精准医学重在落地-医学课件.ppt

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纲,精准医学概念衍生,精准医学美国发展,精准医学国内现状,中国精准医学前景,建立临床应用联盟,临床医学依然面临巨大挑战,医学技术的巨大进步,疾病死亡率明显降低,肿瘤死亡率降低甚少,临床医学依然面临巨大挑战,循证医学建立统一标准，推动了医学进步,巨大进步：很多疾病治疗疗效欠佳,美国的不精准用药情况,许多药物只对少数病人（蓝色）起作用,但许多患者（红色）同样在服用,临床用药失当依然严峻,中国每年因药物毒副作用，,250,万人住院，,20,万人死亡,中美用药错误形势对比,150,万人住院,10,万人死亡,250,万人住院,20,万人死亡,药物反应个体差异无法用询证医学解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,药物个体差异的影响因素,基因“分型”,精准医学是医学发展必然,基因,组学,精准,诊断,精准,治疗,分子病理学,病理基因诊断,药物基因组学,个体化治疗,诊断,大数据,远程移动医疗,精,准,医,学,按指南诊断,按指南治疗,环境,治疗,传统循,证医学,+,+,+,+,+,追求精准：从概念到实践,精准医学：,一种新的、综合评估个体的基因、环境和生活方式的差异后，所采取的疾病防治方法,www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,启动精准医学计划背景,人类基因组计划已经完成,生物医学分析技术长足进步,大数据的各种工具不断涌现,www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,适逢其时！,精准医学与循证医学的比较,传统的循证医学治疗,方法防范毒副作用产生,循证医学,精准医学,循证医学,+,基因信息,明确：指征、禁忌、剂量,A,：,6-,巯嘌呤治疗白血病，按体表面积准确给药，并不能减少严重毒副作用,B,：按体表面积,+,代谢酶突变基因给药，能有效避免严重毒副作用,精准医学的关键技术,精准确定治疗靶点和治疗效应,一代测序技术,SNP,分析技术,药物分析技术,药物基因组学,个体化医学,精准医学,一代测序技术,SNP,分析技术,临床研究和实践,二代测序技术,大数据分析技术,SNP,分析技术,临床研究和实践,大规模生物样本库,其他组学技术,结合远程医疗,结合移动医疗,精准医学目标,疗效最大化,损害最小化,资源最优化,提 纲,精准医学概念衍生,精准医学美国发展,精准医学国内现状,中国精准医学前景,建立临床应用联盟,美国精准医学短期目标,确定靶向药物的临床研究，促进成人和儿童的肿瘤治疗,研究抗肿瘤联合治疗方案,获得克隆药物抵抗的新知识,基于已知癌症基因组信息，扩展可阻断和治疗的肿瘤疾病谱,美国精准医学长期目标,药物基因组学发展：正确的患者及药物、准确的剂量,确定疾病预防和治疗的新靶点,测试移动医疗装置是否可促进健康行为方式,奠定精准医学在其他疾病领域的科学基础,美国国家癌症研究所,CGCI,：,癌症基因组特征计划 已完成,CTD2,：,肿瘤靶点的发现和发展计划 已完成,CGAP,：,癌症基因组解剖计划 已完成,TARGET,：靶标计划（儿童肿瘤）,已完成,TCGA,：癌症基因组图谱计划,已完成,CGEMS,：,肿瘤易感性遗传标记计划 进行中,The Cancer Genome Atlas,The Cancer Genome Anatomy Project,美国精准医学长期目标,建立药物基因组学数据库，致力于药物基因组学的临床应用,已经发布,66,个一线药物的个体化治疗指南,美国食品药品监督管理局（,FDA,）,至,2015,年,12,月,1,日，各国基因相关药物达,201,个,美国,172,个，欧盟,92,个，加拿大,103,个，日本,29,个,非靶向药物,175,个，靶向药物,26,个,美国食品药品监督管理局（,FDA,）,2006,年，,69,个基因相关药物，涉及,24.3%,患者,FDA,报告：,2006,年全美国,3600,万份患者的用药记录，其中,880,万份（,24.3%,）患者使用了说明书中有人基因信息标注的药物。