血管活性药物的应用..ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第二章 心肺脑复苏：黄子通 沈 洪,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,1,血管活性药物是指通过改变血管平滑肌张力，调控血压，并且影响心脏前后负荷的一类药物。,2,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：,（,1,）对血管紧张度的影响；,（,2,）对心肌收缩力的影响,(,心脏变力效应,),；,（,3,）心脏变时效应。,临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类。,3,血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用。,肾上腺素能,受体,-,肾上腺素能,受体（,1,，,2,）,-,肾上腺素能,受体（,1,，,1,）,多巴胺受体,（,DA 1,DA 2,）,4,血管加压药的临床应用,血管加压药物多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。,主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。,5,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素,间羟胺,血管加压素,8,多巴胺,9,1,小剂量（,2-5ug/kg.min,）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏,1-,受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。,2中等剂量（5-1,0,ug/kg.min）主要起1-受体、2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。,多巴胺,10,3,大剂量（,1,0ug/kg.min,）使用时，,a1-,受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力,(SVR),增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，,a-,受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。,多巴胺,11,（二）临床应用 临床上充分利用其剂量,-,作用关系。多用于：,1,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和,/,或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）。,2心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。,多巴胺,12,3,心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。,4机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。,多巴胺,13,（三）剂量与用法根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为,5-10ug/kg.min,，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。,多巴胺,14,（四）副作用,1,由于,CI,增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。,2,由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（,PAOP,）增加，诱发或加重肺充血。,3,减少内脏血液灌注。,4,较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。,多巴胺,15,二肾上腺素（,Adrenaline,），又名副肾素（,Epinephrine,）为内源性儿茶酚胺。（一）药理作用兼具,a-,和,-,受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起,-AR,兴奋，,大,剂量时,a-AR,效应明显，并随剂量增加效应增强。,16,1,小剂量（,0.3ug/kg.min,）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。,2,中等剂量（,0.,7,ug/kg.min,）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。,3,较大剂量时，兴奋,a-,受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量,，同时,兴奋,1-,受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。,肾上腺素,17,4,兴奋,2-,受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。,5,使心肌舒张期自动去极化速率加快，,4,相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。,肾上腺素,18,（二）临床应用,1,心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其,a-AR,兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。,肾上腺素,19,2,对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。,3,过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般,0.5-1mg,皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。,4,支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用,0.5-1mg,皮下或肌注。,5,粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,肾上腺素,20,（三）副作用可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。,肾上腺素,21,三去甲肾上腺素（,Noradrenaline,）为内源性儿茶酚胺。（一）药理作用主要兴奋,a-,受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高,SVR,，尚显著收缩肾血管。其,1-AR,兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无,2-AR,作用。,22,（二）临床应用由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，仅在下列情况下考虑使用。,1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。,2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。,3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,去甲肾上腺素,23,（三）副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,去甲肾上腺素,24,四间羟胺（,Metaraminat,），又名阿拉明（,Aramine,）为效应较强的拟交感胺。（一）药理作用直接兴奋,a-,受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,间羟胺,25,（二）临床应用 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。（三）剂量与用法以,10-100mg,加入,5-10%GS,或,NS,中静滴，监测血压水平调节滴速。,间羟胺,26,（四）副作用可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。,间羟胺,27,五异丙肾上腺素,(isoprenaline),为合成的拟交感胺（一）药理作用纯,-AR,激动剂，兴奋,1-AR,使心肌收缩力增强，,SV,增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致,HR,明显加快，因而明显增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张，所以,CI,增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋,2-AR,使支气管平滑肌松弛。,28,（二）临床应用,1,主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。,2,可用于迷走反射或阿,-,斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但,禁用于心肌梗塞所致心搏骤停,。（三）剂量与用法起始剂量为,0.02ug/kg.min,可逐渐增至,1ug/kg.min,。,异丙肾上腺素,29,（四）副作用,1,增加心肌耗氧，易致心肌缺血。,2,变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。,异丙肾上腺素,30,六血管加压素,(vasopressin),非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。