循证医学和循证检验医学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,主要内容,一、循证医学和循证检验医学。,二、检验临床意义的解释参考值和医学决定水平的概念。,三、检验诊断性能评价的重要性。,四、检验诊断性能的评价方法。,五、检验诊断性能正确性的评价（灵敏度、特异性、,ROC,曲线）,。,六、,检验诊断性能有效性的评价（预示值和似然比）。,1,前 言,医学检验有效利用的条件分析性能、诊断性能、正确选择、成本效果分析,检验诊断性能评价必需遵循循证医学的原则,检验诊断性能评价是循证检验医学的基本内容,检验诊断性能评价包括诊断正确性和有效性,2,循证医学和循证检验医学,循证医学,（,Evidence-based medcine,EBM）,定义：谨慎、正确、合理地使用当前最有效的证据对患者作出正确的医疗决策。,核心：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。,3,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),定义：应用,EBM,的概念和模式指导检验医学的理论和实践,4,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),主要内容：,适应卫生经济学要求，采用,EBM,模式对常见疾病选择可靠的诊断指标，剔除不合理或无诊断价值的检验项目。,根据大规模临床随机对照试验的可靠结论，不断制定或修订实验室的临床诊断标准，用于指导临床实践和提高检验的效率。,采用,EBM,模式对目前使用的检验项目重新评价其临床应用价值。,5,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),医学模式的转变：生物医学社会、心理、生物医学,检验模式的转变：医学检验检验医学,6,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),实验室工作条件和工作模式的变化,操作：手工,自动化,管理,：单一分析性能全面质量管理,设置：固定集中集中与分散（,POCT）,相结合,职责：提供结果参与临床解释检验诊断性能,信息来源：书本杂志电子数据库,结果解释：病理生理机理、权威意见,EBM,7,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),EBLM,对检验工作者的要求,增加和掌握对检验诊断性能评价的知识、参与和协助临床正确选择、使用诊断试验和评价其诊断性能。,采用随机对照试验（,Randomized controlled trial,RCT）,的原理和方法评价检验的诊断性能。,采用综合分析方法,meta,分析（,meta analysis）,和系统回顾（,Systematic review）,对目前已在使用的检验项目重新评价其临床应用价值。,8,循证检验医学,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),meta,分析：对,RCT,结果进行定量综合分析,系统回顾：对达不到,RCT,要求的结果进行综合分析（,Rodgers,和,Levin,关于“毛细管出血时间”的系统回顾）,9,检验诊断性能评价的两个层次,非量化的临床意义解释,基础：病理生理、生化知识,内容,正常值,参考值,增高和（或）降低的临床意义,医学决定水平,量化的诊断性能评价,基础：遵循,EBM,原则的临床随机对照试验,内容,诊断灵敏度、诊断特异性、诊断正确率,阳性预示值、阴性预示值,阳性似然比、阴性似然比,10,检验临床意义的解释,关于参考值和参考范围,一、基本概念：用于判断一个试验数据是否大致“正常”的数值和范围，即生物学变异和分析变异的范围。,1969年芬兰学者,Grabeek,提出用“参考值”代替“正常值”。,1970年,IFCC,成立“理论专家委员会”。,1975年后普遍接受。,11,检验临床意义的解释,关于参考值和参考范围,二、定义和类型：,定义：用于与病人作比较的从同病人相似人群（性别、年龄、种族、饮食习惯.人口特征属于同组的人）中得到的数据。,类型：个体参考值和群体参考值。,12,检验临床意义的解释,关于参考值和参考范围,三、制定步骤,参考个体 参考人群 参考组（,n,不120，200）参考值 分布特征（,n2001000，,正态、偏态）参考值限度 参考范围。,组成,选出,测定,分析,统计,指定,13,检验临床意义的解释,关于参考值和参考范围,四、参考值的“可移植性”（必备条件）,属于同一群体内的数据。,验证对比。,对象最好为2024岁男子（有年龄倾向者应选择其它年龄组）。,对比数据也应包括25、50及75百分位数的数值。,14,检验临床意义的解释,关于参考值和参考范围,四、参考值的“可移植性”（必备条件）,标本收集要求和分析效能（准确度、精密度、,QC,等）与制定参考值完全一致。,从“2”获得的数据与参考组比较，是否相符，有无系统偏差，只有已知偏差来源方可作校正。,15,检验临床意义的解释,关于医学决定水平的概念,一、由来和意义,*68年,Barnett,提出（克服参考范围之不足）。,*有利于协助临床确定诊断及对疗效，预后的判断。