门静脉高压症3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,36,章 门静脉高压症,portal hypertension,肝胆外科 姚军波,一、概述,：,概念：,difinition,门静脉高压症门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支静力压升高。,一、概述,：,分型：,classification,1、肝内型 肝炎后肝硬变 2、肝前型 门静脉海绵窦样变,3、肝后型,Budd-Chiari,综合征,一、概述,：,分型：,classification,肝内型,90%,是肝炎后肝硬变引起的,窦前型：血吸虫,窦型、窦后型：肝炎后，酒精性，胆汁性肝硬变,二、解剖概要,：,肠系膜上静脉,脾静脉,门静脉,脾静脉,肠系膜下静脉,门静脉组成,smv,imv,pv,spv,cv,二、解剖概要,：,门静脉系,腔静脉系,有,4,个交通支,1、胃底、食管下段交通支,2、直肠下端、肛管交通支,3、前腹壁交通支,4、腹膜后交通支,胃底、食管,下段交通支,直肠下端、,肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,解剖学基础,：,肝炎后肝硬化(,cirrhosis),假小叶压迫肝窦,门静脉血流受阻 动静脉交通支开放,（阻力,）（血流,）,门静脉高压,门静脉压力值,1,kpa=10.2cmH,2,O,正常门静脉压力；,1.27-2.35,kpa（,13-24cmH,2,O,），,平均1.76,kpa（,18cmH,2,O,）,左右。,门静脉高压时：,2.94-4.90,kpa（,30-50cmH,2,O,）,门脉高压2.45,kpa（,25cmH,2,O,）,门静脉高压形成后的病理生理变化,脾肿大、脾功能亢进,splenomegaly,hypersplenism,交通支扩张,dilatation of collaterals,腹水,ascites,门静脉高压形成后的病理生理变化,脾肿大、脾功能亢进,splenomegaly,hypersplenism,充血性脾肿大,长期脾窦充血致脾内纤维增生和脾髓细胞增生,脾功能亢进脾肿大引起脾破坏血细胞的功能增加,门静脉高压形成后的病理生理变化,交通支扩张,dilatation of collaterals,胃底、食管下段交通支最重要。,离腔静脉主干近，压力差最大,易为粗糙食物和返流的胃酸所损伤急性大出血。,痔和痔出血直肠上下静脉丛扩张,食管静脉曲张 胃底静脉曲张,食管静脉曲张,门静脉高压形成后的病理生理变化,腹水,ascites,门静脉系毛细血管床滤过压增加,肝内淋巴回流不畅有关,血浆胶体渗透压降低,醛固酮和抗利尿激素破坏,减少,腹水,ascites,门静脉高压症的临床表现,1.脾肿大、脾功能亢进,splenomegaly,hypersplenism,2.呕血（或黑便）,hematemesis(melena)3.腹水,ascites,门静脉高压症的临床表现,1.脾肿大、脾功能亢进,巨型脾肿大多见于血吸虫肝硬变。,脾肿大均伴有不同程度的脾功能亢进,白细胞降至3,10,9,/,L,以下,血小板减至（70-80）10,9,/,L,以下。,门静脉高压症的临床表现,2.呕血（或黑便）,呕血（或黑便）曲张食道、胃底静脉一旦破裂，可发生急性大出血。,出血不易自止，与肝功能损害凝血功能障碍及脾亢所致的血小板减少有关。,大出血引起肝缺血，加重肝功损害，容易导致肝昏迷。,食管静脉曲张破裂出血,门静脉高压症的临床表现,3.腹水,腹水是肝功损害的表现。,大出血引起缺血，加重肝功损害，常引起或加剧腹水的形成。,门静脉高压症的诊断,病史 +三个临床表现,肝炎或血吸虫,脾肿大、脾功能亢进,呕血（或黑便）,腹水,门静脉高压症的诊断,实验室检查：血细胞减少，以白细胞、血小板减少为明显。,肝功能损害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。转氨酶和胆红素升高，凝血酶原时间延长。,门静脉高压症的诊断,食道吞钡,barium swallow,钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；,排空时，呈蚯蚓状或串珠样改变。,门静脉高压症的诊断,内镜,Endoscopy,静脉曲张,varices of esophagus,静脉曲张出血,variceal bleeding,B,超:肝硬变、脾肿大、腹水。,CT:,价值同,B,超。,门静脉高压症的治疗,内科治疗,基本的治疗,1.,治疗肝炎,2.,治疗肝硬化,外科治疗什么？,1.,预防食管下段静脉曲张破裂出血,2.,治疗脾功能亢进,门静脉高压症的治疗,表,1 Child,肝功能分级（,1964,）,A B C,血清胆红素（,umol/L,）,34.2 34.2-51.3 51.3,血浆清蛋白（,g/L,）,35 30-35 6,SGPT,金氏单位,200,赖氏单位,80,腹水,无 少量易控制 多不易控制,精神神经异常 无 无 有,门静脉高压症的治疗,断流手术,分流手术,断流手术,-,贲门周围血管离断术,，离断,门,-,奇静脉之间的反常血流。,包括：,（,1,）冠状静脉：胃支、食管支、高位,食管支、异位高位食管支。