重性精神疾病防治全部.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,什么是精神疾病（精神障碍）,精神疾病是一个临床概念,WHO推荐：精神障碍,指“表现出思维、情绪、行为等方面的异常，导致个人主观痛苦和/或社会功能损害，并达到临床诊断标准”的任何精神方面的问题。,临床表现为有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,11重性精神疾病,精神疾病（障碍）有轻重之分,“重性精神病”，是一类严重的精神疾病,主要表现为幻觉、妄想、严重的精神运动性兴奋（如哭笑无常、乱喊乱叫、冲动毁物、打人骂人等）、严重的精神运动抑制（如不吃不喝、不语不动）等症状。发病时可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。,患者自知力丧失,相关 概念,疑似精神疾病患者：,病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者,精神疾病患者：,已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者,精神活动异常的判定,判定某一精神活动是否异常从三个方面分析：,纵向比较，与其过去的一贯表现相比较，精神状态是否有明显改变；,横向比较，与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否有显著性，持续时间是否超出一定限度；,应注意结合当事人的心理背景和所处的具体环境进行具体分析和判断，避免主观片面。,幻觉,幻觉是指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉,幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触,（1）,幻听：凭空闻语，评论性幻听、议论性幻听及命令性幻听,按幻觉体验的来源可分为真性幻觉及假性幻觉。,严重思维障碍,思维是指人们将感知所获得的材料经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，正常人思维具有目的性、连贯性、逻辑性及实践性。,思维松弛,思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。,不知所云,思维破裂,联想概念的断裂，句与句之间缺乏有机的逻辑。,词的杂拌,思维中断,指思维联想过程的中断。思潮突然中止,常见于精神分裂症的特殊症状,思维云集（,思维插入）,：异己思想突然大量涌现,思维扩散和思维被广播（注意，不是通过他人的猜测和逻辑判断）,思维化声（幻听的一种）,被控制体验,病理性象征性思维,逻辑倒错性思维和语词新作,记忆障碍,记忆增强：病前不能够或不重要的事都回忆得起来。,记忆减退：记忆四个过程都减弱。,遗忘症：回忆的空白。,顺行性遗忘,逆行性遗忘,进行性遗忘,情绪、情感及心境,情感（affect）及情绪（emotion）在精神医学中常作为同义词，是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。,（情感-与人的高级社会性相联系的内心体验。情绪-与个体生物需要相联系的内心体验）。,心境是指一种较弱而持续的情绪状态。,通常所说的情感障碍就是指心境障碍。,激情：短暂的暴风骤雨式的、强烈的情绪体验。,几种常见的主要情感障碍,情感淡漠：对外界刺激缺乏相应情感反应,情感高涨：,（正性的）情感活动明显增强,情感低落：抑郁,焦虑：（缺乏依据地）对将要发生的事过度担心、紧张。严重的急性发作称“惊恐发作”,恐惧：（对具体的事物）强烈的害怕,精神运动性兴奋、抑制,精神运动性兴奋是指思维、情感及行为的多种形式的兴奋,分类：协调性精神运动性兴奋,不协调性精神运动性兴奋，（行为紊乱，滋事、肇事、肇祸）,精神运动性抑制-动作行为和言语活动的完全抑制或减少。,木僵缄默症,意志的概念,意志是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程,意志活动三个特征：具有指向性、目的性、自觉性。,常见的意志障碍：意志减弱、增强，意志缺乏、意志倒错,智能障碍,精神发育迟滞：18岁以前、各种先天/后天因素导致大脑发育受阻，智能发育停留在一定的阶段，智能明显低于同龄人,痴呆：18岁以后，各种原因导致已经获得的正常智能受损，并伴记忆和人格改变,自知力,自知力又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。,自知力缺失,：否认自己的病态表现，拒绝接受治疗,自知力不全,：有些“病感”，承认部分症状是病，但对症状无认知不能具体分析；,自知力完全,：承认有病，能正确认识自己的病态并愿意接受治疗,。,1.3 精神疾病的分类,ICD-10,分 10 大类、72小类、近 400 种,ICD-10中精神障碍主要分为如下几大类？