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内科学病毒性肝炎下培训课件.ppt

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4、作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联

5、系网站或本人删除。,学习目标及重点内容提示,掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗,重点掌握重型肝炎临床表现及治疗,包括人工肝治疗。,1,、流行病学,2,、临床表现,3,、实验室检查:,肝功能,病毒标志物,其他:,B,超、肝活检、,CT,;,诊 断,、肝功能,、,血清酶:,ALT,、,AST,、,ALP,、,-GT,、,血清蛋白检测,、,尿三胆,、,PT,、,PTA,、,肝纤维化指标,HA,、,PC-,、,-C,、,LN,、,血氨:血氨浓度上升,提示肝性脑病(但,两者之间无必然联系),判断黄疸性质的指标:,DBil/TBil,、,ALP,、,GGT,判断肝损程度指标:,TBil,、,A,、,CHO,、

6、PTA,、肝炎病毒标志物的检测,、,甲肝:,用,ELISA,法和放免法(,RIA,法)测:,血清标志物:抗,-HAVIgm,(,+,),现症感染;,抗,-HAVIgm,(,-,)抗,-HAVIgG,(,+,),过去感染,HAV,,产生免疫,、,乙肝:,血清免疫学标志物:,ELISA,或,RIA,法,现症,HBV,感染:,血清,HBsAg,(,+),、,HBVDNA,(,+,)或,DNAP,(,+,)、抗,HBcIgM,(,+,),肝内,HBsAg,和,/,或,HBeAg,(,+,)或,HBVDNA,(,+,),急乙肝:,HBsAg,滴度从高到低,消失后出现抗,HBs,抗,HBcIgM,滴度高

7、抗,HBcIgG,低或阴性,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,HBV,复制指标,HBeAg,阳性,HBcAg,阳性,HBV-DNA,阳性,DNAP,阳性,HBc-IgM,阳性,乙肝血清学标志物的临床意义,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,临床意义,+,急性,HBV,感染的潜伏期,或急性感染,+,急性乙肝的早期,.,病毒复制活跃,.,传染性强,+,急或慢乙肝,.HBV,携带,病毒复制活跃,.,传染性强,+,急或慢乙肝,.HBV,携带状态,+,急或慢乙肝,.HBV,携带状态,病毒复制低度,.,+,平静的,HBV,携带状态,.,、“窗口期”,HBsAg,滴度极

8、低,.,测,不出,低滴度既往感染,.,高滴度,HBV,复制,+,已过去的,HBV,新近感染,.,抗,-HBs,出现前阶段,+HBV,感染恢复阶段,+HBV,感染恢复阶段,.,抗,HBs,短期出现,+,感染后免疫或注射疫苗后,.,+,+HBsAg,免疫复合物,.,新的不同亚型再感染,.,、,丙型肝炎:,抗,-HCV,(,Igm,IgG,型,),HCV-RNA,有,早期诊断价值,、,丁型肝炎:,抗,-HDV,HDV-RNA,、,戊型肝炎:,Igm-,抗,HEV,IgG-,抗,HEV,都是近期感染标志,(,1,)溶血性黄疸,(,2,)阻塞性黄疸,(,3,)感染中毒性肝炎,(,4,)其他原因肝损伤,药

9、物性肝炎,酒精性肝炎,寄生虫性肝病,代谢性肝病,鉴别诊断,(一)急性肝炎,甲肝预后良好,多在,3,个月内临床康复,急性乙肝大部分可完全康复,约,10%,转为慢性或病毒携带,急性丙肝多转为慢性或病毒携带,急性丁肝重叠,HBV,感染时约,70%,转为慢性,戊肝病死率一般为,1%,2%,,最高达,12%,,妊娠后期合并戊肝病死率,10%,40%,预 后,(二)慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好,仅少数转为肝硬化,中度慢性肝炎预后较差,较大部分转为肝硬化,小部分转为肝癌,重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化,(三)肝衰竭,预后不良,病死率达,70%,以上,年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率

10、较低,急性肝衰竭存活者,远期预后较好,多不发展为慢性肝炎和肝硬化,亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化,慢性肝衰竭病死率最高,可达,80%,以上,存活者病情可多次反复,(四)淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好,一般都能康复,慢性淤胆型肝炎预后较差,容易发展为胆汁性肝硬化,(五)肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命,活动性肝硬化预后不良,治疗原则:休息营养为主,适当护肝药 物,,避免过劳、饮酒和使用损肝药,治疗方法:,(一)休息:,(二)饮食:清淡、易消化、足热量,(三)药物:属非特异性的辅助治疗,目的是,保护肝细胞,促进肝细胞再生与修复,,改善症状及恢复肝功能,1,、保护肝细胞