,16,检验临床意义的解释,关于医学决定水平的概念,二、定义和层次,*可用于排除或确定或提示某一种临床情况的限值,*三个层次,试验数据的理论分布,17,检验临床意义的解释,关于医学决定水平的概念,三、实例分析,例1 血清钙,低钙搐搦,健康,高血钙昏迷,原发性甲状旁腺功能亢进,血清钙的医学决定水平,参考范围：2.252.65,mmol/L,决定水平：1.75,mmol/L；2.75mmol/L；3.4mmol/L。,18,检验临床意义的解释,关于医学决定水平的概念,三、实例分析,例2 血清白蛋白,健康,肝功能不全或肾病综合症,血清白蛋白的医学决定水平,参考范围：3550,g/L,决定水平：20,g/L；35g/L；52g/L。,0102030405060,脱水,19,检验诊断性能评价的重要性,一、正确认识诊断试验临床应用价值的前提。二、临床正确选择诊断试验的基础。,诊断疾病（排除灵敏度高，肯定特异性高）,筛查无症状病人（普查）。利于早期诊断、早期治疗；效益高于成本；试验灵敏、特异；方法简便、安全、价廉。,疾病随访（疗效考核、药物不良反应监测、预后判断）,20,检验诊断性能的评价方法,基本方法：新检验诊断试验与标准诊断方法（“金标准”）进行双盲、同步比较，确定其诊断正确性和有效性。,21,检验诊断性能的评价方法,要点：,确定标准诊断方法，用以正确分类（有病组和“无病”对照组）。,选择能代表研究总体的研究对象（样品）。,有病组：应包括各种临床类型（轻、中、重，早、中、晚,典型和不典型，有、无并发症，治疗前，后,）,对照组：应选择确无该病的其它病例，包括易与该病混淆的其它病例。,对受试者进行盲法，同步测试。,列出评价诊断试验结果的四格表，并计算各项评价指标。,22,检验诊断性能的评价方法,标准诊断方法,有病组,“无病”组,合计,诊断性,试验,真阳性,a,（TP）,b,假阳性,（,FP）,a+b,假阴性,c,（FN）,d,真阴性,（,TN）,c+d,合计,a+c,b+d,N,23,检验诊断性能的评价方法,24,检验诊断性能正确性的评价,一、评价指标,诊断灵敏度：有病人群中真阳性结果的发生率，即识别有病个体的能力（真阳性率，阳性结果符合率）。,诊断特异性：无病人群中真阴性结果的发生率，即识别无病个体的能力（真阴性率，阴性结果符合率）。,25,检验诊断性能正确性的评价,二、正确性评价举例,标准诊断方法,有病组,“无病”组,合计,诊断,试验,80,（TP）,5,（,FP）,80585,（TPFP）,20,（FN）,95,（,TN）,2095115,（FNTN）,合计,8020100,（TPFN）595100,（FP+TN）,26,检验诊断性能正确性的评价,二、正确性评价举例,27,检验诊断性能正确性的评价,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲线和最佳诊断界限的确定,什么是,ROC,曲线？,接受器操作特性曲线（,Receiver Operating Characteristic Curves;ROC,曲线）是描绘一种替代性试验临床诊断正确性的“试验诊断性能”曲线。它按不同诊断界限以真阳性比（即灵敏度）对假阳性比（即1特异性）的函数作图。,28,检验诊断性能正确性的评价,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲线和最佳诊断界限的确定,ROC,曲线举例,CK,值的,ROC,曲线,血清,CK,在不同分界点的真阳性率、真阴性率和假阳性率,比率,（）,分界点的血清,CK,值（,U/L）,280,80,40,1,真阳性,42,93,99,100,真阴性,99,88,68,0,假阳性,1,12,32,100,29,血清,CK,测定的,ROC,曲线,真阳性率,30,3.,ROC,曲线的制备,举例说明用临床评价试验中得到的数据来构建,ROC,曲线的步骤。,A,全部结果,（浓度单位）,B,有病组结果,C,有病组数值等级,D,有病组真阳性百分位数,E,插入的真阳性百分位数,F,无病组结果,G,无病组数值等级,H,无病组假阳性百分位数,I,插入的假阳性百分位数,150,150,1,10,120,120,2,20,105,27.5,105,1,10,100,100,3,30,13,90,90,4,40,19,88,46,88,2,20,85,85,5.5,55,25,85,85,5.5,55,25,82,64,82,3,30,80,80,7,70,31,70,70,8,80,34,50,50,9,90,40,50,50,4,40,45,45,5,50,40,40,6,60,35,35,7,70,25,25,8,80,15,15,9,90,31,ROC曲线的制备方法,A,列：二组试验的全部结果（按递减排列）。,B,列：从“,A”,复制的有病组结果。,C,列：有病组的数值等级，最大值为1，按递增排列，相同数值的等级取均值。,D,列：由,C,列（有病组数值等级）按公式。,P（,百分位）,r/(n+1)100,换算成真阳性百分位数。,E,列：按内插法计算公式将无病组结果（,F,列）中与有病组结果（,B,列）重叠的部分加入后，计算得到的“插入的真阳性百分位数”。,F,列：从“,A”,复制的无病组结果。