诊断学体格检查.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/16,#,单击此处编辑母版标题样式,第三节,体格检查,Physical Examination,体格检查是医生运用自己的感官或,借助于传统的检查器具来了解机体健,康状况的一组最基本的检查方法。,体格检查,通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。,体格检查,体格检查的方法有：,视诊 （,Inspection,）,触诊 （,Palpation,）,叩诊 （,Percussion,）,听诊 （,Auscultation,）,嗅诊 （,Smelling,）,体格检查,器具,技巧,轻柔,病床或体检床应置于适当的位置。,患者舒适地卧于检查床上，适当披盖准备接受检查。,检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。,基本检查法,视 诊,视诊,Inspection,对特殊部位，如骨膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。,触诊,palpation,是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,触诊,palpation,手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。,身体各部位均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。,触诊,触诊的内容：,血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿,块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦,感、移动度等。,触诊,浅部触诊法（,light palpation,）,深部触诊法（,deep palpation,）,深部触诊法,根据检查目的和手法不同可分为以下几种：,1.,深部滑行触诊法,（,deep slipping palpation),2.,双手触诊法,（,bimanual palpation),3.,深部触诊法,（,deep press palpation),4.,冲击触诊法,（,ballottement),1,浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查和评估。,浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。,浅部触诊法于腹部检查更为适用。,腹部的压痛、腹肌的紧张或痉挛强直的区域。应系统有序的对整个腹部进行检查。,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须病拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。,弥漫性腹肌强直：弥漫性腹膜炎；局限性腹肌强直：阑尾炎、胆囊炎。,腹肌高度紧张呈板状腹。,2,深部触诊法（,deep palpation,）主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。,嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话时常有助于腹肌的松弛。,检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激引起肌卫，即自发性痉挛。,嘱患者平静呼吸，检查者由浅入深，逐渐加压以达深部。,下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。,（,1,）深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,（,2,）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,。,（,3,）深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,（,4,）冲击触诊法（,ballottenment),：又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,以,34,个并拢的手指取,70-90,角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,三、叩诊,叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。,叩诊时应充分暴露被检查者的部位，肌肉尽量放松，并比较两侧对称部位的异同。,注意不同病变的振动所引起指下感觉的差异，与叩诊音响的变化，两者互相配合才能获得满意的叩诊印象。,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要，常用于：,注意肝区、脾区及肾区等以了解有无疼痛反应亦属叩诊范畴。,因叩诊的部位不同，患者所采取的体位亦异。如叩诊胸部时多取坐位或卧位，叩诊腹部时常取仰卧位。如疑有少量腹水，确定其是否存在，可嘱患者取肘膝位。,叩诊,（一）叩诊方法,1.,直接叩诊法（,direct percussion,）适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。,叩诊,2,间接叩诊法医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。,腹部移动性浊音叩诊：,叩诊音：（,percussion sound,）,1.,清音（,resonance,）,2.,鼓音（,tympany,）,3.,过清音（,hyperresonance,）,4.,浊音（,dullness,）,5.,实音（,flatness,）,清音,resonance,为频率约,100-128,次,/,秒，振动时间较长的音响。,是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,鼓音,tympany,其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。,正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。,病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。,过清音,hyperresonance,介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。