11、膜,促进解毒功能:肝泰,乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等,治 疗,2,、降酶:甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸,3,、退黄:茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、,思美泰,4,、改善微循环:,654-2,,酚妥拉明,5,、增强免疫功能:胸腺肽、,IL-2,、免疫核糖核,酸、云芝多糖,6,、抗纤维化,7,、抗病毒:,IFN,:机制:,a,、产生抗病毒蛋白,阻断病,毒,mRNA,信息传递,b,、激活腺苷酸合成酶,破坏,病毒,mRNA,c,、免疫调节,增强吞噬细胞,及,NK,细胞功能,干扰素抗病毒机制示意图,HBV,颗粒,前基因,mRNA,逆转录酶,负链,DNA,细胞膜,IFN,NK,MHC,I,+,+

12、cccDNA,mRNA,细胞核,T,H,Tc,用法及用量:普通干扰素:,3-5Mu/,次、,3,次,/,周,3-6M,。,(,长效干扰素用法,),禁忌症:,a,、失代偿肝病或肝性脑病,b,、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾,病史(如尚未控制的甲亢),c,、,wbc,或,plate,减少症,d,、有精神病史,副作用:,a,、流感样症状,b,、白细胞减少,c,、消化道症状、脱发、抑郁等,影响,IFN,应答的因素:成人、女性、,ALT,升高、,HBVDNA,低水平、病程、,IFN,抗体,、,核苷(酸)类似物抗病毒药物;,代表:拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,机制:,a,、抑制,DNAP,

13、b,、参与新的,DNA,链合成过程,c,、终止新合成前病毒,拉米夫定抗病毒机制示意图,用法及用量:,0.1/d,疗程,1,年以上,治 疗 效 果:,DNA,阴转率,80%,eAg,阴转率,20%,左右,/1,年,存在问题:,YMDD,变异,停药后反跳,(四)重症肝炎的治疗:,原则:早诊断、早治疗、综合治疗,方法:加强支持疗法、对症处理、防治并发症,目的:阻止病情恶化,让病人渡过难关,肝细胞有,机会修复与再生,1,、休息与营养,2,、支持疗法:输新鲜血浆、白蛋白,维持水电解 质平衡,3,、护肝治疗,4,、促进肝细胞再生,促肝细胞生长素,胰高糖素,胰岛素,前列腺素,E,1,5,、免疫治疗:,激素的

14、使用问题,胸腺肽,6,、防治并发症:肝性脑病,消化道出血,感染,肝肾综合征,6,、,人工肝,7,、,肝移植,(五)、淤胆型肝炎:,激 素:可用强的松,40-60mg/,日 口服,鲁米那:,30-60mg/,日,思美泰:,1-2g/,日,(,1,)、管理传染源:,、,隔离治疗患者,、献血员的管理,、,病毒携带者的管理和治疗,(,2,)、切断传播途径:,、加强,水源、食品卫生的管理保护,、防止医源性传播,、阻断母婴传播,预 防,(,3,)保护易感人群:,主动免疫:,甲肝疫苗:,a,、减毒活疫苗:,10,5.5,TCID,50,H,,保护,率,65%,左右,(我区,90%,以上),b,、灭活疫苗:,

15、1ml,,,2,周后给第二次,,保护率近,100%,,保护期达,10,年以上。,乙肝疫苗:,A,、对象:全体新生儿,学龄前儿童,,医护人员,保育员。,HBsAg,、,HBeAg,双阳性的密切接触者。,B,、方法:,10,g,(,5g,),0,、,1,、,6,,,3-5,年,加强一次。,C,、保护率:,HBsAg,、,HBeAg,双阳性母亲婴,儿,85%,,其他易患者,90-95%,。,被动免疫:,甲肝:接触者可接种人血清或胎盘球蛋白,乙肝:新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使,用高滴度(,HBIG,),可提高保护率至,95%,HBIG,:也适于暴露于,HBV,的易感者,在,HBV,携带孕妇后三个月注射,HBIG,可,阻断母婴传播,小结,1.,病毒性肝炎的治疗原则,第二节思考问题,1,、乙肝病毒血清标志物的临床意义,2,、重型肝炎的治疗原则,3,、目前乙肝抗病毒药物有哪些?,4,、干扰素抗病毒治疗的适应症与禁忌症。,参考书目,1,彭文伟 传染病学 第,6,版 人民卫生出版社,2,李梦东 实用传染病学 第,2,版 人民卫生出版社,3,王季午 传染病学 第,3,版 人民卫生出版社,谢谢!,

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