重度颅脑损伤患者的监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,护理评估,常见护理问题,治疗措施,监测与护理,概述,分类,颅损伤：头：皮和颅骨损伤,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及,脑神经损伤,重度颅脑损伤,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分,8,分,昏迷,6,小时以上,伤后,24,小时内意识恶化、再次昏迷,6,小时以上 （致死率、致残率占全身各部位损伤首位）,一、护理评估,病因,直接损伤,暴力直接作用于头部,间接损伤,暴力作用于其他部位,继发损伤,脑缺血、出血,水肿、变性,身体状况,1.,颅骨局部或整体变形,骨折 凹陷性骨折,线形骨折,粉碎性骨折,颅底骨折的主要表现,骨折部位,脑脊液漏,瘀斑部位,可能累及的颅神经,前颅窝,鼻,漏,上、下眼睑及眼结合膜下（,“熊猫眼”征,）,、,、,中颅窝,耳,漏,乳突区,(Battle,征,),、,后颅窝,无,乳突区、咽后壁,后组颅神经,身体状况,1.,颅骨局部或整体变形,脑损伤,颅内出血,脑脊液漏,身体状况,2,颅内压增高,脑水肿和颅内血肿表现,脑疝表现,颅内血肿,颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。,颅内血肿的分类,根据血肿发展的速度分为：,急性血肿,(3d,内,),亚急性 血肿,(4-21d),慢性血肿,(21d,以上,根据血肿的部位分为,:,硬脑膜外 血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,颅内血肿,硬脑膜外血肿,幕上血肿,:,血量达,20ml,以上，可引起颅内压增高。,常有典型的中间清醒期发展过程。,幕下血肿：,血量达,10ml,时容易造成,CSF,循环障碍。,出现,颅内压增高症状较早,。,颅内血肿,硬脑膜下血肿,原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。,脑内血肿,为脑实质血管损伤所致。,身体状况,3,脑挫裂伤,意识障碍,昏迷时间长,中间清醒期,广泛脑皮质损害和脑干损伤,瞳孔异常,神经系统定位体征,偏瘫失语、偏感觉障碍,视野缺损和癫痫,生命体征变化,其他,蛛网膜下腔出血等,身体状况,4,脑干损伤,昏迷 持续昏迷、植物生存,瞳孔和眼球运动 中脑损伤、脑桥损伤,生命体征 脑桥损伤、延髓损伤,交叉瘫痪,大脑强直,身体状况,5.,全身表现,其他器官损伤 血胸、气胸、四肢骨折,脊柱损伤、内脏损伤,全身脏器功能紊乱,水电解质紊乱,脑性肺水肿,应激性溃疡,凝血机制异常,身体状况,6,辅助检查,常规检查,头颅,CT,检查,心理社会状况,心理反应,认知与期望值,个性特征,经济状况和家庭社会支持系统,二、常见护理问题,常见护理问题,意识障碍,窒息的危险,体温过高,植物生存的可能,潜在并发症,肺部感染、脑性肺水肿、泌尿系感染、消化道出血、深静脉血栓、低钠血症、高钠血症、癫痫。,三、治疗措施,治疗措施,急救措施,保持呼吸道通畅,防止窒息,抗休克,体位、,保暖、扩充血容量,处理合并伤,治疗措施,手术治疗,适应证 开放性颅脑损伤,颅内血肿,脑疝,目的 血肿清除,清除坏死脑组织,治疗措施,药物治疗,1.,降低颅内压,脱水治疗 常用药物与效果观察,降温 常用药物与效果观察,亚低温治疗 常用药物与效果观察,激素治疗 常用药物与效果观察,脑室穿刺引流,治疗措施,药物治疗,2,抗癫痫,3,抗感染,4,营养支持 静脉营养、胃肠营养,5,控制血糖、维持水电解质平衡,6,促苏醒,7.,其他：并发症防治、高压氧治疗,四、病情监测与护理,病情监测,1.,意识状态,传统判断方法,清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷,Glasgow coma scale,评分法,Glasgow coma scale,评分法,GCS,昏迷指数,睁眼反应 语言反应 运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,疼痛定位,5,刺痛睁眼,2,吐词不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,有音无语,2,四肢屈曲,3,无反应,1,四肢伸直,2,无反应,1,（重度颅脑损伤患者,Glasgow,评分小于,8,分）,病情监测,2,瞳孔,脑疝的表现,动眼神经损伤的表现,脑干损伤的表现,药物,病情监测,。,伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤,如伤后一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，伴意识障碍逐渐加深，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在,瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现,若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期,瞳孔观察,病情监测,3,生命体征,Cushing,征,高热,休克,病情监测,4.,锥体束征,锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。,位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征,(+),。,位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征,(+),；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征,(+),。,颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性。,病情监测,5,其他,颅内压监测,经颅多普勒,脑电图检查,脑干诱发电位,护理,1,保持呼吸道通畅,体位 防止误吸、窒息,输氧 氧流量,4,6L/min,、,SpO,2,大于,95%,气道管理 吸痰、雾化吸入,气管插管或气管切开,辅助通气,护理,2,积极处理损伤,头皮裂伤或撕脱,加压包扎，保护撕脱头皮,开放性颅脑损伤,剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎,病情观察,休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）,手术准备,合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备,护理,3,严密观察病情变化,动态监测每,15,分钟,30,分钟监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和度监测,意识观察,语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统改变,瞳孔观察,双侧瞳孔形状、大小、对光反射,护理,4,防治脑疝,体位,控制液体入量,准确记录,24,小时出入量,避免颅内压骤然升高,紧急手术准备,护理,5,控制体温,降温方法,醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗,体温监测,6,脑脊液漏护理,观察,耳、鼻流出液体的性质伤口敷料,护理,鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换,24,小时棉球数，估计脑脊液漏出量,鼻前庭或外耳道擦洗、消毒,避免引起颅内压增高的因素,耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药,鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰,加强口腔护理,护理,7.,躁动护理,分析原因,颅内高压状态,颅外因素,护理,勿轻率给予镇静剂；,不能强加约束；,注射时需防断针；,防抓伤；,防皮肤擦伤。,护理,8,基础护理,皮肤护理,床单、翻身,眼部护理,眼部清洗、眼睑闭合不全处理,预防肺部感染,翻身拍背、吸痰、气管插管,/,切开护理,大小便护理,尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理,营养支持,静脉营养、胃肠营养,预防深静脉血栓和废用综合征,功能位置、被动运动,护理,9,心理安抚,心理反应,心理支持 耐心交流,关心体贴,建立信心,护理,10,预防和控制并发症,癫痫大发作,保持呼吸道通畅、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护观察意识、瞳孔及生命体征的变化,应激性消化道溃疡,遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂）、观察、止血处理,维持水电解质及酸碱平衡,监测血气、电解质和尿比重,护理,11,康复指导,心理指导,昏迷护理,功能锻炼,昏迷护理,保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。,加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。,加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。,定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。,加强五官护理，口腔护理每日,2,次，常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。,注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。,功能锻炼,1,.,言语,遵医嘱用药,进行语言、智力训练,训练由简单到复杂、循序渐进,不可急于求成,2,.,运动,肢体活动,勤翻身并保持功能位置,按摩、理疗,练习行走,思考题,护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔,o,-,=o,+,，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。,1.,格拉斯哥昏迷计分（,GCS,）为多少？,2.,针对脑脊液漏的护理措施有哪些？,3.,当患者出现癫痫大发作时怎么护理？,谢,谢,!,