病历管理医学知识培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,本章重点,病历的概念，病历与病案、病历资料的区别和联系；,医疗机构和医务人员在写书和保管病历方面的义务和要求；,病历书写的基本要求。,第一节 医疗机构病历管理,法律依据：医疗机构病历管理规定,时间：2002年9月1日起施行,目的：为加强医疗机构病历管理，保证病历资料的客观、真实和,完整性。,一、病历的概念,1.概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,包括门（急）诊病历和住院,病历。2009年卫生部新起草制定的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南中,对病历所下的定义是：医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。,2.病历与病案的区别,不同时期的称谓,我国传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。,现代医学称为病案、病历、病史等。,病历与病案的区别,历有过程之义，案有案卷之义。,病案是病历档案的简称，强调其档案属性，因此只有归档保存的病历才可称之为病案。,从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历。,病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。,病案是指患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。,目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录（medical record），而是指更为广义的健康记录（health record）,20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有价值的信息。,基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南在使用了健康档案的概念。,健康档案,是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。,健康档案与病历的区别与联系,病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，具有高度的目的性和抽象性。,3.病历与病历资料的区别,资料有两层含义：一是生产、生活中必需的东西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资料。,可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、符号、图像等内容的物。,在法律上有形物为物证，无形物为书证,病历资料显然指后者而非前者。,包含同样内容的同一物可表现为不同的存在形式。即可以是有形物，也可以是无形物。,病历资料应当是指病历所包含的资料，并非一种新的东西。,它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。,它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规定，而不是从病历的整体上来规定。,病历或病案更强调的是它们的整体属性。,4.病历文书,从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个部分,客观病历包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录和卫生部规定的其他病历资料。,主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录5个文件。,二、病历的保管,1.建立病历管理制度,设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构住院病历和病案的保存与管理工作。,构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，没有该部门或保管人员的，其门（急）诊病历由患者负责保管。,2.严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。,因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私、,三、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形,1.患者本人或其代理人,2.死亡患者近亲属或其代理人,3.保险机构,四、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形,1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。,2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。,3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。,4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。,5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。,6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。,五、医疗机构可以为申请人复印或者 复制的病历资料内容,门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,六、医疗事故争议时病历的封存,发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下,封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。,封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员保管。,封存的病历可以是复印件。,第二节 病历写书基本规范,法律依据：病历书写基本规范（试行）,生效时间：2002年9月1日,颁布部门：卫生部,一、医疗机构及其医务人员病历书写义务,正常情况下，医疗文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成的思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。,在执业医师法中规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊察、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及有关资料。