,pharmacotherapy.2008 Aug;28(8):992-8.,目前基因相关药物已达,201,个，会涉及更多的患者,对基因检测的要求,须测基因后才能使用,建议测基因后再使用,Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label,对基因检测的要求,氟尿嘧啶，须测代谢酶,DPD,基因，若基因缺失，会致致死性毒副作用，禁用,卡马西平，要求华人用药前必须检测,HLA-B1502,，否则可能出现致死性后果,使用前须测基因的药物,建议测基因后再使用药物,华法林，根据患者基因型调整剂量，更安全搞高效,倍他乐克，根据患者基因型调整剂量,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,美国每年新增,200,万患者使用发华林,使用基因指导用药，每年可在美国减少,10,万多起药物不良反应,每年可为美国节约,11,亿,3,千万美元的医疗开支,根据基因型，计算华法林维持剂量,靶点基因,VKORC1,代谢酶基因,CYP2C9,*,3,AA,CA,CC,GG,5-7mg,3-4mg,0.5-2mg,AG,5-7mg,3-4mg,0.5-2mg,AA,3-4mg,0.5-2mg,0.5-2mg,美国精准医学医保支付,医保为药物精准治疗的的相关基因检测付费,如蓝十字和蓝盾联盟为抗幽门螺杆菌药物治疗基因检测付费,美国精准医学临床现状,医疗机构发展不均,多数医生未被培训,教学医院领先实施,涉及风险绝对执行,美国精准医学临床实践,警示风险：,医生开具处方时，若药物（,6-,巯嘌呤）的毒副作用与患者的基因有关，,HIS,系统进行警示,若不知患者基因型，则要求医生不使用该药物,美国精准医学临床实践,基因检测与信息化控制：,医生需给患者使用该药物先测基因，再通过信息系统传递患者基因信息,美国精准医学临床实践,个体化药物治疗,根据患者基因型（,TPMP,杂合突变型），药师给出剂量修正意见：剂量减半,提前预防毒副作用的发生,国内医疗亟待改善,2013,年,医保支付药费超,5000,亿元,常规药物治疗有效率低,无效药费支出约,1000,亿元,无效诊疗支出约数百亿元,精准医学未成体系,基础医学界,基因组学研究薄弱，成果碎片化，不成体系,创新型靶向药物研究缺乏,临床医学界,建立跨医院的全国性体系者不多,研究者躲在一个医院内，单点式研究,生物公司,基因检测服务者多，进行疾病风险预测，可信度低,进行个别疾病的风险基因检测，如唐筛、耳聋等,无能力根据患者基因特征，形成系统的治疗方案,法规亟待完善,CFDA,除了在卡马西平,1,个非靶向药的说明书中，要求用药前检测毒性风险基因,HLA-B,*,1502,外，尚无其他非靶向药品的说明书标注了患者基因信息,与美国、欧盟、日本和加拿大已在,175,个非靶向药品说明书中纳入患者基因信息相比，差距很大,卫计委出台了一些鼓励个体化治疗的政策，但均非强制性，医院执行情况不一,精准医学提高疗效安全,开展精准医学，可避免别嘌醇、卡马西平、巯嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失当至死的严重不良事件,类比华法林精准治疗对美国的意义，我国每年可减少十万起严重药物不良反应,精准医学提高费用效率,减少药品无效使用,减少医保无效支付,每年节约,500,亿元,提高医保费用效率,医保精准支付亟待加强,精准医学前期工作,2004,年启动药物基因组学研究,2004-2011,年，开始实施：,基因检测方法的比较和研究,确定药物的基因组学临床意义,初步建立精准医学治疗方案,建立精准医学团队,精准医学前期工作,2012,年精准医学服务临床,建立老年常见病精准医学评价体系,建立老年常见病精准药物治疗方案,精准治疗患者数百例，疗效理想,精准医学前期工作,2013,年起，向全国分享精准治疗方案,不断完善成人常见病的精准治疗方案,建立儿科疾病精准治疗方案,建立妇产科精准治疗方案,精准医学前期工作,2010,年：,依托中国健康促进基金会,获卫生部医政司同意,开展“临床个体化药学服务”,精准医学前期工作,2013,年：,在基金平台，实施“个体化医学专项资助项目”,将精准医学治疗方案向全国辐射,精准医学前期工作,2013,年：,依托基金平台，在全国建立：“个体化药物治疗中心”及“精准医学中心”,精准医学前期工作,2014,年：,建立高标准的临床基因检测管理体系,委托上海市临检中心，对各地“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心”，实施室间质评,精准医学前期工作,2013-2015,年：,在全国,127,家三甲医院建立“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心”,同步将精准医学方案辐射到,127,家医院,120,家医院在筹建中,待开展地区：,西藏、贵州、内蒙古、重庆、辽宁、广西、宁夏、四川、甘肃,精准医学前期工作,2015,年：,基金会成立“全国精准医学管理中心”,挂靠中日医院,精准医学前期工作,2012-2015,年：,国家卫计委建立远程医疗管理与培训中心,挂靠中日医院,辐射全国,2000,余家二级、三级医院,精准医学前期工作,2014-2015,年：,开展精准医学远程会诊、远程培训,指导基层医生开展个体化治疗,国家分级诊疗政策：,在基层医疗机构开展个体化治疗,国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见,国办发201570,号,关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