,正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,浊音,dullness,为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。,正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。,病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。,实音,flatmess,为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。,正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊音区。,病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。,四、听诊,听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。,听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。,听诊,ausculation,是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。,听诊器的正确使用：,听诊,ausculation,1.,间接听诊法：,indirect ausculation,心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。,2.,直接听诊法：,direct ausculation,听诊,ausculation,直接听诊法：是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。,间接听诊法：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便可以在任何体位时应用，听诊效果好，应用范围广。,五、嗅诊,嗅诊（,olfactory examination,）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,狐臭味见于腋臭患者；,呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者；,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药,中毒；,烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者,;,氨味见于尿毒症；,肝腥味见于肝性脑病者。,体 格 检 查,一般检查,全身状态检查,（,一）性别（,sexual),（二）年龄,(age),（三,),生命征,(vital sign),1.,体温,三种体温测量方法及正常值,误差原因：水银未甩到,36,以下；未夹紧；,附近有热源；测前热水漱口三种体温测量方法及正常值,正常值,36.3-37.2 36.5-37.7 36-37,优缺点,可靠，小儿及 安全可靠，可用 门诊病人使,昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病人 用方便，不易,发生交叉感染,方法 舌下含,5,涂润滑剂，插入 腋下,10,肛内,1/2,表长,5,口测法 肛测法 腋测法,全身状态检查,（,四）发育与体型,1.,判断成人发育正常的指标,胸围,1/2,身高；两手距身高；坐高下肢长度,2.,体型：无力型,(,瘦长型,);,超力型,(,矮胖型,);,正力型,(,均称型）,3.,发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病,（五）营养,1.,营养状态分三个等级：良好、中等、不良,2.异常：营养不良；肥胖,全身状态检查,（,六,),意识状态,1.,正常：清楚,2.,意识障碍程度分为：,嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡,意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）,昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,全身状态检查,昏迷,(1),轻度昏迷,:,无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。,(2),中度昏迷,：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。,(3),深昏迷,：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射,谵妄,意识模糊、定向力丧失、感觉错乱,(,幻觉,错觉,),躁,动不安，言语杂乱,全身状态检查,（七）语调与语态,（八）面容与表情,1.,急性病容,:,潮红,.,不安,.,呼吸急促,2.,慢性病容,:,憔悴,.,灰暗或苍白,.,目光黯淡,3.,贫血病容,:,苍白,.,无力,4.,二尖瓣面容,:,两颊及口唇发绀,5.,甲亢面容,:,面容惊愕,.,眼裂大,.,突眼,.,目光闪闪有,神,.,不安烦躁易怒,6.,粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，,目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏,全身状态检查,7.,满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和,8.,肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及,两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,（九）,体位指患者在卧位时所处的状态,1.,自主体位：身体活动自如，不受限制,2.,被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置,3.,强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位,如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强,迫仰卧位等。,皮肤粘膜检查,（一）颜色,:,苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着,(,二）弹性,:,正常,:,食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。