,医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明,文件。,在国外许多国家，有关医疗卫生法律上对于医药卫生人员书写医疗文书，也都有亲历性方面的要求。,病历是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些病历资料是其法定义务，属于正常业,务活动范围内的份内工作。,医疗机构及其医务人员书写病历，是医疗执业活动的必然要求，这既是法律的要求，也是医患双方医疗服务合同约定的要求。,重要性,病历文书是评价医疗质量的依据,质量评价一般包括环节评价和事后评价，事后评价更大程度上就是依据医务人员书写的病历，它是重要的具有说服力的证据。,病历资料应当记录医疗过程，保证医疗过程的可溯性,病历是医务人员医疗活动的实时记录文件，是医务人员用文字表述的方式描记了自己实施医疗行为的全过程。因此病历资料是再现医疗过程的重要证据，病历资料的翔实与存在，保证了整个医疗过程具有可重塑性，保证了医疗行为的可溯性，从而也便于卫生行政部门管理和监督。,病历资料是医患之间沟通交流的工具，是医疗服务合同中医方的约定义务,医疗行为属于医疗服务合同行为，是在患方要约医方承诺之后达成的以医疗服务为内容的契约。,在此契约中，医方应当给患者提供优质的医疗服务，同时还应当就医疗过程予以记录，以证明自己的履约行为。,医疗服务既然是一种契约履行，患方就有权了解契约的履行情况，医患双方就履约过程出现的问题随时可能需要进行协商，医疗机构需要通过自己记载的病历资料来向患方说明情况。,二、病历规范书写的义务,1.按照规范性文件规定的格式来书写病历,病历是一种特殊的公文性文件，因此文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范要求。,2.按照规范性文件规定的内容要求书写病历,在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，而应当收录到病历中的信息需遵循病历书写基本规范中的要求来进行,3.病历书写人员的要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写病历。,4.,特定文件制作时间的要求,按照病历书写基本规范和医疗事故处理条例中相应要求，医护人员在书写病历时，都应遵循这些时间要求，不得违背。,5.修改方式方法的要求,严格按病历书写基本规范来书写。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,如果病历书写错误的修改方法不规范，将会成为病历书写缺陷的硬伤，一旦出现不规范修改，由于其书写错误的内容被掩盖或者遮挡，势必影响原先书写内容真实性的认定，从而在诉讼中患方经常会以此为由要求认定医疗机构书写的病历资料无效。,二、病历书写基本规范,1.病历书写的概念,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2.病历书写的基本要求,客观、真实、准确,及时、完整,住院病历书写应当使用,蓝黑墨水,、,碳素墨水,，门（急）诊病历和需复写的资料,可以,使用蓝或黑色的圆珠笔。,病历书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用,双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员,应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,修改时，应当注明日期，,修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后,6小时内补记,，并加以注明。,对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者,本人,签署同意书。,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；,患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;,为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,因实施,保护性医疗,措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，,按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书,，并及时记录。,3.门（急诊）病历书写要求及内容,门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。,门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容,姓名,性别,出生年月,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,药物过敏史,门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历记录,就诊时间：,要确切,科别：,别忘记,主诉：,要规范,现病史：,要详细,既往史：,要提及,阳性体征、必要的阴性体征：,要记录,辅助检查结果：,灵活掌握,诊断及治疗意见：,要具体,医师签名：,要全名,复诊病历记录,复诊内容为：,就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。,与初诊比较：,病史和体检均较简单。,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟,门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时,及时,完成。,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。,对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的,观察记录,。,4.留观病历问题,规范未明确规定如何书写,部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“24小时内入出院记录”超过时间收住入院。,5.住院病历书写要求及内容,住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,。,入院记录的要求和内容,患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、,输血史、,药物过敏史等。,个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。,体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,专科情况根据专科情况记录。,辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。,应写明日期及医疗机构名称,。,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。