贫血概论和IDA2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿造血、血液特点与营养性贫血,Childhood Hematopoiesis and Nutritional Anemia,高 举 李 强,四川大学华西二院儿科,一、正常小儿造血和血液特点,(一）正常小儿的造血特点,包括胚胎期造血和生后造血两个阶段,胚胎期造血,(,Fetal Hematopoiesis),中胚叶造血,(,Mesenchymal Hematopoiesis),肝脾造血,(,Liver/Spleen Hematopoiesis),骨髓造血,(,Medullary Hematopoiesis),1 2 3 4 5 6 7 8 9 10月胎龄,胚胎期造血示意图,中胚叶造血,肝脏造血,骨髓造血,脾脏造血,生后造血,(,Postnatal Hematopoiesis),骨髓造血,(,Medullary Hematopoiesis),：,5 岁前全部骨髓参与造血（红骨髓）。,5-7岁后，黄骨髓逐渐增多。,18岁后同成人，造血集中于扁骨、短骨,和长骨近端。,髓外造血,(,Extra-Medullary Hematopoiesis),定义：出生以后骨髓以外的造血称为髓外造血。,特点：,（1）有引起髓外造血的原因，如失血、溶血。,（2）临床出现肝脾肿大。,（3）外周血可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。,（4）髓外造血是可逆的，祛除病因后可恢复正常。,血红蛋白的种类,Hb=,血红素（,原卟啉+铁,）+珠蛋白（,两对肽链,）,肽链种类：,、,(,16号染色体,),、,、,、,(,11号染色体,),。,只能由和,链与、链形成四聚体。,胚胎,Hb：Gower1:,2,2,Gower2:,2,2,Potland,2,2,胎儿血红蛋白：,HbF：,2,2,成人血红蛋白：,HbA：,2,2,（,98%,）,HbA2：,2,2,（,3%,）,-6,m -3m Birth 3m 6m,20,100,80,60,40,0,Relative rates of synthesis of different globin chains during embryonic,fetal and neonatal life.,Percent of globin chains present,HF,的生理演变：,出生时,HbF：75%,左右。,4月,HbF：,20,%。,1岁,HbF：,5,%。,2岁,HbF：,2,%。,地中海贫血：,型地贫：,Hb Barts,4,HbH,4,型地贫：,HbF,2,2,白细胞计数,生后时：,WBC 15-20,10,9,/L,.,婴儿期：,10,10,9,/L,.,8岁以后：同成人(59,10,9,/L,),.,白细胞分类计数,初生时：中性粒细胞为主。,第一次交叉：生后4-6天。此后婴儿期以淋巴细胞为主（65%），中性占35%。,第二次交叉：4-6岁。此后又以中性细胞为主，7岁以后达成人水平,。,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,4-6 天,4-6 岁,淋巴细胞,中性粒细胞,儿童白细胞分类计数变化情况,血小板,同成人，1,50-250,10,9,/L,.,血容量,相对较成人多，年龄越小，血容量相对越多。,新生儿：占体重的10%,儿童：占体重的8-10%,成人：占体重的6-8%,二、小儿贫血总论,(一)、贫血的定义,A,nemia=,No,Blood,贫血：顾名思义，指血液的缺乏,指单位容积的外周血中,RBCs,总数，或,Hb,浓度，或,RBC,压积低于正常水平的下限。,WHO：,单位容积的外周血中,Hb,量低于正常参考值的95%作为贫血的诊断标准。,WHO(1972,年),（海平面）,6月-6 岁：,Hb,110g/L,。