预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播新生儿处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先天性梅毒,-,诊疗和随访,先天性梅毒,(congenital syphilis),CS,是孕妇梅毒螺旋体（,TP),由胎盘垂直传播所致感染性疾病,CS,发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行,CS,传播途径,TP,血源性垂直传播,经过,胎盘脐静脉进入胎儿体内,，发生胎儿梅毒感染，累及胎儿各器官（肝脾、胰、心脏、骨、角膜、视网膜、脑）,感染胎盘发生,动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，,造成流产、死胎、死产。一般发生在妊娠,16-18,周，也可引起新生儿死亡及,CS,。,妊娠期任何时期均可发生,胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关,未治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率,70-100%,二期梅毒孕妇的胎传率,90%,三期梅毒孕妇的胎传率,30%,新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染。,母婴传播的危险因素,母亲未接受孕前及孕期的梅毒筛查；,母亲首次筛查梅毒时间在分娩前,4,周内；,母亲在早于分娩前四周的孕期内或孕前筛查出梅毒阳性，但未处理或未进行正规治疗,其他因素导致先天梅毒血清学反应不足，出生后对母亲的治疗情况及新生儿的梅毒感染风险情况评估不足。,诊断要点,母亲有梅毒感染史,具有先天梅毒的临床特征及表现,辅助检查及实验室证据支持,非,TP,抗原血清学检查,-RPR,、,VDRL,和,TRUST,原理：,TP,侵入组织后，组织中的,磷脂,可黏附在,TP,上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生,抗磷脂的自身免疫抗体,称为反应素,。,意义：临床梅毒的初筛方法,并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指标,注意：,VDRL,是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价,抗体含量过高时,RPR,易出现假阴性反应,对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感,TRUST,检出率和重复性强于,RPR,，目前较为常用。,由于抗磷脂抗体,(IgG),能通过胎盘进入胎儿体内,胎儿未受感染,抗体滴度会在,31,左右,并自行下降；若滴度持续上升则提示胎儿感染。,两次非,TP,抗原血清学检查抗体滴度变化,4,倍,(,如从,1:16,降至,1:4,或从,1:8,升至,1:32),具有重要的临床意义,为了排除非,TP,抗原血清学实验的假阳性,所有的非,TP,抗原血清学实验阳性标本必须用特异性,TP,实验进行确诊。,3.,实验室检查：,皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验),非,TP,抗原血清学实验阳性,（,筛查实验,）,-,RPR,/,TRUST,阳性,，且,抗体滴度,生母4倍,TP,抗原血清学实验阳性,（,确诊实验,）,-,TPPA,/,TPHA,阳性,荧光,TP,抗体吸收实验,(FTA-ABS),和,ELISA,*,注意：对大多数患者,不论其治疗与否或疾病活动性如何,一旦,TP,抗原血清学,检查阳性,其终生都将阳性,TP,抗体可被动转移给婴儿，且能维持到,15,月龄。若,18,月龄时,TP,血清学实,验呈阳性,则可诊断为,CS,CS,的诊断,-,疑似病例,1.,生母为梅毒患者或感染者,2.,临床表现：,3.,未行确诊实验,不诊断为,CS,以下情况不诊断,CS,：,1.,生母曾有,TP,感染,经过规范的长效青霉素治疗，,2.RPR/TRUST,阳性,滴度,1:4;,1.,生母,RPR/TRUST,阳性,滴度,1:4,TPPA/TPHA,阳性，,2.,婴儿没有任何症状与体征CS,治疗依据,:,母亲确诊患有梅毒；,母亲梅毒治疗情况；,婴儿的临床、实验室及,X,线检查是否有梅毒表现；,比较母亲,(,分娩时,),和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非,TP,抗原血清学抗体滴度差异。,参照美国,CDC CS,修订诊断标准,(2006),进行处理。,CS,的治疗,已证实或高度怀疑的,CS,体格检查异常,符合,CS;,非,TP,血清学抗体（,RPR TRUST VDRL),比母亲高,4,倍,;,取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性。