,G,列：无病组的数值等级（计算同,C）。,H,列：由,G,列换算成假阳性百分位数（计算同,D）。,I,列：“插入的假阳性百分位数”（计算同,E）。,32,内插法（插入的真或假阳性百分位数）计算公式,P ,按内插法计算得到的真或假阳性百分位数,P,A,在插入的百分位数（,F,列与,B,列重叠部分）上面的百分位数（,D,列）,P,B,在插入的百分位数下面的百分位数（,D,列）,R “,插入的真阳性百分位数”结果（即该值的浓度单位数）,R,A,大于该值的浓度单位数,R,B,小于该值的浓度单位数,33,例：,F,列105,F,列88,34,35,36,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,一、若干基本概念：,决策理论,确定条件下的决策,不确定条件下的决策（冒风险决策）,二类试验,确诊试验（金标准）,非确诊试验（替代性试验）,三值逻辑：是，非，不能判定（待查）,诊断指标和危险因素,37,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,二、预示值要回答的问题：,预示机体有病抑或无病？,异常结果（阳性）预示有病的概率？,“正常”结果（阴性）预示无病的概率？,38,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,三、决定预示值的3个变量和表示公式：,诊断灵敏度：有病人群中真阳性结果的发生率识别有病的能力。,诊断特异性：无病人群中真阴性结果的发生率识别无病的能力,患病率：受检人群中某病的发生率试验前患病的概率,39,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,四、预示值的定义和表示公式：,PV：,指真阳性结果的百分率预示试验后有病的概率。,PV：,指真阴性结果的百分率预示试验后无病的概率。,实验有效率：指真阳性与真阴性结果之和的百分率预示试验后正确结果的百分率。,40,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,五、预示值的计算公式,BAYES,公式（有条件概率方程式）,上式中：,P ,概率,1,有病人群,2,无特定疾病状态人群,R,代表阳性试验结果数,P(,1,),人群患某疾病的先验概率，相当于患病率,P(,2,),人群无某疾病的先验概率，（1-患病率）,P(R/1),患有,1,疾病的患者给出阳性试验结果（,R）,的概率，相当于诊断灵敏度。,P(R/2),无,1,疾病的人群中给出阳性试验结果的概率，相当于（1-诊断特异性），即假阳性结果概率。,P(1/R),是出现阳性试验结果（,R）,中确有,1,疾病的后验概率，即,PV+,41,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,不同患病率的预示值计算公式（通式）,42,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,六、预示值计算举例,例一.患病率为50%时的,PV+,和,PV-,疾病,试验结果,总计,阳性,阴性,有,TP,FN,8020100,（100）,（80）,（20）,无,FP,TN,595100,（100）,（5）,（95）,总数,80585,2095115,43,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,44,检验诊断性能有效性的评价,预示值（,predictive value,PV),学说,六、预示值计算举例,例二.患病率为30%，灵敏度80%，特异性95%的,PV+,和,PV-,45,检验诊断性能有效性的评价,似然比（,Likelihood ratio,LR）,似然比：同时反映诊断灵敏度和诊断特异性的复合指标即有病者得出某一试验结果的概率与“无病者得出这一概率可能性的比值（不是率）,阳性似然比=,阴性似然比=,46,小 结,一、检验诊断性能评价是,EBLM,的重要组成部分。,二、检验诊断性能的评价方法、指标适用于医学领域的各种试验和检查。,三、正确认识患病率与预示值及其与医学实践的关系，提高诊断试验的有效性。,患病率是影响试验有效性的最重要因素。,实验室试验是物理诊断的一种延伸，但又是一种有限的手段。,判断一项试验的临床价值（诊断性能）应当包括它的正确性和有效性。,四、对试验诊断灵敏度、特异性、预示值的要求因目的而异。,过筛试验：高灵敏度 高,PV,确诊试验：高特异性 高,PV,五、重视诊断试验的成本效果分析，合理地应用卫生资源。,47,参考资料,1.朱明德主编：现代临床生物化学.,第十六章：临床化学实验室试验数据的正确评价第一版 上海医科大学出社,1996,257-271,2.吴文俊：临床化学实验室试验数据的正确评价（讲座）,上海医学，1997，20/4，244-248,3.,NCCLS Document GP 10-P Vol 7 No 6 Assessment of Clinical Sensitivity and Specificity of Laboratory test.,4.,林果为、沈福民：现代临床流行病学 第1版 上海医科大学出版社2000.2,48,谢谢!,49,