,书写入院记录的医师签名。,对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：,主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,，然后再书写本次入院的现病史。,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录,。,病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,6.病程记录的要求及内容,首次病程录,内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,该项内容已显得相当重要。,日常病程记录,首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在,1235天记录一次。,其中病危患者记录要具体到分钟。,上级医师查房记录,主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。,科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。,查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等.,疑难病例讨论,由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员,技术职称,。,交接班记录,指,经治医师,发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。,交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。,转科记录,包括转出记录和转入记录。,均应在指定时限内完成。,阶段小结,指患者住院时间较长，由,经治医师每月,所作病情及诊疗情况总结。,交接班记录、转科记录可代替阶段小结.,抢救记录,是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到,分钟,。,会诊记录,分别由申请医师和会诊医师书写。,术前小结,是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项.,术前讨论记录,指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。,术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、,可能出现的意外及防范措施,、参加讨论者的姓名、,专业技术职务,、讨论日期、记录者的签名等。,麻醉记录,是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。,手术记录,应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,手术护理记录,另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、,巡回及器械护士签名,等.,术后首次病程记录,是参加手术的医师在患者术后,即时,完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,手术同意书,是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,特殊检查、特殊治疗同意书。,出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。,出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,死亡记录,由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。,7.发出医嘱时的注意事项,医嘱内容及起始、停止时间由医师书写.,内容应准确、清楚，,每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟,。,医嘱不得涂改，需取消时，应当用,红色墨水,标注“取消”并签名。,一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,8.体温单的内容,包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,9.护理记录的分类及书写要求,护理记录为了一般患者护理记录和危重患者护理记录。,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。,记录时间应当具体到分钟。,案例分析：某医院丢失患者病历引发纠纷,【案情简介】,某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。,1.病历在解决医疗纠纷中扮演什么样的角色，具有怎样的意义？,2.病历应由谁来保管？,3.在本案中院方有无违约过错？是否应承担赔偿责任？,4.负责保管病历的主管人员是否应承担行政责任？,1.病历文书记录医疗过程，是评价医疗质量的依据，是医院证明自己在诊疗中有无过错的重要依据，在解决医疗纠纷中扮演着极其重要的角色，是医疗纠纷争议中非常重要的证据。,病历资料作为医疗活动信息的载体，在医疗损害赔偿纠纷中有着非常重大的意义。这类资料作为证据，往往直接导致医疗诉讼的成败。,2.在医疗事故处理条例、侵权责任法中都明文规定医疗机构是保管病历资料的主体，对患者的病历资料妥善保管。患者要求查阅、复制客观病历时，医疗机构应当提供。,由于病历是医患双方共同共有，病历的制作既是医疗机构开展诊疗活动和开展医学研究的需要，也是患者就诊、复查的需要。因此，在患者需要的时候，医疗机构应当及时为患者提供病因，这是医疗机构的法定义务。,在发生医疗纠纷后，无论是法庭上所需要的证据，还是医疗事故技术鉴定所需要的鉴定资料，医疗机构都应当提供病历。,3.医疗关系是一种特殊的合同关系，保管病历既是医疗机构的法定义务，也是医疗机构与患者之间约定俗成的合同义务。,本案中，医院将患者郑女士的病历丢失，未尽到病历保管义务，违反合同约定，存在违约过错，应当承担违约损害赔偿责任。,违约损害赔偿是当事人之间原本就存在特定的债权债务关系即合同关系，因债务人违约给债权人造成财产损害而产生赔偿关系。,就本案来说，即医疗机构与患者之间存在医疗服务合同关系，但医疗机构保管病历不善，违约给患者造成财产损害从而产生赔偿关系。但违约损害和侵权损害不同，不包括人身损害和精神损害，因此，本案只对患者的财产损失予以赔偿，而精神损害赔偿则不予支持。,4.按医疗事故处理条例第56条“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分：未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的”。因此，本案中患者还可向卫生行政部门申请要求该医院对未妥善保管病历资料的行为承担行政责任。,案例：医院利用假病历大量套购麻醉药品转卖毒贩,【案例概述】,套购贩卖2.7万片麻醉药，非法获利144.5万元。