血气分析和酸碱紊乱讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,血气分析和酸碱紊乱,氧的分布,干燥大气中氧分压:21 kPa（158mmHg）,湿润的气道中氧分压:19.8 kPa（149mmHg）,肺泡中氧分压:14 kPa（105mmHg）,动脉血氧分压:13.3 kPa（100mmHg,）,毛细血管氧分压:6-7 kPa（45-53mmHg）,线粒体氧分压:1-5 kPa（8-38mmHg）,静脉血氧分压:5.3 kPa（40mmHg）,PaO2,正常的P,a,O,2,是指吸室内空气(,FiO,2,=21%,)时氧分压为 12-13.3 kPa（,90-100mmHg,），并随着年龄的增加而降低。,P,a,O,2,随着吸氧浓度（FiO,2,）而增加,通过血气可找出适宜的FiO,2,血氧,血氧分压是否低于正常值,?,计算,A-aDO2,值，判断,PO,2,降低的原因,:,肺泡,PO,2,降低,肺部病变引起的氧弥散障碍,A-aDO,2,是换气（摄氧）功能指标,A-aDO,2,增大说明：,肺内混杂血增加，肺内氧转移减少，换气功能差。,由于气血屏障，A-aDO,2,2.0KPa(15mmHg),为正常，年老者A-aDO,2,4.0KPa(30mmHg),P,A,O,2,=14.74 kPa,P,A,CO,2,=5 kPa,75%,100%,A-aDO,2,的计算,P,A,O,2,=94.8 x F,I,O,2,P,a,CO,2,x 1.25,肺泡气方程式:,肺泡-动脉血氧分压差,(A-a)PO,2,=P,A,O,2,-P,a,O,2,低氧血症,低氧血症分为轻、中、重三度,轻度：6080 mmHg,中度：6040 mmHg,重度：40 mmHg,PO2除个别情况外不会20 mmHg,P,a,O,2,60mmHg（吸室内空气）=呼吸衰竭,低氧血症的原因和发生机制,原因,发病机制,举例,PAO2,V/Q比例失调,分流,混合静脉血含氧量,弥散障碍,F,I,O2,VA不足,气道阻塞；肺泡壁破坏或增厚；毛细血管床减少；血管疾患；肺动脉压改变,右,左分流,组织氧耗,气血屏障,高原、高空、COPD和呼吸肌麻痹等,COPD、肺炎、肺水肿、肺动脉狭窄、休克、血栓、心脏右,左分流等,ARDS、肺不张、肺水肿、支扩、心衰、肝硬化等,代谢率或心排量,肺水肿、肺纤维化、间质性肺炎等,PaCO,2,是通气功能的指标,CO,2,弥散能力强，P,V,CO,2,=P,A,CO,2,=P,a,CO,2,正常值,4.5-6KPa(,35-45mmHg,)，平均,40mmHg,P,a,CO,2,6KPa,提示通气不足,P,a,CO,2,4.5KPa,提示通气过度,呼吸衰竭的临床分型,型呼衰 PO2,60 mmHg,PCO2正常或偏低,型呼衰 PO2,50 mmHg,体液的PH酸碱概念,离解时能提供H,+,者为酸,离解时能接受H,+,者为碱,血中酸的来源,H,2,0+CO,2,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,体内主要的缓冲系统,碳酸氢盐缓冲系,缓冲能力大，占全血缓冲总量的50%以上,磷酸盐缓冲系,血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白）,血红蛋白缓冲系,BHCO,3,/H,2,CO,3,20/1,+,H,2,0,CO,2,+,HCO,3,-,H,+,H,2,CO,3,正常 H,+,=40 nmol/l,pH=-log H,+,=7.4,PH值的调节,+,H,2,0,CO,2,+,HCO,3,-,H,+,H,2,CO,3,ALVEOLAR VENTILATION,Normal P,a,CO,2,=5.3 kPa,PH值的调节,+,H,2,0,CO,2,+,HCO,3,-,H,+,H,2,CO,3,ALVEOLAR VENTILATION,RENAL HCO,3,-,HANDLING,Normal HCO,3,-,=22-26 mmol/l,PH值的调节,酸碱平衡,是否有酸血症或碱血症?,正常pH=7.35 7.45,酸血症 7.45,酸碱紊乱的临床类型,单纯性酸碱紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,急性或慢性呼吸性酸中毒,急性或慢性呼吸性碱中毒,混合性酸碱紊乱,呼吸-代谢紊乱,呼酸+代酸,呼酸+代碱,呼碱+代酸,呼碱+代碱,酸碱 