,推荐实验室检查,:,脑脊液做,VDRL,细胞计数和蛋白定量,;,全血细胞计数、分类及血小板计数,;,其他检查,:,如长骨、胸部,X,线片,肝功能,脑部超声,眼科和脑干听觉诱发电位检查。,推荐治疗方案,:,青霉素,:10,万,-15,万,U.kg,-1,.d,-1,(,或,5,万,U.kg,-1,.does),静脉给药,出生后前,7d,每,12h 1,次,以后则每,8h 1,次,总疗程为,10 d,；,或普鲁卡因青霉素，每次,5,万,U.kg,-1,肌内注射,每日,1,次,共,10d,注意：如果在疗程中漏治达,1d,以上,应重新开始整个疗程。,应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效,;,需要密切随访以评价疗效,。,CS,的治疗,婴儿体检正常，非,TP,血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达,4,倍，同时：,母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据；,母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗,或母亲分娩前不足,4,周才接受治疗,推荐实验室检查,脑脊液做,VDRL,、细胞计数和蛋白定量；,全血细胞计数、分类及血小板计数；,长骨,X,线片,推荐治疗方案,给予,10 d,青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访。,苄星青霉素,每次,5,万,U.kg,-1,单剂肌内注射。须对婴儿行全面检查,(,脑脊液、骨片,),并能保证随访。,如果检查中有任何,1,项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受,10d,疗程的青霉素治疗。,CS,的治疗,婴儿体检正常且非,TP,血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或,升高未达,4,倍 同时,:,母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩,4,周前；,且母亲无再感染或复发的证据（,RPR/TRUST,滴度未上升）,无需做任何实验室检查评价,推荐治疗方案,:,苄星青霉素每次,5,万,U.kg,-1,，单剂肌内注射,CS,的治疗,婴儿体检正常,非,TP,抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达,4,倍 同时,:,母亲在妊娠前经过充分的治疗,且母亲非,TP,血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平,(VDRL1:2;RPR1:4),无需做任何实验室检查评价,推荐治疗方案,:,无需治疗,;,但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次,5,万,U.kg,-1,，单剂肌内注射,CS,的治疗,青霉素过敏,:,对于须抗梅毒治疗,但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿,必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗。其他抗生素治疗的资料不够充分,;,如果应用,非青霉素方案,则应行血清学和脑脊液随访。,HIV,感染,:,对于,TP,和,HIV,同时感染母亲的,CS,婴儿,是否需要采取与一般推荐方案不同的检查、治疗或随访,此方面的资料非常有限。,CS,特殊注意事项,所有,TP,抗原血清学检查（,TPPA/TPHA),阳性,(,或母亲分娩时血清学检查阳性,),的婴儿均应密切随访,每隔,2-3,个月做一次临床和非,TP,血清学,(RPR/TRUST),检查,直到血清学检查阴性或抗体滴度下降,4,倍,.,如果婴儿未受感染,(,母亲胎传抗体,),或感染后接受充分的治疗后,非,TP,血清学抗体,(RPR/TRUST),滴度应在,3,个月后下降,6,个月后转阴。,如果,6-12,月龄后滴度持续不降甚至升高,应检查评价,并予青霉素治疗,疗程为,10 d,。,随访中不能以,TP,血清学检查（,TPPA/TPHA),结果作为对,CS,患儿疗效评价指标,因为即使给予有效治疗,此实验仍然可保持阳性，能维持到,15,月龄。如果,18,月龄时血清学检查结果为阳性,则应该行全面检查并按照,CS,治疗。,如果婴儿的脑脊液初次检查异常,则应每隔,6,个月行脑脊液检查直至正常,。