,F00-F09,器质性（包括症状性）精神障碍,F10-F19,使用精神活性物质所致的精神和行为障碍,F20-F29,精神分裂症、分裂型及妄想性障碍,F30-F39,心境（情感性）障碍,F40-F49,神经症性、应激性及躯体形式障碍,F50-F59,伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征,F60-F69,成人的人格和行为障碍,F70-F79,精神发育迟滞,F80-F89,心理发育障碍,F90-F98,通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍,F99,待分类的精神障碍,2、重性精神疾病防治,一、精神分裂症,(一)、分裂症概况：,（1）,精神分裂症是一种病因未完全明了，多发生于青壮年的重性精神病；占精神科住院患者的一半以上；常常有知觉、思维、情感和行为多方面的损害,（2）病程多迁延，最终结局约有1/2左右的病人出现精神残疾；从而为社会和家属带来严重的负担。,（3）精神分裂症的就诊率和治疗率较低，且往往不及时。必须做到早发现、早诊断、早治疗。,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,精神分裂症是慢性反复发作的迁延性疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗,精神分裂症病程模式图,诊断时间,(,年,),症,状,严,重,度,精神病症状,阴性症状,认知损害,(二)、,分裂症流行趋势和防治现状,21精神分裂症的流行趋势,WHO估计，精神分裂症的终身患病率大约为3.88.4;美国13；,年发病率0.22；尽管2/3的病人需要住院治疗，但只有一半病人得到治疗。,在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈率为17.9%；大约2/3精神分裂症病人保留有明显的精神病症状，社会功能严重损害，残疾率高,22,目前的严峻形势和我们的任务,在21世纪，精神病已经列为中国疾病负担的第一位；,精神分裂症的终身患病率有上升的趋势；,大多数农村精神分裂症未接受治疗的原因是经济水平低和认识不足；,以社区为基础的康复（CBR）开展的还很不够。,2.3对策：,在政府的领导下，发挥精卫工作者的作用，普及精卫知识。,不定期进行精卫专业人员培训，已提高其诊断、治疗水平，提高患者治愈率，减少致残率及复发率。,加大患者的家庭教育和康复训练,(三）精神分裂症发病的有关因素,1 精神分裂症发病的生物学因素,11遗传因素：,一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；二级亲属 3倍,双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%，,MZ的同病率是6-73%；DZ为2.1-12.3%,MZ同病率约为DZ的3倍，为普通人群的35-60倍；,MZ一方患病，另一方患病的几率50%，而且发病与不发病者子女患分裂症的风险无差异；,分裂症发病的有关因素,-,生物学因素,12,神经病理和神经发育,最近的尸解研究显示，边缘系统与分裂症有一定的关系基底节的研究发现整个丘脑的萎缩、中脑黑质萎缩,等。,CT及MRI检查不支持精神分裂症患者有脑萎缩；提示精神分裂症的病因可能与神经系统发育的异常。,许多学者研究表明，精神分裂症的,神经系统发育障碍,与孕期、围产期所受的不良影响及婴幼儿发生的某些躯体疾病有关。,分裂症发病的有关因素,-,生物学因素,如早年CNS病毒或类病毒的感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒）等。,母孕期病毒感染与子女患病相关；,分裂症与产科风险因素间存在一定联系。这些产科高危因素包括早产、低出生体重、宫内病毒感染、围产期缺氧缺血损伤等。,这些产科合并症会对神经发育的轨迹带来负性影响，最终对那些已经存在分裂症高易感性的人群，造成大脑结构如海马部位的损害。,分裂症发病的有关因素,-,心理社会因素,（1）.病前的个性特征分裂症患者病前有50-60%为分裂性人格。,（2）.环境因素：,家庭外的环境因素：,产伤、病毒感染；出生的季节等。,(分裂症患者多出生于冬春季),饥荒年代的出生者患病风险增加。,家庭内因素被认为是慢性分裂症病人的复发的可能诱因；,分裂症发病的有关因素,-,心理社会因素,家庭环境诱发精神分裂症的原因是家庭成员的不正常的角色关系；家庭内部的交流障碍.,（3）.社会文化因素,低社会阶层及贫民区的人群分裂症的比例高于生活安定的高社会阶层人群；国内的流调也证实了这点。,社会隔离是典型的负性生活事件，发生在分裂症发生之前,总之：社会因素所致的巨大压力,使一个具有易感素质的人容易发病。,分裂症发病的有关因素,-,心理社会因素,（4）.