紊乱的临床类型,混合性代谢紊乱,代酸+代碱,AG增多性酸中毒+高氯性酸中毒,混合性AG增多性酸中毒,混合性高氯性酸中毒,“三重性”酸碱紊乱,代酸+代碱+呼酸,代酸+代碱+呼碱,酸碱紊乱的诊断步骤,同时测定血气和电解质,将,计算所得的HCO3-值和实测HCO3-值进行比较，排除实验误差；两者相比45mmHg),正常/增高,(,24 mmol/l),呼吸性酸中毒,酸血症,减低,(34mmHg),减低,(,23 mmol/l),代谢性酸中毒,碱血症,减低,(45mmHg),增高,(,24 mmol/l),代谢性碱中毒,除呼碱外，代偿后的PH值不会正常，否则为混合性酸碱紊乱。,呼吸性酸碱紊乱,是否有呼吸性酸中毒或碱中毒,?,急性,?,慢性？,是否有肾的代偿,?,是否与代偿预计值相符,?,HCO3,-,?,HCO3,-,（代偿）,PaCO2（原发）,急性呼吸性酸中毒,1mmol,(极限 30mmol/L),每升高10mmHg,急性呼吸性碱中毒,2mmol,(极限18mmol/L),每降低,10mmHg,慢性呼吸性酸中毒,3-4mmol,(极限45mmol/L),每升高10mmHg,慢性呼吸性碱中毒,5mmol,(极限12-15mmol/L),每降低,10mmHg,因PaCO2所致HCO3,-,的变化,（HCO3-的代偿性变化）,呼吸性酸碱紊乱代偿预计公式,原发,继发,代偿预计值,所需时间,代偿,限度,急呼酸,HCO3,-,HCO,3,-,=,PCO,2,(1.10.4）,5-10分,30mmol/L,慢呼酸,HCO3,-,HCO,3,-,=,PCO,2,(2.60.2）,3-4天,45mmol/L,急呼碱,HCO3,-,HCO,3,-,=,PCO,2,1.5,5-10分,18mmol/L,慢呼碱,HCO3,-,HCO,3,-,=,PCO,2,3.75,3-4天,12-15,mmol/L,呼吸性酸中毒常见病因,中枢神经系统受抑制,镇静剂,中枢神经系统疾病,过度肥胖引起的低通气综合征,胸膜疾病,气胸,肺部疾病,COPD,重症肺炎,ARDS,晚期,肌肉骨骼疾患,脊柱后凸畸形,格林-巴利综合征,重症肌无力,呼吸性碱中毒常见病因,脑出血,水杨酸中毒,妊娠,肺顺应性减低,肺间质性疾病,肝硬化,精神过度紧张、焦虑,代谢性酸碱紊乱,是酸血症还是碱血症,?,是否代谢性酸中毒,?,碱剩余数值？,是否有呼吸代偿？,是否有混合性酸碱紊乱同时存在,?,代谢性酸中毒,什么是阴离子间隙（AG）?,什么是碱剩余？,酸中毒的常见原因?,阴离子间隙(AG),阴离子间隙是在血浆中不可测定的阴、阳离子之间的差值，是人为的差异。通过可测定的阴、阳离子之差算出,根据细胞外液阴阳离子总量相等的原理：,阴离子间隙=Na,+,Cl,-,-HCO,3,-,Na,+,+不可测的阳离子=Cl,-,+HCO,3,-,+不可测的阴离子,不可测的阴离子不可测的阳离子,=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),阴离子间隙=Na,+,(Cl,-,+HCO3,-,),不可测的阴离子,-,不可测的阳离子,=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),阳离子,阴离子,Na,+,HCO,3,-,K,+,Cl,-,Ca,2+,Protein(albumin),Mg,2+,Organic acids,Phosphates,Sulphates,阴离子间隙(AG),正常阴离子间隙=12 mmol/l,144 (108+24)=12,Na+(Cl,-,+HCO,3,-,)=,阴离子间隙,a+,阴离子间隙（AG）,AG参考值122mmol/L,。,建议,AG高限定为“16”，,代酸合并代碱时AG高限以“18”为宜。,碱剩余（BE）,是在标准条件下,(,体温,37,o,C,P,a,CO,2,=5.3 kPa,1,个大气压,),，将,1,升血液标本滴定至正常（,PH7.40）,时所消耗酸或碱的量。