月经失调主题医学知识.ppt

第一章,第一节,第点,一,妇产科护理学,标题,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,教学目标,Objectives,1、掌握功能失调性子宫出血的定义、分类、,护理评估及护理措施,2、熟悉闭经的定义、分类、护理评估及护理,措施,3、熟悉功能失调性子宫出血的治疗要点及护,理诊断,4、了解各类月经失调的病因及发病机理,月经失调,月经失调是妇科的一种常见疾病。临床上常见的有功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期紧张综合征等，主要表现为月经周期、经期、经量等的异常及伴发某些异常症状。可为器质性病变，也可为月经调节机制失常而引起。,月经失调,又称功血，是由于神经内分泌系统调节机制失常而引起的子宫异常出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。,功血特点 下丘脑垂体卵巢轴紊乱,全身无病变,内、外生殖器无病变,功血可发生于月经初潮至绝经的任何年龄，但多见于青春期和更年期，常表现为月经失去正常的规律，如月经周期长短不一，经期延长，经量过多，甚至不规则的阴道出血。,功能失调性子宫出血,（dysfunctional uterine bleeding D U B）,无排卵性功血,青春期功血,围绝经期功血,有排卵性功血,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,功能失调性子宫出血,分类,青春期功血,青春期，下丘脑和垂体的功能发育不成熟，与卵巢间未建立稳定的周期性调节，对雌激素的正反馈作用不敏感，垂体分泌的促卵泡生成素（FSH）相对不足，促黄体生成素（LH）无高峰形成。因此，尽管有成批的卵泡生长，却无排卵。,上一页,下一页,功能失调性子宫出血,围绝经期功血,围绝经期妇女，则因卵巢功能衰退，卵泡耗竭，对垂体促性腺激素反应低下，不能发育成熟而排卵，雌激素分泌量减少，对下丘脑和垂体的负反馈作用弱，不能形成排卵前的高峰，致使内膜无激素支持发生坏死而剥脱出血。,上一页,下一页,功能失调性子宫出血,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体分泌的孕激素不足，导致子宫内膜分泌反应不良,上一页,下一页,功能失调性子宫出血,子宫内膜不规则脱落,月经周期中，卵巢有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，内膜持续受到孕激素影响以致不能如期完整脱落,上一页,功能失调性子宫出血,病因,精神高度紧张,过度劳累,气候环境改变,全身慢性消耗性疾病,功能失调性子宫出血,发病机制,正常月经发生的规律性和局限性，基于下丘脑垂体卵巢轴的调节，排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜在无性激素支持下皱缩坏死而脱落出血。,下一页,功能失调性子宫出血,发病机制,无排卵性功血是由于雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如果是低水平雌激素维持在阀值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；如果是高水平雌激素且维持在有效浓度，内膜持续增厚，则引起长时间闭经，但因无孕激素参与，内膜增厚不牢固，易发生急性突破性出血；若单一雌激素长期刺激，子宫内膜增生过长，当有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持剥脱出血，成为雌激素撤退性出血。