多发性硬化伴发抑郁障碍一例.pdf

基金项目:上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金(编号:)作者单位:上海市上海交通大学医学院附属精神卫生中心通讯作者:吴彦:.病例报告多发性硬化伴发抑郁障碍一例王韵吴彦:./.开放科学(资源服务)标识码():多发性硬化()是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性 多发性硬化合并抑郁焦虑障碍为许多学者所关注也越来越多地受到临床医生的高度重视 临床流行病学调查研究显示大约有 的多发性硬化患者存在抑郁症状 现报道 例以抑郁障碍为主要表现的多发性硬化旨在提高医务工作者对本病的认识从而减少误诊率和漏诊率 病历资料患者女 岁本科学历公司职员 主诉情绪低落、紧张不安半年伴消极自杀 周 患者于半年前无明显诱因下出现情绪低落兴趣减退注意力无法集中心慌、紧张夜眠欠佳以早醒为主胃纳减退厌倦生活工作能力下降明显自行服用阿普唑仑./助眠 至 周前患者与男友分手后出现症状加重写下遗书后顿服 片阿普唑仑自杀被家人发现后送至曙光医院急诊洗胃此后患者情绪仍然欠佳为进一步治疗来到上海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊就诊 既往否认兴奋话多、行为增多史 既往体检无重大疾病史 体格检查未及明显阳性体征 辅助检查:血、尿、粪常规均无异常肝肾功能、心肌酶谱、心电图()均无异常脑电图、眼动均无异常头颅 无异常 量表测试结果:汉密尔顿抑郁量表 项():分汉密尔顿焦虑量表():分临床总体印象量表():分抑郁症状问卷():分 项生活质量问卷:分抑郁症状快速检查自我报告评分 项:分 精神检查:患者意识清定向全接触被动合作好对答切题未引出明确的感知觉障碍思维迟缓反应迟钝语速慢语调低未引出明确的思维内容障碍情绪低落兴趣减退精力下降自我评价下降自责内疚存在消极意念情感反应与内心体验相一致智能粗测可自知力部分根据国际疾病分类第 版()诊断标准考虑诊断为重度抑郁发作不伴有精神病性症状 患者完善相关检查后医嘱口服艾司西酞普兰 /抗抑郁治疗患者服药 周后感到情绪略有好转但是开始出现双手震颤打字及做精细动作时加重 周后至门诊复诊门诊考虑震颤为药物所致可能性大故予以换用不良反应更小的抗抑郁药物:伏硫西汀/但是患者服药后震颤逐渐加重并蔓延至双腿震颤频率也较前增加出现强直痉挛的表现 周后患者再次来到门诊就诊神经系统检查显示患者的肌力正常但肌张力明显增高存在明显的踝阵挛闭目难立征()医嘱换用了文拉法辛 /抗抑郁抗焦虑治疗并建议患者至神经内科进一步就诊 后患者至华山医院神经内科门诊就诊查脑电图未及异常肌电图未及异常但是脑诱发电位显示视觉诱发电位()异常头颅 两侧脑室后角旁异常信号考虑髓鞘发育不良 见图 采用等电聚焦法检测脑脊液中可见 寡克隆带该院医生通过其临床表现结合实验室检查考虑患者为多发性硬化故予以巴氯芬片 毫克/次 次/日诊断性治疗 周后患者再次至上海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊复诊震颤情况已大为好转只是在紧张的情况下出现轻微震颤焦虑也有所好转于是予以文拉法辛加量至 /抗抑郁抗焦虑治疗同时予以每周一次的认知行为心理治疗 周后患者的抑郁、焦虑及震颤均大部分缓解已恢复工作并获得了一份新的感情觉得未来充满希望 门诊考虑修改诊断为精神医学杂志 年第 卷第 期 .图 头颅 原片“多发性硬化伴发抑郁障碍”半年后随访患者情况一切正常工作、恋爱均顺利 讨论回顾该患者的诊治经过患者存在发作缓解性的肌肉强直性痉挛发作焦虑可诱发并伴有共济失调及踝阵挛实验室检查脑诱发电位示 异常头颅 示脱髓鞘改变采用等电聚焦法检测脑脊液中可见 寡克隆带故考虑多发性硬化 另一方面患者以抑郁情绪起病且出现明显的兴趣减退、胃纳减退、自责、睡眠障碍、消极言行等抑郁发作的症状时间大于 周且影响患者的社会功能及生命安全 在巴氯芬的诊断性治疗后症状明显改善故考虑诊断为多发性硬化伴发抑郁障碍 鉴别方面首先要考虑重度抑郁发作:患者首次在上海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊就诊时便诊断了重度抑郁发作且之后出现的肌肉强直痉挛可能是抗抑郁药物所致的而且患者不像大部分多发性硬化患者视神经并没有受到累及故应考虑本病可能 但患者服用的抗抑郁药物不良反应很小既往也从未出现过类似的不良反应且患者的抑郁症状在肌肉痉挛的症状改善之后也出现了明显的缓解故认为其抑郁症状只是多发性硬化的初始表现而非独立的存在 当然如果能够重新使用艾司西酞普兰及伏硫西汀判断患者的震颤症状是否复发便可更好地确认其症状的来源但是从人文关怀的角度一般不会给患者重复使用既往效果不好并且不良反应大的药物故没有进一步证实多发性硬化患者出现精神异常时以情感异常较为常见其中情绪低沉严重者可能出现自杀言行其临床表现中的精神症状虽系继发但可能与情感障碍中的中、重度抑郁发作相似而且患者的第一主诉往往就是情绪症状因此医生在临床工作中会先入为主地认为患者的抑郁症状是功能性疾病从而做出误判精神科医生对于难治性抑郁障碍患者的治疗要尽可能避免误诊因此完善神经系统体检、影像学检查等显得尤为重要当然对影像学异常结果的识别能力也是必不可少的高达 的多发性硬化患者患有抑郁障碍抑郁障碍是一种严重的多发性硬化的共病神经炎症、外周炎症、肠道失调、慢性氧化和亚硝化应激以及神经内分泌和线粒体异常都可能导致多发性硬化和抑郁障碍之间的共病 除了这些情况外还有药物治疗、()调控也可能参与共病机制有研究显示多发性硬化患者的抑郁症状可能与患者的脑器质性改变有关可能是由脑内硬化斑导致的 多发性硬化患者的病灶大多在皮质下及基底节区而皮质边缘叶纹状体的功能异常会导致情绪问题 所以多发性硬化患者情绪障碍的发生率明显高于一般人群且多发性硬化患者的抑郁程度与其神经系统损伤的水平有关 因此临床医生在治疗多发性硬化患者躯体表现时还理当重视患者是否存在抑郁症状并尽快予以相应的治疗 考虑到多发性硬化症人群中抑郁障碍的患病率很高所以临床医生必须对患者做好识别和应对的准备参考文献 沈渔邨.精神病学.版.北京:人民卫生出版社:.():.刘自力.例多发性硬化所致的精神障碍被误诊的原因分析.中国民康医学():.():.:.():.(收稿日期:)(修回日期:)精神医学杂志 年第 卷第 期 .