,（三）皮疹,1.,斑诊,:,不隆起皮面，只有颜色的改变,2.,丘诊,:,隆起皮面，且有颜色改变,3.,斑丘诊：丘诊周围皮肤发红,皮肤粘膜检查,（四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血,出血点,(,瘀点）,:,直径,5mm,血肿：高出皮肤，大片出血,（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血,管痣，形似蜘蛛。,1.,检查方法及分布,2.,原因：雌激素,皮肤粘膜检查,（六）水肿,轻度水肿,:,见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，,指压后轻度凹陷,中度水肿,:,全身水肿，指压下陷较深，平复较慢,重度水肿,:,全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体,渗出或体腔积液,浅表淋巴结检查,（,一）正常：很小，不易触及，直径,0.2-0.5cm,，质软，,表面光滑，无粘连，无压痛,（二）,浅表淋巴结分组及引流范围,（三）检查顺序,:,耳前耳后乳突区枕骨下区颌下,颏下,颈后三角颈前三角锁骨上窝,腋窝滑车腹股沟腘窝,（四）,检查内容记录内容）及方法,(1),部位,(2),大小,(3),数目,(4),硬度,(5),压痛,(6),活动度,(7),红肿,(8),瘘管,(9),疤痕,耳后、乳突区 头皮,胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部,胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝 食管、胃,右锁骨上窝 气管、胸膜、肺,颌下 口底、颊膜炎、牙龈,颏下 颏下三角区、唇、舌部,腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁,腹股沟 下肢、会阴,分组 引流（收集）范围,浅表淋巴结检查,(,五）淋巴结肿大的意义,:,1.,局部肿大 非特异性淋巴结炎,淋巴结结核,恶性肿瘤淋巴结转移,2.,全身淋巴结肿大：,急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症,淋巴瘤 各种白血病,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,头部检查,（,Head Examination),头颅,1.,大小：正常,:,新生儿头围,34cm,18,岁达,53cm,异常,:,小颅，巨颅,2.,形态：方颅，尖颅,3.,运动,：,正常：运动自如,异常：见于颈椎病、震颤麻痹、,Musset,征,头部器官,（,一）眼,:,1.,眉毛,:,稀疏脱落 外,1/3,稀疏或脱落,2.,眼睑,:,水肿 上眼睑下垂眼裂增宽,3.,结合膜,:,充血水肿；颗粒与滤泡；出血点,4.,巩膜,:,黄疸,5.,角膜,:,正常,透明,.,异常,:,角膜云翳，白斑，溃疡,6.,眼球：,（,1,）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变,双侧甲亢,头部器官,（,2,）眼球运动,（,3,）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动,7.,瞳孔：,（,1,）正常,:,直径,3-4mm,圆形，两侧对称，等大,对光反射：直间接对光反射存在,调节反射、辐辏反射正常,（,2,）异常,:,缩小 扩大 双侧大小不等,头部器官,（,二）耳：,1.,外耳,:,耳廓，外耳道,2.,乳突,3.,听力,（三）鼻,:,1.,外形：蛙鼻，鼻翼扇动,2.,鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎,缩，分泌物,3.,鼻窦压痛：,上 颌 窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧,筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,头部器官,（四）口腔：,1.,口唇：颜色，口角溃疡、疱诊,2.,口腔粘膜,:,正常,异常,:,出血,溃疡,色素沉着,麻诊粘膜斑,鹅口疮,3.,牙齿：龋齿、缺牙、义牙,4.,牙龈,:,正常,异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘,管）、铅线,5.,舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等,头部器官,6.,咽及扁桃体,检查方法,咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生,扁桃体肿大,I,度：舌腭弓与咽腭弓之间,II,度：超出咽腭弓,III,度：达咽后壁中线,（五）腮腺,位置,:,位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内,腮腺肿大见于：,1.,急性腮腺炎,2.,急性化脓性腮腺炎,3.,腮腺肿瘤,颈部检查,（,Neck Examination),颈部血管检查,（一）颈静脉,1.,正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充,盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离,的下,2/3,以内,2.,颈静脉充盈：,30-45,的半卧时静脉充盈度超过正常,水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包,炎，上腔静脉阻塞综合征,3.,颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,颈部血管检查,（,二）颈动脉搏动：,1.,正常：正常安静时不明显,2.,搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,甲状腺,（一）正常甲状腺,（二）检查内容,1.,视诊,2.,触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤,肿大程度,:I,度：能触不能见,II,度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内,III,度：超过胸锁乳突肌外缘,3.,听诊：血管杂音，见于甲亢,甲状腺,（三）甲状腺肿大的意义：,1.,甲亢,2.,单纯性甲状腺肿,3.,甲状腺癌,4.,慢性淋巴性甲状腺炎,5.,甲状旁腺腺癌,气管,1.,正常：居中,2.,检查方法：,3.,气管移位：,偏向健侧,:,见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，,单侧甲状腺肿大,偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,胸部检查,肺部视诊,一胸壁,二胸廓,（一）正常胸廓：前后径：横径,=1,：,1.5,两侧对称。