,上一页,下一页,功能失调性子宫出血,发病机制,有排卵性功血因早期促卵泡激素相对不足，虽有排卵但黄体功能不足，产生的孕激素量不足或作用时间短，使子宫内膜分泌期变化不充分，造成月经周期缩短，或有时形成的黄体萎缩不全，雌、孕激素撤退不一，使子宫内膜不规则脱落，月经期延长，出血淋漓不尽。,上一页,功能失调性子宫出血,定义,闭经是妇科疾病中的一种症状，而不是疾病称。,原发性闭经 凡年满18岁或第二性征发育成熟二年以上仍未行经者。,继发性闭经 以往曾建立正常月经，以后因某种病理性原因致月经停止6个月以上者称，多由获得,性疾病引起，较易治疗。,闭经,(amenorrhea),分类,按年龄分 原发性闭经,继发性闭经,按原因分 生理性闭经,病理性闭经,生理性闭经时指青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经后的月经不来潮，在此不讨论。,闭经,(amenorrhea),病因及发病机制,子宫性闭经,卵巢性闭经,垂体性闭经,下丘脑性闭经,闭经,(amenorrhea),子宫性闭经,子宫内膜对于卵巢激素不能产生正常反应而引起闭经。如子宫内膜严重损伤、手术切除子宫、先天性无子宫、子宫发育不全、处女膜闭锁等。,上一页 下一页,处女膜闭锁,闭经,(amenorrhea),卵巢性闭经,因卵巢性激素低落子宫内膜不发生周期性变化而致闭经。如卵巢功能早衰、卵巢切除或卵巢组织遭受破坏、卵巢功能性肿瘤、先天性卵巢发育不全或缺如。,闭经,(amenorrhea),垂体性闭经,垂体前叶器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。如垂体梗死（常见为席汉氏综合征）、垂体肿瘤、先天性垂体发育不全。,上一页 下一页,下丘脑,垂体,卵巢,闭经,(amenorrhea),下丘脑性闭经,最常见的一类闭经。由于下丘脑功能失调而影响垂体，进而影响卵巢而引起闭经。如紧张应激（如精神创伤、环境改变、盼子心切等）、体重下降和营养缺乏、药物（如奋乃静、氯丙秦及甾体类避孕药等）、多囊卵巢综合征等。,下丘脑,垂体,卵巢,上一页,闭经,(amenorrhea),一、健康史,1情绪和环境 发病前精神创伤、紧张刺激、过度劳累及环境和气候改变等是引起月经紊乱的诱发因素。,2子宫出血的几种情况 月经过多、月经频发、子宫不规则出血。,3其他慢性疾病 如肝病、血液病、代谢性疾病等及产后大出血史、严重产褥感染史，发病诊治经历、效果及机体反应。,护理评估,二、身体状况,1功血主要症状：月经周期紊乱、经期延长、经量增多、贫血,表现为三不规：周期长短不规、经期长短不一、血量多少不定,无排卵性功血,表现为月经周期或经期长短不一，出血量异常，多为停经数周或数月后有大量出血，持续23周甚至更长时间，也有表现为长时间少量出血，淋漓不断。失血多者可出现贫血，甚至失血性休克，一般不伴有疼痛。,护理评估,有排卵性功血,表现为月经周期正常或缩短，出血时间延长。黄体功能不全或过早萎缩者，月经周期可能缩短,至21天左右，因此月经频发，经期前点滴出血。,黄体萎缩不全者，导致子宫内膜不规则脱落，出血期延长，常达910天，出血量多且淋漓不净，经期延长者可并发感染。,护理评估,2、闭经,除外全身性疾病，闭经病人多无临床症状。,护理评估,三、实验室及其他检查,1、诊断性刮宫,具有诊断、鉴别诊断和治疗的目的。,下一页,护理评估,三、实验室及其他检查,2、基础体温（BBT）测定,无排卵功血者BBT呈单相型,黄体功能不足者BBT呈双相型体温上升缓慢，,黄体期短，约为10天左右,子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢,护理评估,三、实验室及其他检查,3、子宫内膜功能检查,孕激素试验,雌-孕激素序贯试验,护理评估,三、实验室及其他检查,4、激素测定 测雌、孕激素以了解卵巢功能；测FSH、LH以了解垂体的功能。