,CS,的随访,小结,生母梅毒,TP,和非,TP,血清试验阳性,评估生母梅毒治疗情况,婴儿,TP,和非,TP,血清学试验检查,婴儿全面体检,组织,/,体液或胎盘检查,TP,体格检查异常,非,TP,血清学滴度大于母亲,4,倍,暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性,母亲未治疗,/,不充分,/,无证据；,母亲用非青霉素药物治疗,分娩前不足,4,周才接受治疗,母亲治疗与病期一致，,治疗时间在分娩,4,周前；,母亲无再感染或复发证据,脑脊液,;,血常规、,骨片、肝功能,眼科等检查,青霉素,:5,万,U.kg-1.does),静脉给药,生后前,7d,每,12h 1,次,以后每,8h 1,次,、,总疗程为,10 d,；,或普鲁卡因青霉素，每次,5,万,U.kg-1,肌内注射,每日,1,次,共,10d,体格检查正常,非,TP,血清学抗体滴度与母亲相同,或升高未达,4,倍，,青霉素或普鲁卡因青霉素,10d,苄星青霉素,每次,5,万,U.kg-1,单剂肌注,苄星青霉素,妊娠前经过充分的治疗,非,TP,抗体滴度在妊娠前、,期间及分娩时水平低,不需治疗,或苄星青霉素,无需实验室检查,612m,RPR/TRUST,滴度不降或升高,18mTPPA/TPHA,仍阳性,随访：,每,2-3,个月做,RPR/TRUST,直,到阴性或滴度下降,神经梅毒每,6,个月行脑脊液检查至正常,1518,月行,TPPA/TPHA,检查,评估患儿，考虑,CS,10d,青霉素治疗,预防性抗病毒用药方案,孕期开始用药,孕,14,周或以后,临产及分娩,产后,孕产妇,AZT+3TC+LPV/r,或,EFV,AZT+3TC+LPV/r,或,EFV,人工喂养：停止用药,母乳喂养：用药持续至停止母乳喂养后,1,周,所生儿童,无论采取哪种喂养方式，生后尽早开始用药，生后,6,12,小时内；,AZT,或,NVP,，,4,6,周,21,预防性抗病毒用药方案,孕期没有接受,HIV,检测，临产时才发现感染的用药,临产及分娩,产后,人工喂养,产妇：,AZT+3TC+,单剂量,NVP,（,200mg,）,产妇：,AZT+3TC,，,7,天（目的是防耐药发生）,儿童：,单剂量,NVP2mg/kg,（,=0.2ml/kg,）,+,同时服用,AZT 4mg/kg,（,=0.4ml/kg,），每天,2,次，至出生后,4,6,周,或,NVP,，每天,1,次，,4,6,周,生后尽早开始用药，生后,6,12,小时内,母乳喂养,方案一,产妇：,AZT+3TC+LPV/r,或,EFV,产妇：用药持续至停止母乳喂养后,1,周,儿童：,NVP,，每天,1,次，,6,周,生后尽早开始用药，生后,6,12,小时内,方案二,产妇：,AZT+3TC+,单剂量,NVP,（,200mg,）,产妇：,AZT+3TC,，,7,天（目的是防耐药发生）,儿童：,NVP,，每天,1,次，至母乳喂养停止后,1,周；生后尽早开始用药，生后,6,12,小时内,22,预防性抗病毒用药方案,产后才发现感染的用药,产后,产妇,产妇暂时无需为预防母婴传播应用抗病毒药物,儿童,人工喂养,婴儿,服用单剂量,NVP 2mg/kg,（,=0.2ml/kg,），,同时服用,AZT 4mg/kg,（,=0.4ml/kg,），每天,2,次，至出生后,4-6,周；,或服用,NVP,，每天,1,次，至出生后,4-6,周；,出生后尽早用药（,6-12,小时内）,母乳喂养,婴儿,NVP,，每天,1,次，至母乳喂养停止后,1,周；出生后尽早用药（,6-12,小时内）,23治疗性抗病毒用药方案,孕期尽早,临产及分娩,产后,孕产妇,AZT+3TC+EFV,或,NVP,（,CD4,+,T250/mm,3,）,AZT+3TC+EFV,或,NVP,（,CD4,+,T250/mm,3,）,终身服药,AZT+3TC+NVP,或,EFV,所生儿童,无论采取哪种喂养方式，生后尽早开始用药，生后,6,12,小时内；,AZT,或,NVP,，,4,6,周,24,预防接种,在不能确定是否艾滋病病毒感染的情况下，可暂不接种活疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹等）；,在未完成疫苗接种程序时，应注意避免与结核、麻疹、脊髓灰质炎等病人接触，避免去人群密集或通风不良的场所。,排除艾滋病感染后，应尽快补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。,疫苗时代乙肝流行病学特征,1.,人群,HBV,感染率和,HBsAg,携带率明显下降：,据,WHO,估计，乙型肝炎疫苗接种组的,HBV,感染率较未接种组下降,77%,。,我国两次全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，一般人群,HBsAg,携带率已由,1992,年的,9.75%,降至,7.18%,，,15,岁以下儿童的,HBsAg,携带率下降更为明显，,14,岁儿童为,0.96%,，,5-14,岁为,2.42%,，,15-19,岁为,7.21%,。,疫苗时代乙肝流行病学特征,2.,人群,HBV,标志物模式改变：,15,岁以下儿童的抗,-HBc,阳性率明显下降，而抗,-HBs,阳性率则显著上升，年龄越小，变化越明显。,如,1-4,岁组抗,-HBs,阳性率由,1992,年的,15.75%,升至,72.25%,；抗,-HBc,阳性率由,1992,年的,30.08%,降至,3.76%,。但,15,岁以上人群变化不显著。,31,疫苗时代乙肝流行病学特征,3.HBV,围生期和水平传播减少：,如,1,岁以下婴儿,HBsAg,阳性率由,1992,年的,9.02%,，降至,0.69%,；,5,岁儿童的,HBsAg,阳性率由,11.7%,降至,1.2%,。