,（二）病理胸廓：,1.,扁平胸：前后径,横径,1/2,2.,桶状胸：前后径,=,横径 胸廓呈圆桶形。,3.,佝偻病胸,（,1,）,鸡胸：前后径,横径,（,2,）,佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆,起，形成串珠状；,肺部视诊,(,3,）肋膈沟（,Harrison,s groove,）,:,自剑突向两侧外下,方凹陷成的沟；,(4,）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。,4.,侧或局限性胸廓变形,(1),一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液,.,气胸；,（,2,）胸壁局限性隆起：,A.,心前区隆起,B.,胸壁肿瘤,C.,肋软,（,3,）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张,.,肺纤维化,.,胸膜粘连。,5,胸廓畸形,肺部视诊,三,.,呼吸运动,（一）正常呼吸运动,（二异常呼吸,1.,呼吸类型的改变,（,1,）胸式呼吸一见与肺,.,膜炎,.,胸壁病变。,（,2,）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎,.,腹,水,.,肝脾高度肿大,.,腹腔内瘤,.,2.,呼吸困难,（,1,）吸气困难,（,2,）呼气性呼吸困难,(3),混合性呼吸困难,肺部视诊,3.,呼吸频率及深度的改变,:,（,1,）呼吸增快,（,2,）呼吸深度受限：,见于：,A.,呼吸肌麻痹,B,腹部病变一如腹水,C,肺,.,胸病变一如肺炎,.,胸膜炎,.,气胸,】,D,肥胖,（,3,）呼吸浅,.,慢：见与麻醉剂或镇静剂过量,.,颅内高压等,（,4,）呼吸深长（,Kussmaul breathing,）,:,见于酸中毒,（,5,）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病,.,神经紧张。,肺部视诊,4,节律改变,（,1,）潮式呼吸（,Chegne,一,stokes,s respiration,）,特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始,（,2,）间停呼吸（,Biot,s respiration,）,特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时,间又开始,机理：呼吸中枢兴奋性降低所致,临床意义：,A.,中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压,B.,某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等,C.,毕奥氏呼吸更为严重。预后差,(3),叹气呼吸,肺部触诊,一,.,胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）,(,一,),检查方法：,二,),临床意义：,1.,一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气,胸、肺炎、肺不张等,2.,双侧减弱：见与肺气肿,.,支气管炎等,二,.,触觉语颤（语颤）,(,一,),原理：被检查者发音声波沿气管,.,支气管,.,肺泡,传到胸壁,.,用手触及的振动感。,(,二,),检查方法：,肺部触诊,(,三,),影响语颤的因素（声波传导的影响因素）,1.,声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞,.,语颤,2.,发音的强弱,.,音调的高低与语颤有关,:,音强,.,调低,.,语颤,3.,支气管与胸壁间肺组织的多少有关,:,肺组织愈少,.,语颤愈强,4.,脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近,:,胸腔积液,.,积气语颤,5.,胸壁的厚薄有关,:,愈薄愈强,(,四,),正常语颤强弱分布及个体差异,1.,男,女 成人,儿童,2.,瘦,胖,3.,不同部位的异常,:,前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,肺部触诊,(,五,),语颤的病理变化,1.,语颤减弱及消失,(1),肺部变化,:A.,肺泡内含气量过多 如肺气肿,B.,支气管阻塞 如 阻塞性肺不张,(2),胸腔病变,:,胸腔积液,.,气胸,.,胸膜增厚粘连,(3),胸壁病变,:,水肿,.,皮下肿,2.,语颤增强,(1),肺实变,:,如大叶性肺炎,(2),肺空洞,:,如结核空洞,(3),肺组织受压,:,如胸腔积液上方,肺部触诊,三,.,胸膜摩擦感,(,一),原理,:,胸膜上有纤维蛋白沉着,.,而变深粗糙,(,二,),特点,:(1),呼气,.,吸气均可触到,(2),腋下部最清楚,(3),屏气消失,(,三,),意义,:,胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,肺部叩诊,一,.,叩诊方法,:,间接叩诊,:,(1),左手中指做扳指,(2),右手中指叩指锤,.,叩击左手中指第二指节前端,(3),叩诊时应以腕,.,掌关节的活动为主,(4),叩击动作要灵活,.,下迅速,.,富有弹性,(5),每次扣击,23,下,在同一部位可叩打,23,次,直接叩诊,:,二,.,叩诊注意事项,1.,病人的体位,:,2.,对医生的要求,(1),扳指放法,(2),检查顺序,(3),对比检查,肺部叩诊,三,.,正常叩诊音,(1),正常胸部有四种叩诊音,(2),正常肺部的叩诊音及分布,:,正常肺部的叩诊音呈,清音,肺组织合气量的多少,.,胸壁厚薄及邻近,器官均可影响叩诊音,.,上比下浊,前胸,:,右肺上部比左肺上部浊,左前,3.4,肋间比右则浊,背比前浊,背部,:,背上部比背下部浊,右腋下部较浊,腋部,:,左腋前线下部,:,为鼓音,(Traube,区,),肺部叩诊,三,.,肺部定界叩诊,1.,肺上界一肺尖宽度,(1),检查方法,:,自斜方肌前缘中央部开始,先向外,.,后向,内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为,肺尖的宽度,.,(2),正常值,:46cm,(3),意义缩小,:,见于肺结核 增宽见于肺气肿,2.,肺下界,(1),检查方法及正常值,:,平静呼吸时,于锁骨中线,.,腋中,线,.,肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点,:,分别,为,6.8,肋间及第,10,肋骨,.,(2),意义,:A.,肺下界降低,:,见于肺气肿,.,腹腔内脏下垂,肺部叩诊,B.,肺下界上升,:,见于胸腔积液,.,隔肌上升,3.,肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围,(1),方法,:,深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺,下界,.,记下从清音至浊音的那一点,(2),正常值,:,深吸气与深呼气两点间距为,68cm,(3),意义,:,肺下界移动度正常：胸膜无粘连,.,肺组织弹性好,肺下界移动减弱,:A.,肺组织弹性减弱,.