,6,岁-14岁：,Hb,120g/L,。,成年男性：,Hb,130g/L,。,成年女性：,Hb,120g/L,。,孕妇：,Hb,110g/L,。,(海拔每升高1000米，,Hb,应上升4%，低于此值为贫血）,(二)、贫血的诊断标准,6月内小儿由于生理性贫血等因素,Hb,变化较大，目前无统一标准。1982年全国小儿血液学会议暂定贫血标准为：,新生儿：,Hb,145g/L,。,1-4月：,Hb,90g/L,。,4-6,月：,Hb100g/L,。,轻度：,Hb 90g/L,中度：,Hb 60/L,重度：,Hb 30/L,极重度:,Hb,94 32 3238,(Macrocytic Normochromic Anemia),单纯小细胞性 80 29 3238,（,Pure Microcytic Anemia),小细胞低色素性贫血 80 28 32,(Microcytic Hypochromic Anemia),（二）贫血的病因分类,有助于临床诊断、鉴别诊断和治疗。,红细胞生成减少(,Decreased RBC Production),红细胞破坏过多(,Increased RBC Destruction),红细胞丢失（,Increased RBC Loss),正常情况,破坏增多,/,丢失,生成减少,120g/L,60g/L,60g/L,红细胞和血红蛋白生成减少,缺乏造血原料,缺铁性贫血（缺铁）、巨幼红细胞贫血（缺乏叶酸、维生素,B12,）,骨髓造血功能障碍,再生障碍性贫血、白血病、肿瘤骨髓转移、严重感染、肾性贫血,红细胞丢失（失血性贫血）,急性：,外伤（肝脾破裂、骨折等）,慢性：,钩虫感染、肺含铁血黄素沉着症,红细胞破坏增多：各种溶血性贫血,红细胞内在异常,红细胞膜的异常,遗传性球形红细胞增多症,酶的异常,G-6-PD,缺陷、丙酮酸激酶缺陷,血红蛋白合成障碍,地中海贫血、血红蛋白病,红细胞外在因素,免疫性：,ABO,溶血、自身免疫性溶血,非免疫性：,药物、毒素、化学因素、物理因素等,取决于导致贫血的原发病,取决于贫血的程度和发生速度,取决于机体的代偿程度,(五)、贫血的临床表现,有赖于完整的病史、详尽的体检和相关的实验室检查。,第一步：有无贫血？,Is the anemia indeed?,第二步：程度如何？,How about the degree?,第三步：原因何在？,What is the underlying cause?,(六)、贫血的诊断步骤,去除病因：,治疗原发病,药物治疗：,补充铁、叶酸、,VitB12,等。,输血治疗：,成分输血,(七)、贫血的治疗原则,三、营养性缺铁性贫血,Nutritional Iron Deficiency Anemia(IDA),(一）,定义和基本概念,缺铁性贫血（,IDA）,是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素贫血，为婴幼儿时期最常见的疾病之一。,铁缺乏症,（,ID）,是体内总铁量减少的一种状态。,（二）铁代谢简介,人体总体铁量及分布,成年男性:50,mg/kg,成年女性:35,mg/kg,新生儿:70,mg/kg,70,Kg,成年男性总体铁量:3.5,g,50kg,成年女性总体铁量：1.75,g,10,Kg,小儿总体铁量：0.5,g,正常男性体内铁分布,分布 占全身总铁量的%,血红蛋白 6,4,肌红蛋白铁 3.,2,贮存铁（铁蛋白、含铁血黄素）3,2,组织铁（各种含铁酶）0.4,血浆铁（转运铁）0.4,铁的来源,外源性（食物）,动物性食物（鱼、肉、蛋黄、肝等）含血红素铁（,Fe+），,吸收率高（10-25%）。,乳类含铁低（母乳 0.1,mg/100ml,牛乳0.3,mg/100ml),母乳铁吸收率比牛乳高（母乳50%，牛乳10%）,植物性食物含非血红素铁（,Fe+)，,吸收率低（1,.7%-7.9%,）,。,内源性（红细胞铁）,衰老红细胞破坏释放出的铁在体内不断被再循环和再利用,:,每日约1%的循环,RBC,被破坏，平均释放出20-25,mg,铁，,80%重新用于合成血红蛋白，20%贮存备用。