脑梗塞的护理查房2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,病理改变,h,内组织改变不明显，可逆。,1,h,后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。,天后脑组织软化、坏死并开始液化,周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,脑梗的分类,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉,脑栓塞,脑梗的分类,脑血栓的形成,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、,血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血,栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完,全闭塞,好发血管：颈内,A,、大脑中,A,、颈总,A,、基底,A,下段,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类,(,一,),非栓塞性脑梗塞的病因有：,1,脑动脉粥样硬化（最常见）,2,脑动脉炎,3,高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓,4,血液病红细胞增多症等易发生血栓。,5,机械压迫肿瘤,6.颈动脉粥样硬化,临床症状,以中老年多见（,50-60,岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病,常在安静或休息状态下发病,部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等,发病后,1,3,天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状,无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（,）,大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎,基底动脉系统的梗死。,常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等,如大脑中动脉闭塞引起三偏征,交叉,(,一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失,),或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。,特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过,24,小时，,1,3,周内完全恢复，不留后遗症。,完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。,进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。,缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在,2,周后仍逐渐进展。,x图片,调整血压,早期溶栓,血管扩张剂,防脑水肿,抗凝,治疗原则,辅助降温,呼吸机辅助通气,血管内介入治疗,高压氧治疗,脑保护治疗,治疗原则,护理评估,现病史：,患者王玉玲，,4,床，女，,72,岁，因“意识障碍伴恶心呕吐,2,小时”入院于,2014,年,1,月,3,日，,2,小时前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴咖啡样物质,非喷射样呕吐,随之出现意识障碍,呼之睁眼,.,问答无反应无明显肢体活动不利。主要表现为意识淡漠,恶心呕吐,无肢体抽搐,言语不能,无发热,吞咽困难,.,遂来我院诊治。,查体：患者神清，言语不能，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈阻（一），双肺呼吸音粗，未闻及干,湿罗音。测,T37.1C,，,P117,次,/,分，,R28,次,/,分，,BP200/130mmHg;,左髋部,14*9cm,皮肤破损,右髋部,14*9cm,皮肤破损,神经系统检查：肌力无法检测,双下肢肌张力增高,四肢腱反射略减低,双侧巴氏征阳性。,遵医嘱予特级护理，低盐低脂易消化饮食，监护,吸氧，鼻饲饮食，活血化瘀，营养脑细胞，降压,营养支持等对症治疗。结合头颅ct,患者存在应激性溃疡,不应用抗聚药物,.,既往史,2007,年行肾癌切除术,肾功能尚可,高血压病多年,最高,180/100mmhg;,脑梗塞病,1,年,遗留肢体活动不利,言语不利,吞咽困难,心率失常病史半年,辅助检查：,头颅,ct:,左侧丘脑,双侧基底节及放射冠多发腔梗及软化灶,.,凝血酶原时间百分活动度,:146%,血常规,:,血红蛋白测定,110g/L,血小板计数,338,B,超,:,双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,双下肢动脉粥样硬化,初步诊断,高血压,3,级极高危组,急性脑血管病,应激性胃溃疡出血,肾癌术后,(,肾功能不全,),脑梗塞后遗症,护理诊断,低效性呼吸型态,：,与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻,吞咽障碍,：,与意识障碍或延髓麻痹有关,语言沟通障碍,：,与语言中枢功能受损有关,躯体活动障碍,：,与偏瘫或平衡能力降低有关,营养失调,：,低于机体需要量,皮肤完整性受损：,与长期卧床有关,调节颅内压能力下降,：,与大面积脑梗塞有关,排尿方式的改变,：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险,：与长期卧床，压疮,营养不良，引流管的放置有关,有废用综合症的危险,：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关,有便秘的危险,：与长期卧床，活动量减少有关,有受伤的危险,：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关,窒息的危险,：,与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关,潜在并发症,：颅内出血,知识缺乏,：与缺乏疾病相关知识有关,低效性呼吸型态,（,1,）根据医嘱吸氧或机械通气,（,2,）每,2,小时翻身，胸部物理治疗,（,3,）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。,（,4,）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后,加大吸氧。,（,5,）,按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：,无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.,不能进食时给予营养支持或鼻饲,。,2.,四小时回抽胃液一次,胃液大于,50ml,予暂停鼻饲液,.,预期目标：,无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标,:,能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。,护理措施,（,1,）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。,（,2,）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“,e”,、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,躯体活动障碍,护理措施,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,营养失调,预期目标,：病人保持良好的营养状态,护理措施,（,1,）给予鼻饲饮食。,（,2,）保证每日的输液量。,（,3,）,鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标,：皮肤完整性破损好转,护理措施,（,1,）保持床单位干燥整洁。,（,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,（,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,（,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,（,5,）,静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节颅内压能力下降,预期目标,：无颅内压增高的症状或体征,护理措施,：,（,1,）头部抬高,15,30,。,减少不必要的搬动。,（,2,）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量,（,3,）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理,4,）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。,（,5,）,头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：,无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。,护理措施：,（,1,）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。,（,2,）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口,2,次,（,3,）定期更换导尿管,10,天,1,次。,（,4,）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。,（,5,）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。,（,6,）导尿管夹管每隔,2,4,小时开放,1,次。,（,7,）,在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。,窒息的危险,预期目标；,呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音,护理措施：,1.,营造良好的治疗环境，温度保持在,1822,度，湿度在,50%60%,，保持病室空气新鲜，定时通风；,2.,给予患者抬高床头,30,，有利于改善呼吸；,3.,评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；,4.,按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；,5.,遵医嘱合理使用解痉平喘药物。,有废用综合症的危险,：,预期目标：,住院期间无废用综合症的发生,护理措施：,（,1,）,保持患肢处于功能位，必要时给予支撑,（,2,）避免异物、棉被对肢体造成压力。,（,3,）,肢体被动或主动锻练每日,3,次以上,。,便秘,预期目标：,保持大便每日一次或隔日一次,护理措施：,（,1,）腹部按摩,锻练腹肌及盆底肌肉。,（,3,）卧床病人给予良好的排便体位,（,4,）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出,（,5,）,按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。,潜在并发症,预期目标,：患者无出血倾向,护理措施,1,）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。,2,）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。,3,）,观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,有感染的危险,预期目标：,体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常,护理措施：,（,1,）保持病房空气新鲜，保暖。,（,2,）进食营养丰富饮食。,（,3,）口腔护理每日,2,次。,（,4,）保持气道通畅，及时吸痰。,（,5),褥疮定期换药,(6),严格无菌操作。,有受伤的危险,预期目标：,环境安全，并有保护措施，无意外损伤,护理措施,（,1,）保持病房安静，减少不良刺激。,（,2,）拉起床档，并将病床保持在最低位置,（,3,）,烦躁病人给予保护性措施使用约束带。,健康教育,1,、心理护理：,多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；,向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,2,、饮食指导：,指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。,控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。,3,、休息活动指导：,急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。,病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。,出院指导,1,、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。,2,、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。,3,、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。,4,、注意保持皮肤清洁。,5,、定时监测血压，定期复诊。,