心理应激,易患性应激模式：心理应激是诱发因素；,精神分裂症症状的变化与生活事件刺激强度关系更密切,心理应激与症状之间的关系是双相性的,慢性精神分裂症病人的症状严重程度和生活事件有关；,目前还不能证实精神分裂症病人比正常人遭遇更多的生活事件。,分裂症发病的有关因素,-,神经生化假说,DA学说,中枢谷胺酸功能不足,5HT假说：LSD-25（5-HT抗代谢物），可以引起类似精神分裂症的症状。,Ach假说；,血小板MAO活性降低假说；,(四）分裂症的病程与预后,病程分为：间断发作和持续发作两类。,多数慢性迁延,部分间断发作,少数自然痊愈,首发患者中75%可达临床治愈；,5年内复发率80%；,中断治疗者的复发风险是持续治疗者的5倍。,反复发作或不断恶化则可出现人格改变、社会功能下降社会功能丧失等残疾。,治疗前的精神病期越短，病人越有可能达到完全康复和症状缓解。,分裂症的演变过程及预后,影响愈后的因素：,起病年龄,起病形势,起病诱因,病程长短,临床症状,病前人格,有无家族史,患者性别,晚较好,急较慢好,有心理因素较无的好,发作短暂好,阳行症状较阴性好,人格正常、适应良好者好,无家族史者好,女性较男性好,发病年龄与起病方式,50%左右的患者在20-30,岁起病,国内调查,80%左右在16-35岁,偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁,2/3慢性或亚急性起病,少数患者急性起病,（五）精神分裂症的,临床类型：,依临床现象分：,20世纪80年代以生物学 和现象学统一观点分：,偏执型,紧张型,青春型,单纯型,未定（未分化）型,I型精神分裂症,II型精神分裂症,（六）分裂症的,康复与社区防治,精神残疾：精神病患者患病（病期）一年以上未愈，同时导致对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。（不论治疗与否）,康复：采取各种物理的、心理的、药物的治疗，消除疾病，或提高社会功能或提高恢复社会功能水平。,残疾：因疾病造成的损害或失能而限制一个人担当与其年龄、性别、社会与文化因素相适应的正常角色。,（六）分裂症的,康复与社区防治,社会功能,分裂症所致的精神残疾占全部精神残疾的78.75%。,康复的目的：提高/恢复患者原有的社会功能,使其能较好地完成其社会角色,院内康复：,个人生活自理能力、家庭职能康复,社会技能训练和职业技能的康复。,生活自理,家庭功能（角色承担）,社会交往功能,职业功能,（七）精神分裂症药物,治疗程序,分裂症的全程治疗,急性期治疗,:（,46周）,巩固期治疗,:（,36月）,维持期治疗:(25,年）,1,.,急性期治疗,（,46周）,缓解主要临床症状,控制自杀、冲动行为,降低不良反应，防止严重不良反应的发生,为恢复社会功能、回归社会做准备,对慢性期患者急性恶化的治疗：,除治疗过程同首次发病以外，须注意选药上要参考患者以往的用药史。,治疗原则,早期、及时,单一用药为宜,用药个体化,小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。,足量、足疗程,评定疗效、不良反应，及时调整治疗方案,2、恢复期治疗（巩固期）：,继续以有效药物、有效剂量治疗。,疗程：3-6个月。,慢性患者6个月-1年。,难治性患者1-2年。,3、维持期治疗：,指急性患者精神症状消失3个月；慢性患者精神症状消失6个月；,自知力恢复，对自己精神状态认识客观，对将来有适当的计划。,可缓慢减少剂量，维持量为最小有小剂量 治疗1-2年。,二、偏执性精神障碍,一组以系统妄想为主要表现的精神障碍,病因不明,可有幻觉，但不是主要症状,如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常,多起病于30岁以后,三、心境障碍,是以心情方面的异常表现为主的一大类精神疾病，严重者达到精神病的程度。,有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合。,双相障碍,(BPD),是指躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发作反复间歇交替或循环,发作,为表现的一类心境障碍；,一般为,发作性病程,，间歇期完全正常,情感障碍的不同表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,躁狂状态,主要表现：情感高涨、联想加快、意志增强,情感（心境）高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为：,显著的自我感觉良好，豁达乐观，夸大言语,思维奔逸、奇思妙想，创造力突发,意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝,精力旺盛，睡眠需要减少,抑郁症（发作）,三低：情感,（心境）,低落、联想迟缓、意志减退,核心表现是持续 2 周以上的、超出一般沮丧的心境低落，一天中极少有能够好起来的时候。