,5、宫腔镜检查 宫腔镜下可见子宫内膜增厚，表面平滑，但有充血，也可见不增厚，同时了解宫腔有无粘连。尤其在宫腔镜直视下选择病区进行活检，诊断价值高。,6、其他 宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，了解有无排卵及体内雌-孕激素水平。还可作血常规检查，了解有无贫血及其程度。还有垂体兴奋试验，染色体核型分析等。,护理评估,四、心理、社会状况,病人及家属的压力原因、对治疗的信心。心理顾虑、焦虑程度。,护理评估,功血：积极止血，调整月经周期，促进排卵，改善,全身状况。,无排卵性功血 青春期止血、调整周期、促进排卵为目的；,围绝经期止血、调整周期为主，不必多考虑恢复卵巢功能。,已婚妇女止血首选诊断性刮宫，其它有性激素止血，常用激,素有炔诺酮、已烯雌酚，可单一应用，也可雌孕激素联合,应用止血。,排卵性功血 应恢复黄体功能。,治疗要点,闭经：应针对病因治疗，但全身体质性治疗和心理,学治疗在闭经治疗中占重要地位。,治疗要点,1。有感染危险 与长期阴道不规则出血及因贫血致机体抵抗力下降有关。,2焦虑 与担心疾病性质及治疗效果有关。,3功能障碍性悲哀 与长期闭经及治疗失败担心丧失女性形象有关。,4知识缺乏 缺乏正确使用性激素的知识。,护理诊断/合作性问题,1病人体温正常，无生殖道及全身感染征象。,2病人能正确对待疾病，以正常心态评价自我。,3病人能讲述性激素的使用方法，具备不良反应的应对措施。,护理目标,一、一般护理,1卧床休息 保证充足睡眠，避免过度疲劳和剧烈运动，保持心情舒畅，正确对待闭经。,2加强营养 食高蛋白食物 含铁高的食物 高热量食物。,3病情观察 嘱病人保留会阴垫以估计出血量。注意有无出冷汗、发绀、恶心等表现，出血严重者按 医嘱作好配血、备血、输血准备。观察与感染有关的体征，如体温、脉搏、宫体压痛等，按医嘱作血常规检查，以及时发现异常。,护理措施,二、止血护理,1诊断性刮宫术：,适用于病程长的,已婚育龄期妇女或围绝,经期妇女，未婚者不宜,选用。护士积极配合行,诊刮，刮出物送病检。,护理措施,二、止血护理,2性激素止血 孕激素、雌激素、雌孕激素联合用药。,说明规范性治疗的重要性,忌漏服或停服,药物减量原则 止血后上开始减量以后，每3日减量一,次，每次减量不得超过原用量的1/3。,维持量服药时间 按停药后发生撤退出血的时间，与病,人上一次行经时间相同考虑。口服大剂量雌激素，可有恶心、,呕吐等不良反应，应指导病人于饭后，睡前服用效果较好。,护理措施,二、止血护理,3其他止血药物,安络血或止血敏可减少微血管的通透性，6-氨基已酸、止血环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少失血量的作用。,护理措施,三、指导调整周期 首选人工周期疗法,为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌-孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。常用于青春期功血病人，一般连用3个周期，经治疗病人常能自发排卵。给药方法：已烯雌酚1mg于出血第5日起，每晚1次，连服20日，于服药第11日起，每日加用黄体酮10mg肌注，两药同时停药。停药后37日出血。于出血第5日再重复用药。,护理措施,四、促进排卵 适用于青春期和育龄期功血，尤其是不孕病人,（1）氯米芬（CC）：又称克罗米芬，有较高的促排卵作用，适用于体内有一定雌激素水平者。于月经周期第5日开始服用，每晚50mg，连用5日，一般用34个周期。但不宜长期连续服用，以防对垂体产生过度刺激而致卵巢过度刺激综合征，或因多发排卵引起多胎妊娠。,（2）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：有促排卵作用。