(,肺气肿,),肺炎,B.,肺萎缩,:,肺不张,.,肺纤维化,肺下界移动度叩不出,:,胸腔积液,.,积气,.,胸膜粘连,肺部听诊,一,.,概述：,（一）听诊方法：,体位：坐位或卧位,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部,强调两侧对比听诊。,（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，,听觉语音，胸膜摩擦音。,二,.,正常呼吸音：,（一）正常三种呼吸音：,胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平，肺尖前后部,较大的支气管上覆盖有肺组织,支气管肺泡呼吸音,大部分肺野,吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化,肺泡呼吸音,喉部，胸骨上窝，背部第,6,、,7,颈椎及第,1,、,2,胸椎,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音,支气管呼吸音,正 常 分 布,产 生 机 理,特 点,声 音 性 质,肺部听诊,（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：,1.,呼吸的深浅：,2.,肺组织弹性：,3.,胸壁厚度：,4.,年龄：儿童老年人,5.,性别：男女，,6.,部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋,窝，肺尖及肺下缘区域较弱。,肺部听诊,三,.,异常呼吸音：,1.,异常肺泡呼吸音：,（,1,）肺泡呼吸音减弱或消失：,(2),肺泡呼吸音增强：,（,3,呼气音延长：,（,4,）断续性呼吸音：,（,5,）粗糙性呼吸音：,2.,异常支气管呼吸音：,（,1,）肺组织实,（,2,）肺内大空洞,（,3,）压迫性肺不张,肺部听诊,3.,异常支气管肺泡呼吸音：,四,.,啰音（,rale,）,(,一,),湿啰音（,moist rale,）,1.,产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形,成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气,管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张,开重新充气所产生的爆裂音。,2.,特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时,或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，,咳嗽后可减轻或消失。,3.,分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音；,4.,意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血,肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,肺部听诊,(,二,),干啰音：（,rhonchi,）,1.,产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部,分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所,产生的声音。,2.,特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显，,部位不恒定，性质易变。,3.,分类：高调干啰音,(,哨笛音,),、低调干啰音（鼾音）；,4.,意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘,单侧支气管结核或肿瘤,肺部听诊,五,.,听觉语音（,vocal resonance,）：,1.,原理：同语颤,2.,检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发,“,yi,”,长音，喉部发音产生的振动经气管、支,气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。,3.,分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。,4.,意义：同语颤,六,.,胸膜摩擦音：,1.,原理：胸膜炎症,纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜,变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。,2.,检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部,听诊。,3.,意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,肺与胸膜常见病变的体征表,病变,视诊,触诊,叩诊,听诊,胸廓形态,呼吸运动,气管位置,语颤,音响,呼吸音,罗音,语音共振,肺实变,对称,病侧减弱,正中,病侧减弱,浊音,管状呼吸音,湿罗音,病侧增强,肺气肿,桶状,减弱,正中,减弱,过清音,减弱,多无,减弱,胸腔积液,病侧饱满,病侧减弱,推向健侧,病侧减弱,实音,病侧减弱,无,病侧减弱,气胸,病侧饱满,病侧减弱,推向健侧,病侧减弱,鼓音,病侧减弱,无,病侧减弱,胸廓扩张度,返回,触觉语颤,返回,肺部叩诊,返回,肺部听诊,返回,心脏检查（一）,心脏检查,视诊、,触诊、,叩诊、,听诊,心脏检查的基础训练,注意事项,1,、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；,2,、环境要安静，温暖；,3,、手法要规范，认真作好记录；,4,、要关心、体贴病人。