,伴有兴趣丧失，易疲劳，精力不足，语言及活动减少，失眠（早醒），缺乏自信，自责自罪，对生活失去希望等。,严重者出现自杀想法和行为等表现,单纯心情不好不等于抑郁症,抑郁症是一个临床综合征,双相障碍的诊断,躁狂,发作持续1周以上,抑郁发作持续2周以上,严重度影响生活、工作、他人,有反复发作倾向,双相障碍：高患病率,患病率：双相I型0.3%-1.6%,双相谱系：3.7%,发病高峰：15-24岁，通常5-10,年后才得到确诊,性别差异,心境障碍的总体发病率女性高于男性,;,躁狂患病率没有性别差异,自杀：,1/3尝试过自杀，最终10%-20%死于自杀,躯体疾病风险：增加心血管疾病和癌症患病风险,急性期治疗,药物：尽快控制症状，缩短病程，药物足量、足疗程，时间为68周。,双相障碍(躁狂发作),心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）,双相障碍（抑郁发作）,心境稳定剂为主：,锂盐抗惊厥药物,睡眠差可使用苯二氮卓类药物,慎用抗抑郁剂,或电抽搐治疗,注意事项：,要逐渐加量，同时观察药物反应,双相抑郁抗抑郁剂治疗,适应证,抑郁发作症状十分严重,抑郁持续时间长，超过4周以上,既往发作以抑郁为主要临床相，本次仍以抑郁为主要症状,有抑郁症家族史,药物选择,安非他酮、SSRIs：,不用诱发躁狂作用强的T CAs,对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂,电抽搐治疗,适应证,双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作,无法阻断的快速循环发作,拒食、木僵,严重自伤或自杀危险,极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者,躯体疾病不能接受药物治疗者,巩固期治疗,从急性期症状完全缓解后巩固期,目的:。防止症状复燃，促进社会功能恢复，,主要治疗药物（,如心境稳定剂）,剂量,应维持急性期水平,不变,巩固治疗的时间,抑郁发作4,6个月,躁狂或混合性发作2,3个月,心理治疗，防止患者减药或停药,维持期治疗,在巩固治疗期间，如无复发维持治疗期,目的：防止病情复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。维持治疗的时间没有定论,药物调整,在密切观察下进行适当调整,小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量,使用,接近治疗剂量,者比低于治疗剂量者的预防复发,效果要好,。,以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6,0.8mmolL为宜,四、分裂情感性障碍,疾病的同一次发作中，同时存在或者相差几天出现鲜明而典型的,精神分裂症,和,心境障碍,的症状（各自满足症状学标准）,无法满足各自的排除标准,精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段,双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入,1-2次分裂情感发作，维持原诊断,分裂情感性精神障碍,是一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。,分裂症状为妄想、幻觉及思维障碍等阳性精神病症状，情感症状为躁狂或抑郁发作。,符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。,【说明】如在不同发作中分别表现以分裂或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。,五、癫痫所致精神障碍,诊断：,有明确的癫痫诊断的基础上出现精神障碍。,治疗：,抗癫痫治疗,根据临床精神症状选用抗精神病药物或心境稳定剂治疗,六、精神发育迟滞伴发精神障碍,临床特征为智力水平(按标化的智力测评办法得出）低于正常和社会适应困难，起病于18岁以前。,智商（IQ）是指个体通过某种智力量表所测得的智龄与实际年龄之比,临床将精神发育迟滞分为4个等级：,轻度（智商为5069）,中度（智商为3549）,重度（智商为2034）,极重度（智商为20以下）,六、精神发育迟滞伴发精神障碍,诊断：,临床特征为,智力水平低于正常,和社会适应困难，本症可单独出现,?,也可同时有其他,CCMD-3,中,I,精神障碍或躯体疾病。,在符合以上精神发育迟滞诊断标准后目前存在如下症状之一：,(1),精神运动性兴奋、攻击行为或自伤行为；,(2),幻觉、妄想等精神病性症状，达不到分裂症症状标准。