当卵泡发育到近成熟时，即月经周期的第910日开始给HCG1000单位肌注，次日增至2000单位，第3日增至5000单位，可引起排卵。,护理措施,五、健康教育,1加强身体锻炼，合理摄取营养。,2指导基础体温测定方法,3向病人讲解引起闭经原因多，诊断周期长，因此要耐心地按时按规定接受有关检查，获取正确检查结果，才能有满意的治疗。,护理措施,1、受孕激素影响的子宫内膜呈现的变化是,A、增生期子宫内膜 B、子宫内膜腺囊型增生过长,C、子宫内膜腺瘤型增生过长 D、分泌期子宫内膜,E、萎缩型子宫内膜,2、下列哪项辅助检查不能测定卵巢功能,A、基础体温测定 B、宫颈粘液结晶检查,C、阴道脱落细胞涂片 D、输卵管通畅术,E、诊断性刮宫术,练 习,3、下列哪项结果表示卵巢有排卵,A、双相型体温 B、宫颈粘液呈现羊齿状结晶,C、阴道脱落细胞涂片可见大量角化,D、增生期子宫内膜 E、体内雌激素水平含量高,4、下列哪项结果表示卵巢无排卵,A、双相型体温 B、宫颈粘液呈现羊齿状结晶,C、分泌期子宫内膜 D、体内孕激素含量呈高值,E、阴道脱落细胞受孕激影响,练 习,5、青春期功血止血最有效的药物是,A、雌激素 B、孕激素,C、绒毛膜促性腺激素 D、雄激素,E、前列腺素,6、下列哪种药物不能促进排卵,A、绒毛膜促性腺激素 B、氯地酚胺,C、绝经期促性腺激素 D、少量孕激素,E、少量雌激素,练 习,7、功血病人护理措施，错误的是,A、加强营养 B、加强剧烈运动,C、预防感染 D、指导性激素的应用,E、指导病人复诊,8、闭经的病因，最常见的是,A、子宫性闭经 B、卵巢性闭经,C、垂体性闭经 D、丘脑性闭经,E、其他原因,练 习,9、闭经病人，性激素试验，哪项是错误的,A、闭经病人，首选孕激素试验,B、孕激素试验阴性，子宫内膜可能正常,C、孕激素试验阳性，子宫内膜正常,D、雌激素试验阴性，子宫内膜可能正常,E、雌激素试验阳性，子宫内膜正常,10、闭经病人护理措施，哪项是错误的,A、加强营养，增强体制,B、保持心情畅舒，正确对待疾病,C、指导合理用药 D、坚持轻微体育运动,E、坚持剧烈长跑运动,练 习,11、黄体功能不全，经前1天诊刮子宫内膜的变化,A、增生期子宫内膜 B、分泌期子宫内膜,C、子宫内膜增生过长 D、萎缩型子宫内膜,E、子宫内膜呈现分泌不足,12、黄体萎缩不全经期第五天诊刮，子宫内膜的变化,A、增生期子宫内膜 B、子宫内膜增生过长,C、分泌期子宫内膜 D、萎缩型子宫内膜,E、增生与分泌期内膜同时存在,练 习,13、下列哪项不是无排卵型功血的病理变化,A、增生期子宫内膜 B、子宫内膜腺囊型增生过长,C、子宫内膜腺瘤型增生过长,D、子宫内膜呈现分泌不良,E、萎缩型子宫内膜,14、下列哪项不能促进排卵,A、雌激素 B、孕激素,C、氯地酚胺 D、绒毛膜促性腺激素,E、绝经期促性腺激素,练 习,15、下列哪个时期出现闭经属于病理性,A、青春期前 B、妊娠期,C、绝经期后 D、生育期,E、哺乳期,16、某妇女第一胎产后大出血休克后，一直闭经4年，闭经的原因属于,A、子宫性闭经 B、卵巢性闭经,C、垂体性闭经 D、丘脑性闭经,E、卵巢功能早衰,练 习,17、某妇女人流术后出现闭经二年，闭经的原因属于,A、子宫性闭经 B、卵巢性闭经,C、垂体性闭经 D、丘脑性闭经E、中枢性闭经,18、下列哪项不一定属于子宫性闭经,A、刮宫损伤内膜基底层 B、子宫内膜结核,C、孕激素试验阴性 D、雌激素试验阴性,E、始基子宫,练 习,19、某妇女48岁，月经紊乱半年，此次月经来潮大量出血，B超盆腔无异常，目前止血的首选方法,A、大剂量雌激素 B、大剂量孕激素,C、大剂量雄激素 D、大剂量止血药物,E、诊断性刮宫,20、某女孩，15岁，月经来潮有3次，月经周期紊乱，经量中等基础体温呈单相型，最佳治疗方法是,A、暂不处理 B、雌激素治疗,C、孕激素治疗 D、雌一孕激素周期治疗,E、雄激素治疗,练 