,4.,急性乙型肝炎发病率下降：,19902004,年间美国乙型肝炎发病率下降,75%,。北京市,04,岁组的乙型肝炎发病率由,1990,年（新生儿普种乙型肝炎疫苗前）的,20.5/10,万降至,2001,年（新生儿普种乙型肝炎疫苗后）的,0.4/10,万，下降了,50,倍；,15,岁以下儿童的,HBsAg,阳性率已由,1992,年的,3.0%,降至,2006,年的,0.4%,。,疫苗时代乙肝流行病学特征,5.,肝癌发病率和死亡率下降：,来自台湾、广西的监测资料表明，在乙肝疫苗接种的地区，年龄在,6-14,岁和,10-19,岁组的肝癌平均发病率和肝癌死亡率均呈下降趋势。,疫苗时代乙肝流行病学特征,6.,儿童仍面临乙肝的挑战：,全国无,HepB,接种史的,1,4,岁人群,HBsAg,流行率为,5.57估计全国,1,4,岁人群由于未接种,HepB,感染的人数约为,20,万人；,5,14,岁,HBsAg,流行率为,5.54%,，估计全国,5,14,岁人群由于未接种,HepB,而感染的人数约为,345,万人。,按新生儿接种,HepB,无,(,抗,-HBss,10mIU/ml),或低应答率,(,抗,-HBs,在,10,99mIU/ml,）,10%,推算，每年大约有,150,万左右新生儿免疫失败。,估计全国仍有约,500,万儿童面临感染,HBV,的危险。,乙型肝炎疫苗接种,预防,HBV,感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是,HBsAg,，诱导人体主动产生抗,HBs,而发挥作用。,接种第,1,针疫苗后，多数抗,HBs,仍为阴性或低于检测值下限；接种第,2,针后,1,周左右，抗,HBs,才转为阳性，即开始接种后,35,40d,对,HBV,有免疫力；接种第,3,针可使抗,HBs,水平明显升高。,新生儿全程接种后抗,HBs,阳转率高达,95,一,100,，保护期可达,22,年以上,接种方法,足月新生儿：孕妇,HBsAg,阴性,时，无论,HBV,相关抗体如何，新生儿按“,0,、,1,、,6,个月”方案接种疫苗。孕妇,HBsAg,阳性,时，无论,HBeAg,是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射,HBIG,和全程接种乙型肝炎疫苗,(0,、,1,、,6,个月,3,针方案,),。,HBIG,需要在出生后,12h,内,(,理论上越早越好,),使用，其有效成分是抗,HBs,，肌内注射后,1530min,即开始发挥作用，保护性抗,HBs,至少可以维持,42,63d,HBIG,效果,对,HBsAg,阳性而,HBeAg,阴性孕妇的新生儿保护率为,98,100,对,HBsAg,和,HBeAg,均阳性孕妇的新生儿保护率为,85,一,95,。,如果不使用,HBIG,，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为,55,85,。,早产儿乙型肝炎疫苗接种,早产儿通常需要接种,4,针乙型肝炎疫苗。,HBsAg,阴性,孕妇的早产儿，出生,体质量,2000g,时，如果生命体征稳定，即可按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种，最好在,I,2,岁再加强,1,针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。,早产儿,100mU,ml,，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；,(2)HBsAg,阴性，抗,HBs,阳性，但,100mU,ml,，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在,23,岁加强接种,1,针，以延长保护年限；,(3)HBsAg,和抗,HBs,均阴性,(,或,10mU,m1),，说明没有感染,HBV,，但对疫苗无应答，需再次全程接种,(3,针方案,),，然后再复查；,(4)HBsAg,阳性，抗,HBs,阴性，高度提示免疫预防失败；,6,个月后复查,HBsAg,仍阳性，可确定预防失败，已,为慢性,HBV,感染,知情同意,对孕期没有筛查,HBsAg,，或无法确定孕妇,HBsAg,阳性还是阴性时，最好对新生儿注射,HBIG,；,如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射,HBIG,。孕妇,HBsAg,阴性，新生儿父亲,HBsAg,阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射,HBIG,；同样，其他家庭成员,HBsAg,阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射,HBIG,HBIG,为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，,谢 谢,！,