,铁的吸收和转运,铁的吸收,食物铁（,Fe+,）,在十二指肠、空肠上部吸收入肠黏膜细胞,命运有二：,Fe+,+,去铁铁蛋白（,Apoferritin),铁蛋白(,Ferritin),氧化酶,Fe+Fe+,+,转铁蛋白(,Transferrin),（肠黏膜细胞内）,小肠黏膜细胞在铁的吸收、排泄、保持机体铁平衡的过程中起着重要的调节作用。,铁的转运,转铁蛋白（,Transferrin,Tf,）：,铁的运载工具，肝脏合成，分子,量 80,Kd,，一分子可结合2,Fe+。,血清铁（,Serum Iron,SI）：,Tf,结合的铁量（,Fe+）,，正常情况下仅 1/3,Tf,结合铁。,未饱和铁结合力（,Unsaturated Iron Binding Capacity,UIBC)：,体外所加入的使,Tf,达到饱和的铁量。,总铁结合力（,Total Iron Binding Capacity,TIBC,）=SI +UIBC,转铁蛋白饱和度,=（,SI TIBC）,100%（,正常约30%）,铁的贮存和利用,铁的贮存,以铁蛋白、含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓的单核巨噬细胞内。,铁蛋白（,Ferritin,)：,肝脏合成的八面体中空大分子蛋白，,一分子能贮存上千个,Fe+。,铁的利用,氧化酶,铁蛋白中的,Fe+Fe+,与转铁蛋白结合,骨髓幼红细胞 ：原卟啉+,Fe+,血红素,血红素+珠蛋白 血红蛋白,铁的排泄和每日需要量,铁的排泄,相对恒定，1,mg/,日。经胆汁、尿、脱落肠黏膜细胞排出。,需要量,成人：每日需从食物吸收1,mg，,与排泄保持平衡。,小儿：需要量,=,排泄量,+,生长发育所需量,4月3岁：1,mg/kg.d,早产儿：2,mg/kg.d,铁代谢小结,体内铁代谢的基本特征：,是一个封闭系统，正常情况下体内的铁不断循环反复利用，外界铁很少进入体内，体内铁也很少排出体外。,铁代谢中的两个重要蛋白：,转铁蛋白,：,运载工具，穿梭于铁吸收部位（小肠黏膜）、用铁部位（骨髓幼红细胞）、铁贮存部位（肝、脾、骨髓的的单核巨噬细胞）。,铁蛋白,：,铁贮存的仓库。,骨髓幼红细胞：,用铁大户。,小肠黏膜细胞：,调节铁吸收、排泄，维持体内铁平衡。,体内铁循环,Hb,的生物合成,骨髓幼红细胞 成熟,RBCs（Hb,铁）,铁转运,RBC,衰老,血浆（转铁蛋白铁）巨噬细胞,铁的吸收,Hb,的降解,铁的排泄,小儿铁代谢特点,胎儿期：,经胎盘从母体获取铁，最后3月获铁最多，平均4,mg/,日，足够生后6月内所需。,婴幼儿期：,足月新生儿：,体内总铁平均75,mg/kg，,其中25%为贮存铁。,生理性溶血和生理性贫血期：,铁有富余。,24月龄（生理性贫血期后）：,铁基本够用。,6月以后2-3岁：,需额外补充铁。,儿童期：,合理膳食可满足需要，一般不需额外补铁。,青春期：,需铁量增加，为第二高峰。,（三）IDA,的病因,IDA,的发生:,负铁平衡(,Negative Iron Balance)。,负铁平衡的原因：,先天储铁不足：早产、低体重、双胎、多胎等。,摄入不足：乳类含铁少，没有及时添加含铁食品。,需求增多：生长发育快，需铁量增多。,吸收障碍：膳食搭配不合理、慢性腹泻等。,丢失过多：牛奶过敏、胃肠道出血、钩虫。,（四）,IDA,发病机理,血红蛋白合成过程,原卟啉,+,Fe+,血红素,血红素,+,珠蛋白 血红蛋白,小细胞低色素贫血的形成,幼红细胞血红蛋白合成减少,缺铁 小细胞低色素贫血,幼红细胞核分裂不受影响,小细胞低色素发生机制,IDA：,Iron Heme Hb MCHC Hypochromia,核浆发育不同步（,nucleocytoplasmal dissynchronization)Microcytosis,IDA:RBC,数目的减少不如,Hb,水平的降低显著。