知,国卫办医函,20151026,号,精准医学前期工作,2015,年：,在临床路径中，嵌入精准医学信息,HIS,系统提示：“该药品药效和安全与患者基因多态性相关，建议进行基因检测”,精准医学临床应用示例：肿瘤,目前极昂贵的靶向药物需要测基因后才能使用,绝大多数患者使用普通化疗药物治疗，有效率,5-24%,普通化疗药，毒副作用大，患者因毒副作用而停止治疗,目前可预判很多化疗药的毒副作用，如铂类,精准医学临床应用示例：心血管,常用心血管药物，预判患者是否敏感,美托洛尔需根据代谢酶,CYP2D6,基因型,调整剂量,精准医学临床应用示例：心血管,氯吡格雷相关基因型，有,162,种结果，常规基因分析复杂,开发“氯吡格雷计算器”，可预判心脑血管支架后血栓风险,制定精准抗血小板治疗方案,精准医学临床应用示例：呼吸,吸入性糖皮质激素治疗哮喘，,15-20%,患者无效,根据基因型，可预判,ICS,近期和远期疗效,精准医学临床应用示例：呼吸,根据基因型，精准选用不同类型的支气管扩张剂,精准医学临床应用示例：防治,精准医学临床应用示例：防治,SARS,患者股骨头坏死，困扰学界,纤溶酶原激活物抑制物,-1,基因,PAI-1,基因,多药耐药基因,ABCB1,基因,激素作用的相关基因,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,精准医学临床应用示例：防治,根据基因及风险度，干预性治疗，预防发生股骨头坏死,高危者：下调激素剂量,PAI-1,基因突变：用抗凝药，减少血栓发生,ABCB1,突变：用双膦酸盐，对抗激素诱导成骨和破骨细胞凋亡,精准医学临床应用示例：皮肤病,白癜风的精准治疗,ERCC,基因突变,者（切除修复交叉互补基因）,给予窄波紫外线的疗效最好,提 纲,精准医学概念衍生,精准医学美国发展,精准医学国内现状,中国精准医学前景,建立临床应用联盟,政府层面推动,“十三五”精准医学计划,多种政策出台,促进体系建立,解决医疗难题,构建医院管理体系,行政管理,医学遗传学专科医师培训，纳入规陪,建立遗传学科室,建立精准医学中心,学术学科建设,医学遗传学已成为临床专科,个体化药物治疗已纳入三甲医院评审标准,构建医院管理体系,技术支撑,高标准的基因检测技术,临床路径,行业学会的指南更新,医院根据诊疗特色开展精准医疗,专业和公众教育,已开始精准医学理论和实践教育,已开始精准医学科普教育,专业教育,公众教育,精准医,学研究,A,B,C,D,E,建立大型队列研究,大数据,研究生物标本库,积累,遗传注册研究,积累中国人种的特异性遗传资料,.,精准医学的基础研究与临床研究,推动医学研究,推动医学研究,借鉴美国医保管理模式,医疗与医保精准互动,推进精准医学相关的基因检测,有助于推动医保精准支付,推动医保精准管理,借鉴美国医保管理模式,医疗与医保精准互动推进精准医学相关的基因检测,有助于推动医保精准支付,提 纲,精准医学概念衍生,精准医学美国发展,精准医学国内现状,中国精准医学前景,建立临床应用联盟,建立临床应用联盟,明确方向,整合资源,强化组织,完善落实,在原有工作基础上,建立临床应用联盟,促进合作交流,提供高效服务,实现共赢共享,联盟宗旨,建立临床应用联盟,搭建应用技术交流平台,建立国际水平的培训平台,提供优质的技术服务,建立标准和质量管理体系,联盟职责和内容,建立临床应用联盟,主席,1,名，副主席,8-10,名（含常务副主席,1,名）,学术委员会：遴选国内外权威专家,执行委员会：执行委员单位推荐的专家,成员委员会：各成员单位推荐的专家秘书长,1,名，副秘书长,8-10,名,联盟组织构架,建立临床应用联盟,全国合法医疗机构,已建立精准医学平台,主动申请加盟,成员遴选条件,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,医学伦理,保护患者权益,临床治疗安全性,临床治疗有效性,临床治疗经济性,临床应用涉及：,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,各国药品说明书,疾病治疗指南,难治性疾病，可用级别较低的证据,确保患者受益大于风险,所用基因证据来源：,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,避免片面检测：片面检测易误诊,避免过度检测：过度检测易增加患者负担,不推荐与治疗无关的检测,基因检测应准确满足治疗需要,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,根据基因特征，制定精准药物治疗方案,根据患者病情变化，调整治疗方案,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,报告结果及时,原则上不超,48,小时,紧急情况不超,5,小时,发布,精准医学临床应用质量管理专家共识,鼓励临床使用达到以上标准的技术,多医院合作,共建中国精准医学,