医院本该是救死扶伤的地方，然而沈阳市法库县博仁医院，却骇人听闻地成了“毒窝”！,沈阳警方查明，08年,18月，该院经营者利,用假癌症患者的病历，,从药监部门大肆套购麻醉药盐酸二氢埃托,啡片，转卖给毒贩。,骗局：雇佣“癌症患者”骗麻醉药,从2007年1月开始，法库县名不见经传的博仁医院一下子住进几十名“癌症患者”。让人不解的是，这些来自不同地方的患者“很有组织”，在几个领头者的带领下，统一办理了住院手续。,住院后，不断有人向大夫要求多开麻醉药，“大夫，多给点药劲大的止疼药吧，疼得受不了。”,因为患者带来的病历上注明“患有癌症”，按照规定可以使用国家管制类麻醉药品盐酸二氢埃托啡片，于是医生正常开了药。,奇怪的是，这些患者拿到了药，却“不舍得吃”，而是将药统一交到领头者手里。,很快，院长王永从这些患者“家属”口中得到了真相。原来这些“患者”都是被一些毒贩子雇来的。这些毒贩子除了支付必须的治疗费和住院费外，每天还会给“癌症患者”200元的“补助费”,而“患者”每天要把医生开的盐酸二氢埃托啡片统一交到他们手中。,合污：医院竟与毒贩联手,博仁医院是一家规模不大的民营医院。其网站主页显示，注册资金只有1200万元，职工56人。,按规定，医疗机构发现违法使用麻醉药品和精神药品后，应该向主管的医疗机构报告,，然而博仁医院的做法却匪夷所思“多费劲呀，我直接把药卖给你们不就行了。”令人意想不到的是，当得知骗药的真相后，作为院长的王永和其母亲徐成懋，发现这是一条“生财之道”，不仅没有向警方报案，反而主动找到这些毒贩子要求合作。,于是，一幕幕令人发指的交易不断进行着：博仁医院一边编造大量假病历，一边又加大每名患者的用药剂量，从药监部门骗取大量盐酸二氢埃托啡片，直接卖给这些毒贩子。转手流到外省毒贩手中，又卖给吸毒者。,此后，盐酸二氢埃托啡片便成了博仁医院的“聚宝盆”。警方查明，自2007年1月至8月，博仁医院共购进盐酸二氢埃托啡片2.73万片，除库存的1307片,被警方缴获外，绝大部分被,贩卖。,今年9月13日，34岁的院长王永及来自河南省濮阳台前县的毒贩子季洪斌被警方抓获，警方在季洪斌所住的房间内搜出假癌症患者病历7本；9月22日，躲在沈阳郊区的徐成懋被警方抓获；此后，沈阳警方分别将在逃的博仁医院护士长丁某、赵某等犯罪嫌疑人抓捕归案，其中7人已被依法逮捕。警方正在审理此案，并继续查找流入非法渠道的盐酸,二氢埃托啡片。,质疑：大量套购为何一路绿灯,根据警方调查，即便是一个县的中心医院一年才购进200片盐酸二氢埃托啡片，而且还用不完，可一个员工只有56人的民营医院8个月竟然套购27000多片，办案民警对此震惊不已。如果不是警方接到群众举报，也许这样的“毒品”交易还会进行下去,采访中，有关专家认为，一家治病救人的医疗机构，竟然变成害人的“毒窝”。这不是一起普通的贩毒案子，充分暴露出目前一些地区对特殊药品和民营医院监管的缺位。,【案例问题】,1.目前特殊药品管理制度是否有缺漏？,2.监管部门对民营医院的监管是否有缺位？,【案例分析】,1.目前特殊药品管理制度的确存在缺漏。,特殊药品管理制度在部分民营医院形同虚设。盐酸二氢埃托啡片是麻醉精神药物，属于国家管制药物。（这种药可以减轻癌症患者的痛苦,但对普通人来说，却是比吗啡还要厉害的“毒品”。常人只要服用4片就能成瘾一片盐酸二氢埃托啡片可以制成125克吗啡、小半瓶杜冷丁。）,此类药品管理极为严格，数量也受到控制，2005年7月26日，国务院专门通过了麻醉药品和精神药品管理条例，对麻醉、精神药物有明确规定。按照要求必须实行特殊管理，比如，要有专人保管，要有专方，定期上报使用数量等等。,在法库博仁医院，这些制度都成了摆设。因为是私立医院，重要岗位都由家庭成员占据，根本无法监督。在“共同利益”驱使下，倒卖麻醉、精神药品的“运输链”很容易形成。,2.监管部门对民营医院的监管存在缺位,这起案件也表明监管部门的日常监管不到位。麻醉药品和精神药品管理条例规定，医疗机构需要使用麻醉药品的，应当经所在地设区的,市级人民政府卫生主管部门批准,；县级以上人民政府卫生主管部门应当对执业医师开具麻醉药品和精神药品处方的情况进行监督检查。法库县县医院一年才购进200片，而博仁医院一年竟非法套购达27000多片，如此惊人的差额，监管部门原本稍加留心、哪怕一次细心的检查就可以发现。,假如监管部门将博仁医院使用麻醉药品的情况及时通报给公安部门，相信不会等到群众举报，才发现“毒窝”。,麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）第三十九条中提到：具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。,具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。,这就需要执业医生具备一定的职业操守,或者说应该具有一定的医德，不应为了谋取利润而为。,当然也需要社会舆论包括市民公众的监督和举报。,谢谢同学们！,台大医院病历管理程序,病历中特定文件的制作时间及人员要求,内容,完成时限,书写人员,门（急）诊病历记录,就诊时及时完成,接诊医师,入院记录,患者入院后24小时内完成,经治医师/执业医师,再次或多次入院记录,患者入院后24小时内完成,执业医师、实习或试用医师,24小时内入出院记录,患者出院后24小时内完成,执业医师,24小时内入院死亡记录,患者死亡后24小时内完成,执业医师,内容,完成时限,书写人员,首次病程记录,患者入院8小时内完成,经治医师或值班医师,入院记录,患者入院后24小时内完成,经治医师/执业医师,日常病程记录,医师、实习或试用期医师及执业助理医师,病危患者的病程记录,每天至少1次,病重患者的病程记录,至少2天1次,医师、实习或试用期医师及执业助理医师,内容,完成时限,书写人员,病情稳定患者的病程记录,至少3天1次,医师、实习或试用期医师及执业助理医师,病情稳定慢性病患者的病程记录,至少5天1次,主治医师首次查房记录,患者入院48小时内完成,下级医师,交班记录,交班前完成,经治医师,接班记录,接班后24小时内完成,经治医师,转出记录,转出科室前完成(紧急情况除外),医师,转入记录,转入后24小时内完成,医师,内容,完成时限,书写人员,阶段小结,住院时间长，每月1次,经治医师,术前小结,经治医师/主治医师以上人员审签或书写,术前讨论,主持人修改、补充并审签,手术记录,术后24小时内完成,手术者书写，第一助手并术者签字,麻醉记录,麻醉医师,术后首次病程记录,术后即时,参加手术的医师/手术者、第一助手,内容,完成时限,书写人员,术后3天病程,每天写,经治医师书写，主治医师修改、签字,特殊诊疗记录,实施医师书写，第一助手并实施医师签字,会诊申请,经治医师书写，住院总或主治医师审签,会诊记录,会诊医师,疑难病例讨论记录,主持人修改、补充并审签,出院记录,患者出院后24小时内完成或患者出院时完成,经治医师、主治医师及以上人员审签,内容,完成时限,书写人员,死亡记录,患者死亡后24小时内完成,经治医师、主治医师及以上人员修改、补充并审签,死亡病例讨论记录,患者死亡1周内,主持人修改、补充并审签,抢救时的口头医嘱,抢救结束后即刻据实补记,口头医嘱医师,抢救记录,抢救结束后6小时内据实补记,经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签,