,IDA,发生发展的三个阶段,铁减少期（,Iron Deficiency,ID）,：,贮存铁耗竭,：,血清铁蛋白减少、骨髓细胞外铁减少,红细胞生成缺铁期（,Iron Deficiency,Erythropoiesis,IDE,）,转运铁减少,：,SI 、TIBC TS,红细胞内铁减少,：,骨髓铁粒幼红细胞 、,FEP,缺铁性贫血期（,Iron Deficiency Anemia,IDA）,小细胞低色素贫血,：,RBC 、,Hb,RBC,三个平均常数,（,MCV、MCH、MCHC）,均降低,IDA,发生发展示意图,正常,ID IDE IDA,贮存铁,正常,血浆铁,正常 正常,红细胞内铁,正常 正常,Hb,正常 正常 正常,（,四）,IDA,的诊断,(一）询问病史，积极搜寻缺铁的原因：,先天储铁不足：早产、双胎、多胎、低体重。,喂养不当：单纯母乳喂养，未按时添加辅食。,生长发育过快。,肠道铁吸收不良：,膳食搭配不合理、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等。,铁丢失过多：牛奶过敏、,胃肠道出血、钩虫等。,（二）有无,IDA,的临床表现,发病年龄：,6月2岁。,贫血表现,一般表现：,皮肤、黏膜苍白，毛发干，甲薄、脆、反甲。,各系统缺氧的表现：,呼吸、心率增快，头晕、耳鸣等。,髓外造血表现：,肝、脾轻度肿大。,组织缺铁表现（非血液系统表现）,肌肉系统：,肌红蛋白合成减少、无氧代谢增加 乏力、,肌肉酸痛。,行为改变：,MAO,活性 5-,HT、,肾上腺素代谢紊乱，,导致注意力不集中、易激惹、学习成绩下降。,免疫系统：,细胞免疫功能降低、,MPO,活性降低，易感染。,消化系统：,食欲减退、异食癖、舌乳头萎缩、萎缩性胃炎等,（三）,重视,RBC,的形态,IDA,时典型的,RBC,形态：,小细胞低色素,红细胞三个平均常数降低,（,MCV,、MCH 、MCHC ）,。,血涂片：,RBC,大小不等、以小细胞为主，中央,淡染区扩大。,正常外周血,RBC,形态,RBCs:central pallor about 1/3 the size of the RBC;minimal size and shape variations.,IDA:RBC,呈小细胞低色素,RBCs：,体积减小，中央淡染区扩大,（,四）铁生化指标的检测可明确诊断,贮存铁耗竭指标：,血清铁蛋白（,Serum,Ferritin,SF）,降低：,IDA,时12,ug,/L,（100,+,60,ug,/L,）,骨髓细胞外铁减少、消失：正常（+）（+），,IDA,时（-）,。,转运铁减少指标：,SI,降低：,IDA,时350,ug,/dl,（310,+30,ug,/dl,）,TS,降低：,IDA,时15%（35,+,15%）,红细胞内铁减少指标：,骨髓铁粒幼红细胞减少 ：,IDA,时500,ug,/L,（300,ug,/L,）。,IDA,时红细胞游离原卟啉升高的机理,原卟啉合成的第一步：,ALA,合成酶,唬珀酰,CoA,+,甘氨酸,r-,酮基,氨基戊酸（,ALA）,Vit B6,游离原卟啉,Fe+,血红素,ALA,合成酶是原卟啉合成的限速酶，以,Vit B6,为辅酶,血红素强烈抑制该酶活性。,（五）特异治疗铁剂治疗有效则证实诊断,剂量：,1,2mg,元素铁,/kg.,次，3,6mg,元素铁,/kg.d,。,制剂：,硫酸亚铁：0.3/片，含元素铁20%，,0.3*20%=60,mg,元素铁/,片,。,体重10,kg,小儿：3-6,mg*10kg=30-60mg,元素铁/日，硫酸亚铁,0.1,Tid,。,服法：,饭后或两餐之间，加用,Vit C、,稀盐酸合剂。,治疗反应：,网织,RBC：,用铁剂后3-4天升高，7-10天达到高峰，2-3周恢复,正常。,Hb：,治疗第2周开始升高，平均每周增加10-20,g/L，4-5,周后,恢复正常。,疗程：,Hb,一般1月恢复正常，然后继续补铁1-2月，总疗程2-3月。,副作用：,胃肠道反应。,