）和村计生专干共同承担本村孕产妇、儿童健康管理工作，村计生专干经培训后承担孕产妇与儿童基本信息填报管理、督促孕产妇定期产检、引导孕产妇住院分娩及宣传教育等妇幼健康服务工作。,二、做好孕产妇、儿童保健系统管理,各级卫生计生行政部门要加强孕产妇、儿童保健系统管理基本公共卫生服务项目工作。县（市、区）要实行网格管理，网格内基层医疗卫生机构暂不具备条件的，可通过购买服务的方式，由辖区内其他有资质的医疗卫生机构提供孕产妇、儿童保健管理服务，确保所有网格内均有一所有能力承担孕产妇、儿童保健工作的医疗卫生机构。接受孕妇初诊的各级各类医疗保健机构必须为孕妇建立孕期保健档案，使用统一格式的,孕产妇保健手册,代替门诊病历，加强孕期的健康教育和随访管理，为孕产妇提供系统、规范的孕期保健，保证每位孕产妇至少接受,5,次产前检查和,2,次产后访视服务。要加强信息化建设，运用信息化手段，实现孕产妇、儿童保健档案信息互联、共享、利用，方便群众自主选择保健服务提供机构。,二、做好孕产妇、儿童保健系统管理,各级妇幼保健机构要认真履行业务指导、培训职责，定期开展孕产妇系统管理和,0-6,岁儿童系统管理公共卫生服务项目的指导和检查。县级妇幼保健机构对辖区开展孕产妇系统管理、儿童系统管理的公共卫生机构每季度至少开展,1,次督导，督导结果作为绩效考核评估及项目经费拨付的重要依据。,三、加强高危孕产妇管理,全省有妇产科的二级以上（含二级）医疗保健机构要开设高龄孕产妇咨询门诊，并利用咨询门诊、孕妇学校、微信平台等多种途径，主动为高龄、高危的孕产妇提供宣教咨询服务。要加强省、市、县三级产科急救中心建设，各县（市、区）卫生计生委应向社会公布县级产科急救中心名单；各设区市卫生计生委要指定有产科急救能力的市级医疗保健机构接收救治县级产科急救中心转诊的高危孕产妇，省妇幼保健院、省人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院为省级产科急救中心，承担全省产科危急重症转诊接收、救治工作。,三、加强高危孕产妇管理,各级助产机构要落实,江西省孕产妇急救转诊网络管理规范,（赣卫妇社字,2006,19,号）、,关于进一步加强高危妊娠管理工作的意见,（赣卫妇社字,2008,7,号），强化高危妊娠分级管理、分级住院分娩和转诊制度，一般县级医疗保健机构可接收高危评分,10-15,分的高危孕产妇住院分娩，对高危评分在,15,分以上的高危孕产妇应当在县级产科急救中心住院分娩或向市级以上产科急救中心转送。对病情不适宜转诊的，应当及时请上级医院会诊，并就地实施抢救处理，等病情好转后由医护人员护送转诊。,各级产科急救中心要切实履行危重孕产妇的收治、转送职责，配备产科急救必备的纤维蛋白原、宫腔填塞与阴道填塞专用纱条、水囊等药品、设备、器械，畅通急救绿色通道，不得推诿病患。高危孕产妇转诊流程图见附件,1,。,危重,卫计行政部门指定的省、市级,产科急救中心,县级卫计行政部门,县级产科急救中心,村卫生室,乡镇卫生院,县级医疗保健机构,高危评,5,分,报告,高危评,10,分及以上,报告,危重,危重,转诊,报告,督导,高危孕产妇转诊流程图,四、健全产科质量控制机制,省卫生计生委负责组建并定期更新全省产科专家库，为产科质量控制管理提供智力支撑，建立并依托省级产科质量控制中心，开展全省产科督导检查、质量评价、业务指导、培训交流等工作，制定规范产科临床技术操作指南，规范全省产科质量管理。各级卫生计生行政部门要分级建立产科质量控制中心、组建专家库，开展相应工作，健全并落实产科质量控制工作制度。各级卫生计生行政部门、各医疗保健机构要加强对产、儿科医务人员的培训，以产科急救、新生儿窒息复苏、母乳喂养宣教等技术为重点，加强实训与考核，并将技能考核结果纳入科室、个人年度考核指标。