,（,2,）胃短静脉 （,3,）胃后静脉,（,4,）左膈下静脉,手术治疗,（,1,）贲门周围血管,局部解剖,示意图,（,2,）贲门周围血管,离断术,示意图,门静脉高压症的治疗,断流手术：,关键,离断的彻底性,优点,维持门静脉血的向肝灌注；,肝性脑病发生率低；,损伤相对小；,手术较简便，易于推广。,缺点,术后再出血率略高于分流手术,门静脉高压症的治疗,分流手术,血管吻合，压力高的门静脉系,血液直接分流到腔静脉。,方式,门腔静脉分流术,肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术,肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术,脾肾静脉端侧分流术,脾腔分流术,远端脾肾静脉分流术,（,1,）脾,-,肾静脉分流术 （,2,）门,-,腔静脉分流术,（,3,）门腔静脉端侧分流术 （,4,）脾腔静脉分流术,（,5,）肠系膜上、下腔,静脉分流术,（,6,）肠系膜上、下腔,静脉“桥式”分流术,门静脉高压症的治疗,分流手术：,关键,吻合口通畅、大小。,优点,减压效果好；,术后再出血率略低于分流手术。,缺点,不能维持门静脉血的向肝灌注；,肝性脑病发生率高；,损伤相对大，手术较复杂；,吻合口血栓形成，分流失败。,门静脉高压症的治疗,TIPPS,，,transjugular intrahepatic portosystemic shunt,经颈内静脉肝内门体分流术,是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体分流后，放置,6cm,左右长的可扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅；分流口径一般达,8-10mm,。,门静脉高压症的治疗,上消化道大出血的治疗：,（,1,）补充血容量，纠正休克；,（,2,）使用止血药物；,（,3,）三腔管压迫止血；,（,4,）纤维内镜注射硬化剂,门静脉高压症的治疗,上消化道大出血的治疗：,三腔二囊管压迫止血的应用,构成：,圆形气囊,胃底，充气量为,150-200ml,；,椭圆形气囊,食管下段，,100-150ml,；,胃腔。,三腔二囊管,门静脉高压症的治疗,上消化道大出血的治疗：,三腔二囊管压迫止血的应用,-,注意事项：,病人应侧卧或头部侧转：,三腔管一般放置,24h,：,加强护理，吸痰、防气囊上滑；,时间不宜持续超过,3-5,日；每隔,12h,应将气囊,放空,10-20min,；如有出血即再充气压迫；,三腔管胃管内抽吸胃内积血。,门静脉高压症的治疗,上消化道大出血的治疗：,内镜治疗：,（,1,）注射硬化剂：,（,2,）曲张静脉套扎；,门静脉高压症的治疗,门静脉高压症合并脾功能亢进的治疗,（,1,）,脾切除术,是治疗门静脉高压症合并脾肿大和脾功能亢进的有效方法，,（,2,）若伴有明显的食管静脉曲张，则应考虑在切脾的同时行贲门周围血管离断术的,联合手术,。,门静脉高压症的治疗,门静脉高压症合并腹水的治疗,腹腔,-,静脉转流术,用于治疗顽固性腹水。,一种微型转流“装置”,单向硅胶薄膜导水阀，一端以多孔硅胶引水管通入腹腔，另一端以硅胶导水管，经胸壁皮下隧道，引向右颈部插入颈内静脉，而达上腔静脉。利用胸腹腔内压差，腹压使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。,腹腔静脉转流术,门静脉高压症的治疗,肝移植技术的应用,肝移植是治疗各种类型肝硬化引起的门静脉高压症最为有效，也是最根本的方法。,手术技术已日臻成熟,术后需要进行免疫抑制治疗,移植肝肝炎病毒的再感染,抗肝炎病毒药物：,拉米呋定（,lamivudine,）,乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）,Summary,1.Portal system,systemic circulation,4 collaterals,1、,gastroesophageal collaterals,2、,hemorroids collaterals,3、,paraumbilical collaterals,4、,retroperitoneal collaterals,胃底、食管,下段交通支,直肠下端、,肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,Summary,2.,Changes of pathophysiology,splenomegaly,hypersplenism,dilatation of collaterals,ascites,Summary,3.,clinical presentation,1.,splenomegaly,hypersplenism,2.,hematemesis(melena),3.,ascites,Summary,4.,Diagnosis,history +,3,clinical features,virus hepatitis or splenomegaly,hypersplenism,schistosomiasis,hematemesis(melena),ascites,Summary,5.treatment,Portal-azygos ligation,Shunt,portal-cava,Liver transplantation,复习思考题？,1.,正常门静脉压是多少？,2.,Child,分级及国内的肝功能分级标准,？,3.,门脉高压症外科治疗方法选择的理论基础是什么？,Thank you!,