（一）药理作用给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌,V1,受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。,31,（二）适应证,1,心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。,指南,2005,指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的,CPR,效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。,CPR,时使用剂量有报道为,40U,静推，无效可重复应用。,2,感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。,3,治疗肺出血和胃底,-,食管静脉曲张破裂出血。,4.,脏器出血、渗血伴休克。,血管加压素,32,（三）副作用有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等。,血管加压素,33,正性肌力药物,(Positive Inotropic Agents),具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋,1-AR,的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。,34,一多巴酚丁胺（,Dobutamine,）为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。（一）药理作用包括,D-,异构体和,L-,异构体，前者为选择性,b1-,受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低,SVR,；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋,2-,受体和,a1-,受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。,35,（二）临床应用临床上多利用其强心作用。多用于：,1,充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。,2,心脏手术后低排高阻型心功能不全。,3,急性心梗并低心排量。,4,感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,多巴酚丁胺,36,（三）剂量与用法常用,2.5-10ug/kg.min,，最大剂量不宜超过,30ug/kg.min,。,多巴酚丁胺,37,二米力农和氨力农,(milrinone and amrinone),属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。氨力农，米力农和依诺昔酮,（一）药理作用,选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（,cAMP,），使细胞内,Ca2+,浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致,SVR,下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。,38,（二）临床应用,1,，强心苷起效慢，治疗剂量范围窄，容易发生中毒,2,，儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性，且常引起心律失常不良反应。,3,，磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用，又有扩血管作用，也有人称之为变力扩血管药,磷酸二酯酶抑制剂,39,（三）剂量与用法氨力农静注用量为,0.5-2mg/kg,，以,0.2mg/min,速度输入为宜；米力农静注时一般首先在,10,分钟内给予负荷剂量,50mg/kg,继持续静滴,0.25-1mg/kg.min,。,40,三洋地黄类（,digitalis,）根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等，中效类：如地高辛、甲基地高辛等，速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙,K,等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰,(cedilanid),。,41,（一）药理作用洋地黄类药物与心肌细胞膜上,K+,、,Na+/ATP,酶结合，从而抑制,Na+,泵，使,Na+-K+,交换减少，而,Na+-Ca2+,交换增加，使细胞内,Ca2+,浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内,Ca2+,的释放，细胞内,Ca2+,增加通过心肌兴奋,-,收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。,洋地黄类,42,（二）临床应用,1,主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。,2,对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。,（三）剂量与用法首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。,洋地黄类,43,（四）副作用和注意事项,1,洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的,2/3,，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，一旦发生消化系统症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。,2,不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。,3,急性心肌梗死合并心衰，发病,24,小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。,4,洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。,洋地黄类,44,血管扩张剂的临床应用,一、常用血管扩张剂分类根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类,45,二、血管扩张剂治疗心力衰竭（一）适应证，包括：,1,难治性心力衰竭：常为严重器质性心脏病进入晚期阶段，由于大面积心肌严重受损，心脏机械作功障碍，采用一般心衰治疗难以奏效。,2,急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。,3,心脏术后心泵衰竭等。,46,（二）作用机理 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷。通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状。,同时降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，即能改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量。,47,1.,硝酸盐类血管扩张剂,（1）硝普钠 一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，通常通过调节滴速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用。在以心排出量降低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中，静脉滴注硝普钠将特别有效。在血流动力学监测下，硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。,48,（,2,）有机硝酸盐由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。,49,2,钙通道拮抗剂 硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。,50,3,肾素,血管紧张素系统拮抗剂卡托普利和依那普利 为血管紧张素转化酶抑制剂，通过降低血浆中血管紧张素,和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。初剂偶可引起血压突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时建议以小剂量短效药开始（如卡托普利,6.25mg,或依那普利,2.5mg,），对明显左心功能不全或已接受大剂量利尿剂的病人开始应用这类药物时应,慎重,。,51,4,交感神经阻滞剂 酚妥拉明 又名立及丁，为,-,受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性早搏作用，对急性左心衰竭肺水肿具有良好疗效。该药起效快（,5,分钟），作用时间短，停药,15,分钟作用消失。应注意静注剂量过大时可引起低血压，使用时需严密监测血压和心脏情况。,52,5,直接血管扩张剂 肼苯哒嗪 是一个有效的抗高血压药。在心力衰竭时，它通过降低体动脉和肺动脉输入端阻抗和血管阻力而降低右心室和左心室后负荷，从而使前向性每搏容量增加。与大多数其他扩血管药相比，肼苯哒嗪能更大程度地降低肾血管阻力和增加肾血流，因此，对不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂的肾功能不全的心力衰竭患者是一个可供选择的扩血管剂。另外，由于对静脉容积的作用很小，当它与静脉扩张剂（如有机硝酸盐）合用时最有效。,53,Thanks for you attention,