重症患者镇痛镇静治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,重症医学科,Intensive Care Unit,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,重症患者镇痛镇静治疗,四川大学华西医院,王 波,大纲,镇痛镇静的必要性及意义,镇痛镇静的指征,镇痛治疗,镇静治疗,抗谵妄治疗,镇静镇痛？,重症患者处于强应激状态,自身严重疾病的影响,病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛,环境因素,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音,(,机器声、报警声、呼喊声等,),，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等,隐匿性疼痛,气管插管及其他各种插管，长时间卧床,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,Page,4,与,ICU,病人痛苦有关的不良事件,不良事件,病人可回忆痛苦比例,%,焦虑,55,78,疼痛,40,66,缺乏休息,45,63,口渴,66,60,气管插管,38,57,胃管,75,47,ICU,的镇静现状,系统镇静,以镇痛为基础，有镇静计划和目标,根据,SAS,或,BIS,评分调节镇静剂量,连续镇静,无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量,无镇痛或间断给予镇痛药治疗,间断镇静,仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药,无镇静,未给予任何镇痛、镇静剂,Penglin Ma,et al J Crit Care,2010,镇痛和镇静的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至澹妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全。,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。,脏器保护功能,镇痛镇静的先后次序,镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。,镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛镇静与麻醉的区别,麻醉,镇痛镇静,维持时间,短，一般小于,24,小时,长，超过,24,小时，甚至长达数周,深度,深，丧失一切感觉与意识，祛除保护性反射,浅，尽可能保留生理防御反射和感觉运动功能，需要定时唤醒,肌松剂,使用,一般不用,药理学,变化复杂,镇痛镇静指征,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,疼痛,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。,疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。,焦虑,焦虑是一种强烈的优虑、不确定或恐惧状态。,50%,以上的,ICU,病人可出现焦虑症状，其特征包括躯体症状,(,如心慌、出汗,),和紧张感。,病房环境，包括噪音、灯光刺激、室温过高或过低,对自己疾病和生命的担忧,高强度的医源性刺激,(,频繁的监测、治疗，被迫更换体位,),各种疼痛,原发疾病本身的损害,对诊断和治疗措施的不了解与恐惧,对家人的思念等,躁动,躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。,在综合,ICU,中，,70%,以上的病人发生过躁动。,引起焦虑的原因均可以导致躁动。,最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为,:,疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。,躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。,谵妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。,短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键,表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态,;,还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。澹妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。,机械通气病人谵妄发病率可达,70%,一,80%,，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费用及病死率均显著增加。,镇痛治疗,疼痛评估,药物选择,监测与评价,有多痛？,疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述,常用方法,语言分层评分(verbal rating scales,VRS),视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS),数字评分法,(numeri c rating scale,NRS,）,面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS),语言评分法,从疼痛最轻到最强的顺序设定,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通,视觉模拟评分,用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,数字评分法,一条从,0,10,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。,由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,术后疼痛评分法,用于胸腹部手术后疼痛评估，从,0-4,分共分为,5,级。,对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用,5,个手指来表达自己从,04,的选择。