,五、严格控制剖宫产率,各级卫生计生行政部门和各级助产机构要结合爱婴医院、母婴友好医院创建，推广分娩镇痛、导乐分娩等适宜技术，促进自然分娩。各级助产机构和医务人员要严格掌握剖宫产术的医学指征，减少社会因素的剖宫产术。对择期进行的剖宫产术应规范科室术前讨论，确认手术指征；对急诊的剖宫产术应向科主任（或其授权人员）报告，并经同意后实施。,五、严格控制剖宫产率,各级助产机构应当建立首次剖宫产手术指征审评制度，每月统计汇总首次剖宫产率，对首次剖宫产的手术指征进行审评，将剖宫产率、首次剖宫产率、无医学指征的剖宫产率一并纳入科室质量控制和绩效考核指标。对于无医学指征的剖宫产率攀升、三级医院剖宫产率持续在,45%,及以上、二级医院剖宫产率持续在,35%,及以上、首次剖宫产率持续在,25%,及以上的助产机构，不得评为爱婴医院，在等级医院或妇幼保健院评审时酌情扣分。,六、落实孕产妇死亡、新生儿死亡评审制度,各级卫生计生行政部门要按规定定期、及时组织开展辖区内孕产妇死亡、新生儿死亡评审工作，设区市、县（市、区）级死亡评审应由卫生计生行政部门主持，上级行政部门专家库成员主审，本级专家库成员、孕产妇或新生儿死亡所在医疗机构的医务人员、科室主任和分管院领导参加，评审中除明确死亡诊断和死亡原因外，重点要找出医疗、保健、管理等环节存在的主要问题，并及时通报评审结果，针对评审发现的问题，落实改进措施。,六、落实孕产妇死亡、新生儿死亡评审制度,各级助产机构要开展院内孕产妇死亡、新生儿死亡评审，分析孕产妇死亡原因、救治和管理方面存在问题并提出改进措施。要积极开展危重症孕产妇评审工作，不断提高危重孕产妇的诊断和抢救能力，减少孕产妇死亡，改善预后。,七、规范产科相关记录和医疗文书,我委组织修订了,孕产妇保健手册,（格式和发放使用办法另行印发）和,分娩登记表,（见附件,2,），从,2016,年,1,月,1,日启用，全省各类助产机构通用。新版,孕产妇保健手册,将下发至各地，,分娩登记表,现统一格式，由各单位自行印制。各地各单位要做好新旧文书的印制、发放、领取、使用衔接等各相关工作。,分娩登记表,八、加强妇幼健康宣传教育工作,各地各单位要充分利用电视、广播、报纸、网络等大众媒体，积极运用微博、微信、移动医疗,APP,等新兴媒体，向计划怀孕夫妇、孕产妇、哺乳期妇女等重点人群，大力宣传促进自然分娩、提倡母乳喂养等健康科学理念，广泛普及优生优育、孕产保健、儿童保健等科普知识，大力宣传妇幼重大公共卫生服务项目、计划生育技术服务相关政策，提高重点人群的健康素养。,积极应对,加强产科质量管理,产科质量管理,从个体到群体,从临床医疗到公共卫生,从临床质控到行政管理,健全产科质量控制机制,建立并发挥产科质量控制中心的作用,积极应对,加强产科质量管理,产科质量检测指标（终末质控）,项目名称 例数百分比（,%,）标准（,%,）抢救成功率,%,平产,剖宫产,45,会阴侧切 小于,50,首次剖宫产 小于,25,疤痕子宫剖宫产,中转剖宫产 小于,5,活产,新生儿窒息 率 小于,10,危重孕产妇抢救,无医学指征剖宫产,无指征人工破膜,阴道助产,2-5,非自然双胎,产伤发生,典型案例点评（环节质控）,（,1,）住院号,2012011868,，,G2P0,，孕,40,周,+5,天，产科中转剖宫产病例。经管医师周慧，产妇于,2015,年,10,月,26,号,15:40,入院，,16:17,开具医嘱，化验检查及完成入院第一次胎心监护，签署病情告知书及入院宣教，,2,小时完成首次病程记录书写。,质量评价,：该患者入院接诊、告知、病情评估及病历书写均符合管理规定。