,一 视诊,Inspection,（一）、心前区隆起与凹陷,正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。,异常情况：1,、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；,2,、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；,3,、鸡胸和漏斗胸。,心脏视诊,（二）心尖搏动（,apical impulse,）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。,1,、正常心尖搏动,位置在胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线内,0.5-1.0cm,处，范围直径为,2.0-2.5cm.,一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。,2,、心尖搏动的改变：,（,1,）位置改变：,心脏视诊,1,）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变,2,）心脏疾病：,左室大,-,左下移位，,右室大,-,左移，可稍向上，但不向下移位，,左右室大,-,左下移位，伴心界向两侧扩大，,右位心,-,正常心尖搏动的镜相位置；,3,）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；,4,）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。,心脏视诊,（,2,）心尖搏动强度及范围变化,1,）生理条件下可增强或减弱,2,）病理条件下变化：,增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，,减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。,心脏视诊,（三）心前区异常搏动,1,、胸骨左缘第,2,肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；,2,、胸骨左缘第,3-4,肋间：右室肥大；,3,、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；,4,、胸骨右缘第,2,肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。,二、触诊,palpation,检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。,（一）心尖搏动及心前区搏动,1,、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；,2,、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为,舒张期；,3,、可确定心前区其他部位的搏动,二、触诊,palpation,抬举性心尖搏动：,当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。,二、触诊,palpation,（二）震颤（,thrill,）触诊时感觉到的一种细小振动，又称,“,猫喘,”,。震颤产生机制与杂音相同震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。,有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。,如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。,二、触诊,palpation,（三）心包摩擦感,心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发,生炎症时。,触诊部位在心前区，以胸骨左缘第,4,肋间明显；收缩期,和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。,三 叩诊（,percussion,）,叩心界是指叩诊心脏相对浊界,心脏叩诊要领：,1,、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；,2,、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板,指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手,叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；,3,、叩诊力度适中。,三 叩诊（,percussion,）,心界叩诊的具体方法：,心左界叩诊：从心尖搏动最强点外,2-3cm,处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；,心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。,三 叩诊（,percussion),（一）正常心相对浊音界（,cm,）,右 肋间 左,-,2-3,二2-3,2-3,三,3.5-4.5,3-4,四,5-6,五,7-9,-,左锁骨中线距前正中线,8-10cm,三 叩诊（,percussion,）,（二）心浊音界的改变,1,、心脏本身因素：,（,1,）左室大,-,心左界向左下扩大，靴形心；,（,2,）右室大,-,心界向左右扩大，向左明显；,（,3,）双室大,-,心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大,心；,（,4,）左房及肺动脉扩大,-,梨形心；,（,5,）心包积液,-,烧瓶心。,主动脉型心（靴形心）,二尖瓣型心（梨形心）,三 叩诊（,percussion,）,2,、心外因素,（,1,）大量胸腔积液、积气,-,健侧心界向外移，患侧叩不 出；,（2,）肺实变、肿瘤,-,如与心界重叠，则心界叩不出；,（,3,）肺气肿,-,心浊音变小，甚至叩不出；,（,4,）大量腹水或腹腔巨大肿瘤,-,膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,心脏检查（听诊）,心脏听诊,注意事项,1,、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。,2,、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。