,评分,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,疼痛评价尺,不能交流患者,-,疼痛评估,监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠的行为疼痛尺度：,疼痛行为量表BPS(Behavioral Pain Scale),重症疼痛观察工具C,POT,(Critical-Care-Pain Observation Tool),疼痛行为量表,总分,312,分，,3,分无痛，分值越高疼痛越重，,12,分最痛,重症疼痛观察工具（,CPOT,）,关于ICU疼痛,患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛,发生率约80%,与操作相关的疼痛甚为常见,血流动力学变化并不与疼痛相关,不提倡单独用生命体征(或含生命体征的观察性疼痛尺度)进行ICU的疼痛评估,提倡在此类患者，生命体征可作为需要进一步疼痛评估的提示,ICU,患者的疼痛,ICU,收治的危重症患者经常遭受各种性质和不同部位的疼痛,1,ICU,患者疼痛的诱发因素,原发疾病,各种监测、治疗手段,长时间卧床制动,气管插管等,机械通气患者的疼痛,接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率,-Anesthesiology 2007;106:687-95,操作中,静息下,阿片类药物为首选,建议对非神经病性疼痛静脉使用阿片类药物,吗啡,连续输注瑞芬太尼或芬太尼，应用日益增多,原因：快速起效和消除,建议对神经病性疼痛，静脉用阿片类加用肠内加巴喷丁或卡巴咪唑(立痛定),非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能减少或不用静脉阿片类药物,局麻药,-,术后硬膜外镇痛,ICU,常用阿片类药物,Page,32,预镇痛处理(pre-emptive analgesia),操作相关疼痛,建议拔除胸管前采用预镇痛治疗,提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用,处理方法：,非药物(生物反馈、音乐治疗、放松),药物(阿片类为一线药物),镇静治疗,镇静躁动的评价,镇静治疗的药物选择,Page,34,镇静评估工具,主观性评分：,Ramsay,评分法,Riker,镇静,-,焦虑评分法,The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS,Richmond,躁动镇静评分,Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS,）,自主活动评分,Motor Activity Assessment Scale,MAAS,镇静评估工具,客观性评分,脑电双频指数（,BIS,）,脑状态指数（,CSI,）,心率变异系数、食道下段收缩性。,听觉诱发电位（,AEP,）,Narcotrend Index,（,NI,）,Patient State Index,（,PSI,）,state entropy,（,SE,）,分值,状态,描述,1,清醒,病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有,2,病人安静、配合，有定向力,3,病人仅对指令有反应,4,睡眠,对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应,5,对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应,6,对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应,Ramsay,评分,Riker,镇静躁动评分,(Sedation-Agitation Scale,SAS),分值,描述,定义,7,危险躁动,牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去,6,非常躁动,反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管,5,躁动,焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来,4,安静、配合,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激,*,无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令,*,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,Richmond,躁动镇静评分,分值,状态,临床症状,+4,攻击性,明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险,+3,非常躁动,拔、拽各种插管，或对人员有过激行为,+2,躁动,频繁的无目的动作或人机对抗,+1,不安,焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩,0,警觉但安静,-1,嗜睡,不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视,-2,轻度镇静,对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼,-3,中度镇静,对呼唤有一些活动（但无眨眼）,-4,深度镇静,对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动,-5,不易觉醒,对呼唤或躯体刺激无反应,RASS,实施方法,观察病人，是否警觉但安静（评分为零）,是否病人符合持续躁动或兴奋,（使用上表中描述的标准评分+1+4）？,如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者,患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）,患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）,患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）,如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨,患者对生理刺激有一些活动（评分-4）,患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,RASS,的特点,对镇静状态描述较前三者具体,有规范的操作程序,与其它评分系统一致性好,可靠性、有效性好,共分为10级,复杂,难记,肌肉运动评估评分,(MAAS),评分,描述,定义,6,危险躁动,无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来,5,躁动,无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令,4,烦躁配合,无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令,3,镇定配合,无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令,2,触摸、叫名字有反应,睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体,1,只对恶性刺激有反应,睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体,0,无反应,恶性刺激时无活动,Devlin,et al.Crit Care Med 1999;27:1271-5.,脑电双频指数,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。,BIS,值是一个无单位数值，范围从,0100,。,0,表示完全无脑电活动,;100,表示清醒状态。