,29,号继续“计划分娩”，,9:00,医师记录：宫缩维持,10-15,秒,/10-15,分钟，宫颈管长约,1cm,，质软，宫口容,1,指，,S-3,，,9:15,进入产房，再次给予“安定、维生素,C”,静滴,9:30,行人工破膜，羊水,0,。产程记录单于,11:30,、,14:30,助产人员,2,次记录报告医师，但无报告内容，,11:30,处理意见“继续观察”，,14:30,处理意见“加强宫缩”，无病程记录记载,质量评价,：,1,、病情评估制度落实不到位：根据,三级妇幼保健院评审标准,“,有对患者病情评估管理制度”，内容包括“医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估”。该患者入院第,2,天，发现“羊水偏少”选择计划分娩前必须再次评估病情。产程中出现宫缩、产程异常情况需再次评估，根据评估做出处理须有记录，必要时需有上级医师意见和签署本人及家属的谈话意见记录。,2,、产程干预必须有明确的医学指征。本病例进行了“人工破膜、计划分娩”等干预措施，无医学指征分析记录。开具“安定、维生素,C”,无分析记录用药原因及目的。,3,、计划分娩患者，,28,号,12:30,开始使用“缩宫素”，,18:08,停用缩宫素，时间过短，促宫颈成熟效果有限。,4,、给予吸氧等处理无医嘱，不符合医嘱执行规范。,(,非急救不能执行口头医嘱,),。,10,月,27,日复查胎监及,B,超，胎监正常，羊水,74mm,，偏少，病程记录上级医师查房为指示：明日行计划分娩，但无行计划分娩的原因分析描述。,10,月,28,号,9:40,开具医嘱：静滴安定、维生素,C,，,9:50,入产房行人工破膜、,10:33,医师内诊记录：宫颈管长约,1cm,，宫口容,1,指，,S-4,，胎膜未破；,12:30,开始静滴“缩宫素”，下午宫缩维持,20-30,秒,/3-4,分钟，,18:08,停用缩宫素，胎心监护正常，返回病房。,29,号,16:30,检查：宫口开大,5cm,S-1,，羊水,0,污染，,16:50,宫口开全，,S-1,，复查胎心监护正常，未做处理。,21:10,因儿头下降无进展，以“第二产程停滞”入手术室行剖宫产结束分娩。新生儿评分,8-10,分，,11,月,2,号因“新生儿黄疸”转新生儿科治疗。,质量评价,：,1,、,16:30,检查：宫口开大,5cm,S-1,，羊水,0,污染，胎监正常。儿头下降不满意且羊水,0,污染，产程中出现异常情况需及时汇报上级医师并再次评估产程，将评估结果与家属、本人进行病情及风险告知签字，处理意见、评估情况及时记录。本病例无再评估、告知、处理记录，一旦出现意外情况，不能取得家属及本人理解，存在安全隐患。,2,、,评审标准,明确规定：必须有阴道分娩转剖宫产术前评估管理规定，中转剖宫产须经有资质的主治医师以上人员评估审批。本病例为初产妇，未行镇痛分娩，,16:50,宫口开全，,S+1,，至,21:10,病人入手术室，第二产程,5+,小时儿头一直为,S+1,，无进展。根据,新产程专家共识,第二产程,3,小时无进展即诊断“第二产程延长”，必须进行干预。在选择阴道助产或剖宫产之前必须对胎方位进行评估，必要时手转胎头到适宜的胎方位。病历中无再评估处理记录。从出现异常产程到实施手术之前只有住院医师周慧和助产士检查、谈话记录，无主治以上医师再评估、处理意见，明显不符合,标准,要求。,3,、,11,月,2,号转新生儿科后无随访台账。,4,、医师,20:39,分开具手术医嘱，,21:10,接入手术室，时间偏长。（急诊手术必须,30,分钟内娩出婴儿）,病案分享：胎盘早剥病例,儿童优先 母亲安全,谢谢！,