,是代谢性酸碱紊乱的指标,正常值,:-2+2,mmol/l,BE,增高（为正值）提示代碱,BE,减少（为负值）提示代酸,高AG酸中毒,血浆中的有机酸增多（如乳酸、酮酸等），将取代HCO,3,-,HCO,3,-,下降使阴离子间隙增宽,AG性酸中毒常见原因,尿毒症,酮症酸中毒,糖尿病,酒精中毒或药物过量,甲醇、乙醇、水杨酸过量等,乳酸积聚,心衰、休克,非AG性酸中毒,如果HCO,3,-,从胃肠道或肾脏丢失将引起氯离子增加而AG不变,如果是其他原因（如：医源性）所致氯离子增加，HCO3-将下降但AG不变,非AG性酸中毒常见原因,消化道丢失,HCO,3,-,(,腹泻),肾脏丢失,HCO3,-,碳酸酐酶抑制剂,肾小管性酸中毒,其他原因,:,HCl,或,NH4Cl,输入过多,氯气吸入,静脉输入营养液,代谢性酸中毒,是否有呼吸代偿,?,在,PH,变化后代偿很快出现。,可用,Winters,公式计算代偿预计值,P,a,CO,2,代偿极限为,1.3,kPa(10mmHg),如,P,a,CO,2,超出预计值范围，考虑有呼吸性代谢紊乱混合存在。,Winters 公式（代酸代偿预计公式）:,P,a,CO,2,预计值=(1.5,HCO,3,-,)+(8 2),0.133,Winters 公式的应用:,如果实际,P,a,CO,2,低于,2.8,kPa,，,提示有,呼吸性碱中毒,同时存在,一个患有代谢性酸中毒的患者其HCO,3,-,为10 mmol/l.,通过 Winters 公式计算出 P,a,CO,2,预计值为 2.8 3.3 kPa（21-25mmHg）,P,a,CO,2,预计值=(1.5 x 10)+(8 2)x 0.133,如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱,如果实际,P,a,CO,2,高于,3.3,kPa,，,提示有,呼吸性酸中毒,同时存在,代谢性碱中毒,是否有呼吸代偿？,在,PH,变化后代偿很快出现。,对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。,通常,P,a,CO,2,不超过,7,kPa,（53mmHg）,。,代偿预计公式,:,P,a,CO,2,预计值=HCO,3,-,每增加,10 mmol/l,，,则,P,a,CO,2,增加,0.8 kPa（6mmHg）,代谢性碱中毒常见原因,氯敏感代碱,细胞外液有效容量下降(呕吐,利尿过多,腹水,),碱摄取过多(,HCO,3,-,),氯不敏感代碱,低钾血症,糖皮质激素或盐皮质激素过多,其他,甲旁腺功能,比较血浆Na,+,与Cl,-,浓度,对酸碱紊乱的判定有一定意义,Cl,-,的变化与PH、水的代谢有关，而Na,+,的变化仅与水有关。所以，,Na,+,:Cl,-,失调即提示有,酸碱紊乱,。,正常Na,+,与Cl,-,之比为1.4:1。,Cl,-,Na,+,，提示代碱,Cl,-,HCO3,-,提示：除代酸外，有代碱混合存在,比较Cl,-,与HCO3,-,浓度。,Cl,-,与HCO3,-,呈负相关,高Cl,-,代酸合并代碱时，血Cl,-,与HCO3,-,可以“,正常,”。,如：肾小管酸中毒患者原有高Cl,-,代酸，呕吐后可以合并代碱；腹泻与呕吐同时存在时，也可以是这样。,个案分析1,男性，65岁，COPD患者，咳喘一周,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,AG,(kPa/mmHg)mmol/L mmHg,7.36 7.3 7.8 32 3.2 135 92 11,(55)(58),根据P,a,CO,2,每升高1.33,kPa,(10,mmHg,)，HCO,3,-,增加3-4,mmol/L；,则,P,a,CO,2,升高18,mmHg，,HCO,3,-,应增加5.4-7.2 mmol/L;,HCO,3,-,预计值应为29.4-31.2,mmol/L,根据,HCO,3,-,=,PCO,2,(2.60.2）,HCO,3,=6,7,mmol/L,HCO,3,-,预计值应为30-31,mmol/L,结果:1、,型呼衰；2、慢性呼酸,个案分析2,男性，47岁，骨折后休克,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,AG,(kPa/mmHg)mmol/L mmHg,7.46 8.7 3.6 19 3.7 120 65 36,(65)(27),AG=36-12=24,HCO3,-,=24-19=5,AG,HCO3,-,提示,代酸,+,代碱,Cl,-,Na+,提示,代碱,P,a,CO,2,预计值=(1.5,HCO,3,-,)+(8 2),0.133=,4.58,5.12,P,a,CO,2,预计值,P,a,CO,2,实测值,提示,代酸+呼碱,结果:1、低氧血症；2、呼碱+高AG代酸+氯敏感代碱,谢谢,