,其临床表现与智力缺陷的程度密切相关,治疗：根据临床症状选用抗精神病药物或心境稳定剂治疗,1、药物治疗,精神药物的定义：,精神药物为亲脂性化合物，经肠道吸收，通过血脑屏障，最终到达脑部，作用于中枢神经系统 达到治疗作用，来改变病态的行为、思维或心境。使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，恢复正常的精神功能。,精神药物的分类,根据主要适应症分为：,抗精神病药,抗抑郁药,抗躁狂药或心境稳定剂,抗焦虑药,精神兴奋剂（严格控制）,抗精神病药的适应症,精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗,分裂情感障碍,躁狂的急性兴奋状态,精神病性抑郁的急性期治疗,其它精神病状态,常用抗精神病药,物种类,第一代抗精神病药(,传统抗精神病药),：,主要作用于D2受体代表药物：,氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、氯丙嗪、舒必利、长效针剂等,第二代抗精神病药(,非典型抗精神病药),：,5-HT2/D2平衡拮抗剂利培酮,多受体拮抗剂氯氮平、奥氮平、奎硫平,DA、5-HT受体稳定剂阿立哌唑,长效典型抗精神病药物,常用的长效剂有,哌普噻嗪棕榈酸酯,50200mg/m（肌注）,氟奋乃静癸酸酯12.550mg/23w（肌注）,氟哌啶醇癸酸酯50100mg/2w（肌注）,五氟利多2080mg/w,（口服）,长效抗精神病药物适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者,第一代抗精神病药的局限性,不能改善认知功能,对阴性症状疗效差,引起EPS和TD 比例高,患者依从性差,对患者工作能力有影响,第二代抗精神病药优越性,可以改善阴性症状、认知功能,很少引起和,患者依从性较好,有利于患者早日回归社会,药物不良反应,过度镇静,抗胆碱能作用,体位性低血压,锥体外系反应,心血管系统,体重改变,催乳素水平增高,代谢综合征：糖、脂代谢等,药物严重不良反应,恶性综合征,诱发癫痫,粒细胞减少或缺乏,猝死,过量中毒,氯氮平的不良反应,过度镇静、流涎。,诱发癫痫,中枢与外周抗胆碱能作用。,心血管系统的反应。,体重改变、糖脂代谢障碍。,血液系统改变，WBC增高或减少，,粒细胞减少或缺乏。,恶性综合征,抗精神病药物所致,A.意识波动,B.肌肉强直,C.高热,D.自主神经功能不稳定,E.处理办法是停用抗精神病药物，给予支持性治疗,精神病药物超量中毒的治疗程序,猝死,生前无致死性疾病，突然死亡，死后尸检未发现可解释的死因。发生率0.5%.,机制：,尚不明了。可能与药物抑制细胞膜泵，使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停。,临床表现：,昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。有报导提出氯氮平治疗者约1/3000-4000会发生猝倒休整和吸抑制或心脏停搏。,处理：复苏抢救。重在预防：抗精神病治疗前排除心脏疾病，治疗中监测心电图。,抗精神病药不良反应的处理程序,抗抑郁药,定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂,药物种类,三环类抗抑郁药,(TCAs),单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA,TCA的常用药物,阿米替林,丙米嗪,多虑平（多塞平）,氯丙米嗪（氯米帕明）:兼具抗抑郁、抗强迫作用,麦普替林（四环类）,常用新一代抗抑郁药物,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,氟西丁、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、,氟伏沙明,选择性5-HT和NH再摄取抑制剂（SNRIs）：,文拉法辛、度洛西丁,5-HT和NH调节剂（NaSSA）：米氮平,抗躁狂药（心境稳定剂定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。主要药物有：,碳酸锂,抗惊厥药,卡马西平,丙戊酸盐,常用抗焦虑药,基本抗焦虑药:,苯二氮卓类药,丁螺环酮,其他具有抗焦虑作用的药物,:,一些TCAs、新一代抗抑郁药,受体拮抗剂（心得安等）,其它躯体治疗,一、,电抽搐治疗,二、外科治疗,三、胰岛素治疗,心理治疗,一、目标：,1、提高对疾病和治疗的认识能力。,2、提高对治疗的合作性、依从性和对,社会的适应性。,3,、提高自我保健能力。,心理治疗,二、治疗方式的选择,1、急性期：支持性心理治疗、尊重、同情、,理解、安慰和帮助。,2、恢复期：集体心理治疗、心理咨询和指导、,技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗。,3、维持期和慢性期治疗：集体心理治疗、行为,治疗、工娱/劳动治疗、支持性心理治疗。,