习,21、某病人26岁，一年前足月妊娠分娩，由于难产所致产后出血，未哺乳，至今月经未复潮，雌激素试验阳性，应属于哪种闭经,A、子宫性闭经 B、卵巢性闭经,C、垂体性闭经 D、丘脑性闭经,E、牛抠性闭经,22、某妇女51岁月经紊乱2年，一年前，曾因大量阴道流血住院一周，此次阴道流血近20天，经诊刮子宫内膜为不典型增生过长，恰当的处理,A、大量雄激素止血 B、使用大量抗生素,C、使用止血药物 D、子宫全切术,E、子宫及附件全切术,练 习,23、无排卵型功血于宫内膜的病理变化包括,A、增生期子宫内膜 B、分泌期子宫内膜,C、子宫内膜腺囊型增生过长,D、子宫内膜腺瘤型增生过长,E、萎缩型子宫内膜,24、卵巢功能测定，排卵的标志是,A、基础体温呈双相型,B、宫颈粘液呈羊齿状结晶C、诊刮内膜呈分泌期变化,D、血中孕激呈现高峰值,E、血中雌激素呈现高峰值,练 习,25、青春期功血的治疗包括,A、大量雌激素止血 B、刮宫术止血,C、雌孕激素序贯疗法 D、氯地酚胺促排卵,E、绒毛膜促性腺激素促排卵,26、原发性闭经的病因有,A、先天性无子宫 B、先天性无卵巢,C、特纳综合征 D、席得氏综合征,E、卵巢功能早衰,练 习,27、下丘脑性闭经的病因包括,A、慢性消耗性疾病 B、闭经溢乳综合征,C、精神神经因素 D、肾上腺功能亢进,E、子宫内膜损伤或粘连,28、性激素治疗的护理措施中，哪些正确,A、治疗时必须严格遵医嘱准时、按量给药,B、向患者说明性激素治疗的原理和注意事项,C、大剂量雌激素口服治疗时，宜在饭前服用,D、对围绝经期妇女，提倡大剂量使用雌激素,E、使用促排卵药物治疗时，应坚持测基础体温,练 习,29、功血出血期护理措施为,A、大量出血或反复出血致贫血者，应住院治疗,B、必须卧床休息，密切观察病情变化,C、保留会阴垫，正确估计血量,D、做好补液和输血准备，立即抽血标本检查或配血,E、对需刮宫术者，术前应做好刮燥用药和病人准备,30、青春期无排卵性功血促进排卵的药物有,A、大剂量雌激素 B、小剂量雌激素,C、大剂量孕激素 D、氯底酚胺,E、绒毛膜促性腺激素,练 习,判断题,1、无排卵性功血均应以止血、调整周期和促进排卵为目的。,2、无排卵性功血阴道涂片有周期性变化，子宫内膜脱落不全阴道细胞涂片无周期性变化。,3、月经失调的护理诊断焦虑与担心疾病 性质及治疗效果有关。,4、在使用促排卵药物治疗时，应嘱患者坚持测基础体温，以临测排卵情况。,练 习,填空题,1、无排卵性功血多见于 期和 期，有排卵性功血多见于 期妇女。,2、生理性闭经见于 、和绝经期。,3、无排卵性功血治疗原则：年轻患者以 、和 为主，围绝经期妇女以 、为主。,练 习,4、使用性激素治疗时，必须注意 、给药，以防止异常出血。,5、功能失调性子宫出血，可分为 、两种。,6、功能失调性子宫出血患者刮取子宫内膜病检时间：无排卵性功血在 或 ，黄体萎缩不全在 进行诊刮。,练 习,名词解释,1、功血,2、原发性闭经,3、继发性闭经,4、人工周期疗法,练 习,简答题,1、卵巢功能检查的方法有哪些？,2、月经失调的护理诊断和预期目标有哪些？,练 习,病例分析题,王，女，48岁。近半年因经量多，经期持续时间长而就诊。病人自6个月前开始，月经每20天来潮一次，血量也多，经期持续810天，此次行经距上次月经69天，量多如注，伴全身乏力。月经史：13岁初潮，经期45d，周期2830d，量中，无痛经。生育史2012，于1989年放置宫内节育器，后因经量多于2000年取环，采用安全期避孕。,体格检查：T36.6，P76次/分，R18次/分，Bp90/60mmHg，妇科检查，外阴已婚已产型，无畸形，阴道有血液及血块，宫颈产型，轻度糜烂，质中，无举痛，子宫体稍增大，质软，活动，无压痛。两侧附件未见异常，最近基础体温曲线呈单相型。,实验室检查：RBC3.81012/L，Hb100g/L,练 习,1、如何对该病人进行身体评估，还需采集哪些资料或采取哪些检查以明确诊断？