,6585,，睡眠状态；,4065,，全麻状态；小于,40,，大脑皮层处于抑制状态。,1997,年美国,FDA,批准,BIS,可作为麻醉中镇静深度监测指标。,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,应用范围,:,评判麻醉深度和意识状态。,指导,ICU,镇静评分及用药。,控制镇静深度，避免镇静不足或过量。,诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。,脑电双频指数,BIS,监测,镇静的评估,评估成人ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的方法：,RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale),SAS(Sedation-Agitation Scale),不建议将脑功能客观检测，作为监测镇静深度的主要手段用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因其不足以替代主观性镇静评分系统,镇静的目标,建议对,ICU,的成人患者调整镇静药物维持浅水平，而不是深度的镇静，除非有临床禁忌,Ramsay 3-4,SAS 3-4,RASS 0-2,为何要维持浅镇静水平,成人ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关(机械通气期和ICU留住期均更短),维持浅水平镇静增加生理应激反应，但不与心肌缺血发生率增加相关,镇静深度与这些患者的心理应激之间的联系，尚不明了,镇静药物的选择,镇静药物的选择,短期使用患者（,72,小时），丙泊酚苏醒更快、拔管更早。,特殊疾病,丙泊酚镇静能很好地控制患者的颅内压和脑灌注压,丙泊酚抗癫痫作用,每日唤醒,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人,清醒并能正确回答至少,3-4,个简单问题,遵嘱睁眼,遵嘱握手,遵嘱抬头,遵嘱伸舌,或者病人逐渐表现不适或燥动,重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平,(Ramsay 34),建议对,ICU,的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒,每日唤醒禁忌,以下情形避免进行每日中断镇静,因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注,正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时,接受神经肌肉阻滞剂的患者,过去,24,小时内发生心肌缺血,颅高压患者,肌松剂的作用,便于气管插管,改善人机顺应性,改善氧合,降低氧耗及呼吸功,降低炎性反应,自主呼吸,vs.,控制呼吸,肌松剂的监测,肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌,呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量,X,线：横膈的活动,肌松监测仪,肌松监测仪,神经刺激的种类,单刺激,(SS),强直刺激,(TS),四个成串刺激,(TOF),强直刺激后单次刺激肌颤搐计数,(PTC),双短强直刺激,(DBS),TOF,四个成串刺激（,train-of-four,TOF,）,是一串有,4,个频率为,2Hz,，波宽为,0.20.3 ms,的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为,1012,秒，四个肌颤搐波分别为,T,1,，,T,2,，,T,3,，,T,4,。,大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留,TOF,一到两个肌颤搐反应,较为恰当，它能保证不发生过度 阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。,Daily interruption,不提倡长期使用肌松剂,长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。,临床特征,评价指标,1.,精神状态突然改变或起伏不定,病人是否出现精神状态的突然改变,?,过去,24h,是否有反常行为。如,:,时有时无或者时而加重时而减轻,?,过去,24h,镇静评分,(SAS,或,MAAS),或,GCS,是否有波动,?,2.,注意力散漫,病人是否有注意力集中困难,?,病人是否有保持或转移注意力的能力下降,?,病人注意力筛查,(ASE),得分多少,?(,如,:ASE,的视觉测试是对,10,个画面的回忆准确度,;ASE,的听觉测试病,Ax,寸一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意,),3.,思维无序,若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常,若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题,:(1),石头会浮在水面上吗,?(2),海里有鱼吗,?(3),一磅比两磅重吗,?(4),你能用锤子砸烂一颗钉子吗,?,在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令,:(1),你是否有一些不太清楚的想法,?(2),举这几个手指头,(,检查者在病人面前举两个手指头,),。,(3),现在换只手做同样的动作,(,检查者不用再重复动作,),4.,意识程度变化,(,指清醒以外的任何意识状态，如,:,警醒、嗜睡、木僵或昏迷,),清醒,:,正常、自主的感知周围环境，反应适度,警醒,:,过于兴奋,嗜睡,:,磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当,昏睡,:,难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态,昏迷,:,不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流,ICU,谵妄诊断的意识状态评估法,(CAM-ICU),谵妄的治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。,但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静和镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。,氟哌啶醇,(haloperidol),是治疗谵妄常用的药物。,其副反应为锥体外系症状,(EPS),，还可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测,ECG,。既往有心脏病史的病人更易出现此类副反应。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人须给予负荷剂量，以快速起效。,镇痛镇静的风险评估与预防,镇痛镇静未达到治疗目标,镇静过度,镇静不足,镇痛镇静药物的不良反应,呼吸循环抑制,丙泊酚输注综合征,ICU,获得性肌病,每日唤醒的风险,脏器功能的影响,镇痛镇静流程,谢谢,