,3,、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动,(,在病人情况允许时,心脏听诊,一、心脏瓣膜听诊区,1,、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第,5,肋问锁骨中线稍内,侧。,2,、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第,2,肋间。,3,、主动脉瓣区 在胸骨右缘第,2,肋间。,4,、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第,3,助间,主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清,晰。,5,、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间。,心脏听诊,二、听诊顺序,规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，,二尖瓣区,(,心尖部,),开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,心脏听诊,三、听诊内容,、心率,、心律,、心音,、额外心音,、杂音,、心包摩擦音,心率,每分钟心跳的次数。,正常人心率范围为,60,一,100,次,/min,，,3,岁以下儿童多在,100,次,min,以上。心动过速：成人心率超过,100,次,min,，,婴幼儿心率超过,150,次,min,，,心动过缓：心率低于,60,次,min,心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。,听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。,房颤听诊持点：,心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,听 心音,一、第一心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,二、第二心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,心音,三、第三心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,四、第四心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,心音强度改变,一、第一心音强度改变,1,、增强,2,、减弱,二、第二心音强度改变,1,、主动脉瓣区第二音增强,2,、肺动脉瓣区第二音增强,3,、主动脉瓣区第二音减弱,4,、肺动脉瓣区第二音减弱,心音强度改变,三、第一、二心音同时改变,1,、,S,1,、,S,2,同时增强,2、,S,1,、,S,2,同时减弱,四、心音性质改变 胎心律,五、心音分裂,1、,S,1,分裂,2、,S,2,分裂,六、额外心音,、舒张期额外心音及临床意义,奔马律,舒张早期奔马律,舒张晚期奔马律,重叠奔马律,心音强度改变,开瓣音,心包叩击音,肿瘤扑落音,、收缩期额外心律,收缩早期喷射音,收缩中、晚期喀喇音,、医源性额外心音,杂音,一、产生机制,1,、杂音听诊要点,部位,时期,性质,传导,强度,体位、呼吸、运动对杂音的影响,2,、杂音的临床意义,杂音,、收缩期杂音,二尖瓣区,：功能性，相对性，器质性。,三尖瓣区,主动脉瓣区,器质性，相对性,肺动脉瓣区,其他部位,:3,4,肋间。,、舒张期杂音,二尖瓣区,三尖瓣区,肺动脉瓣区,、连续性杂音,心包摩擦音,1,、产生机理,2,、听诊特点,3,、临床意义,血压检查,血压检查,血压,动脉血压简称血压（,Blood Pressure,BP,）,血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过,换能器读取数据,间接测量法：即袖带加压法,血压计：成人标准气袖宽约,12-13cm,，手臂过于粗大或,测下肢血压气袖增宽至,20cm,，儿童气袖宽,7-8cm,。,间接测量方法及步骤,1,、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心,脏同一水平。,2,、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约,2-3cm,。,3,、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。,4,、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高,20-30mmHg,。,间接测量方法及步骤,5,、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按,Korotkoff,分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。,6,、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。,7,、记录：收缩压,/,舒张压,mmHg,如,126/88mmHg,。,8,、脉压差：收缩压,-,舒张压,9,、平均动脉压：舒张压加,1/3,脉压。,血压标准,根据,1999,年,10,月中国高血压联盟参照了,WHO/ISH,指南,（,1999,）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下,下肢血压测量方法,与上肢测量血压方法基本相同,不同点,病人采取俯卧位,选用较宽的袖带,袖带缚于腘窝上,3,4cm,处,听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。,血压测量方法,血压变动的临床意义,1,、高血压：至少,3,次非同日血压值收缩压,140mmhg,和（或）舒张压,90 mmHg,为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占,95%,，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。,2,、低血压：血压低于,90/6050mmHg,时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有体质的原因。,3,、两上肢血压不对称：相差,10mmhg.,见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。,血压变动的临床意义,4,、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压,20-40mmHg,。如下肢血压等于或低于