,2、目前病人主要存在哪些护理问题？,3、目前病人首要问题是潜在并发症（子宫出血多而至出血性休克），应采取哪些护理措施？,练 习,无排卵性功血,最常见，多见于青,春期和围绝经期妇,女。,功血分类,排卵性功血,多见生育年龄妇女黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体分泌的孕激素不足导致子宫内膜分泌反应不良；子宫内膜不规则脱落：月经周期中，卵巢有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，内膜持续受到孕激素影响以致不能如期完整脱落。,功血分类,全身消耗性疾病,精神高度紧张,精神高度紧张,功血病因,下丘脑垂体卵巢轴,月经,无排卵性功血,诊刮时间：,月经来潮前或月经来潮6,小时内,检查结果：,子宫内膜病检见增生期变,化或增生过长，而无分泌,期变化。,诊刮术,诊断性刮宫,有排卵性功血,黄体功能不足,诊刮时间：,诊刮时间同无排卵性血,检查结果：,子宫内膜显示分泌反应不,良。,诊刮术,诊断性刮宫,有排卵性功血,子宫内膜不规则脱落,诊刮时间：,月经第五天诊刮,检查结果：,见增生期与分泌期内膜并,存,诊刮术,诊断性刮宫,基础体温,（BBT）测定,无排卵功血者BBT呈单相型，月经周期中无高温相。,单相型基础体温,黄体功能不足者BBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体,期短，约为10天左右,基础体温,（BBT）,测定,子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢。,基础体温,（BBT）,测定,临床上通常用黄体酮20mg，肌肉注射，每日1次，连用5日；或口服甲羟孕酮10mg，连用5日。停药37日出现撤药性出血，为阳性，提示为子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，在外源性孕激素作用下发生分泌期变化，停药后内膜剥落而出血。若孕激素试验无出血为阴性，说明病人体内雌激素水平低下，对孕激素无反应，应作雌-孕激素序贯试验。,孕激素试验,乙烯雌酚1mg口服每晚1次，连服20日，于服药的最后5日加用甲羟孕酮10mg口服。停药后37日发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜正常，闭经是因体内雌激素水平低落所致；如仍无出血为阴性，提示子宫内膜病变，可诊断为子宫性闭经。,雌-孕激素序贯试验,二、止血护理,2性激素止血,大量出血病人，应在性激素治疗6小时内明显见效，2448小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。,护理措施,二、止血护理,2性激素止血注意,说明规范性治疗的重要性,忌漏服或停服,药物减量原则 止血后上开始减量以后，每3日减,量一次，每次减量不得超过原用量的1/3。,维持量服药时间,护理措施,二、止血护理,2性激素止血,孕激素首选药物。使子宫内膜由,增生期转变为分泌期，停药后发生孕激素撤药性出血，内膜能较完整地脱落，类似生理性的月经来潮，临床称“药物性刮宫”。适用体内有一定雌激素病人。,护理措施,二、止血护理,2性激素止血,雌激素：适用于无排卵型青春,期功血。应用雌激素可提高体内,雌激素浓度，使子宫内膜再生、修复创面而止,血。,护理措施,二、止血护理,2性激素止血,联合用药：性激素联合用药效果优于单一用药。青春期功血可用孕激素占优势的口服避孕药，围绝经期功血用三合激素（黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg）,护理措施,三、指导调整周期,人工周期疗法,常用于青春期功血病人，经治疗病人常能自发排卵。,护理措施,