造血系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目的要求,1.了解正常小儿造血特点及血象特点。,2.掌握小儿贫血的诊断标准。,3.掌握营养性巨幼细胞性贫血的病因、发病机理、诊断及防治方法。,1,小儿造血特点,造血器官(,blood forming organs,),起源于中胚叶，包括肝、脾、骨髓、胸腺和淋巴结等器官。在胚胎期和生后的各个不同发育阶段，主要的造血器官并不相同。,2,需要记忆的,3,个名词,1、骨髓外造血,2、生理性贫血,3、白细胞的双五交叉,3,一、造血特点,（一）生前（胚胎期）造血,1.中胚叶造血,3w卵黄囊“血岛”有核RBC,6w,2.肝、脾造血,3.骨髓（Bone Marrow,BM）造血,4,一、造血特点,5,二、血象特点,二、白细胞数与,分类,出生时：WBC 15-2010,9,/L,1周时：,WBC,1,210,9,/L,婴儿期：,WBC 1010,9,/L左右,8岁：WBC 接近成人,出生时，中性粒细胞 0.65 淋巴细胞 0.30,4-6天,，,中性粒细胞 淋巴细胞,中性粒细胞 0.35 淋巴细胞0.60,4-6,岁,，中性粒细胞 淋巴细胞,中性粒细胞 0.60 淋巴细胞0.40,8,4 5 6 d 4 5 6 7y,birth,10,30,50,65,80,%,G,L,9,二、血象特点,(三）血容量（,Blood Volume,）Newborn 10%Child 8%-10%Adult 6%-8%,（四）PLT 与成人同,10,贫血概论,定义:末梢血单位容积内,红细胞,、,血红蛋白,或红细胞压积低于正常或其中一项明显低于正常.,新生儿145g/L 1-4m 90g/l 4-6m 100g/l,6m-6y 110 g/l,6y 120g/l,11,贫血分类,（一）程度Degree,12,贫血分类,（二）形态Morphology,13,贫血分类,（三）病因Etiology1.失血性 急性-trauma，出血病 慢性-消化性溃疡 胎儿失血2.生成 原料不足 再生障碍 浸润占位 系统影响3.破坏（溶血）内在：CM、Enzyme（G6PD、PK）、Hb合成或,结构异常 外在：免疫：AIHA 非免疫：DIC、药物、毒物,14,贫血的临床表现,1.一般表现,2.造血器官反应,3.各系统状态,15,贫血的临床表现,其表现与,病因,、发生的,速度,、,血液总量,的改变、贫血的,程度,和,年龄,等因素有关。贫血症状的出现，主要是组织缺氧所致，因此，缺氧的程度和组织对缺氧的代偿能力决定临床症状的轻重。急性大失血时，虽然血液浓度改变较小，但血液总量改变严重，可引起严重的循环衰竭甚至休克。,16,贫血的临床表现,反之，慢性营养性贫血时，由于组织逐渐适应，代偿能力逐渐增强，虽至重度贫血，但症状可以不太明显，当代偿不全时才逐渐出现症状。一般Hb缓慢下降至,70g/L,以下才出现生理障碍，在贫血和低氧的情况下，RBC内的2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）增加，使氧分离曲线右移，Hb和氧的亲和力下降，氧气容易释放到组织中去，因此缺氧的症状出现较晚，贫血症状常被忽视。,17,贫血的临床表现,由于贫血的临床症状主要是因组织缺氧而起（RBC的主要功能是输送氧气），故全身各系统都可受到程度不等的影响。常见的症状如下：,1、一般表现：皮肤、粘膜苍白为突出表现（Hg,8g/dl时,)，以皮肤、口腔黏膜、眼结膜、手掌和甲床等处明显，但伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素沉着改变时可掩盖贫血的表现，慢性溶血、巨幼贫患儿皮肤呈苍黄色或蜡黄色。病程较长的患儿常有易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓的等症状。,18,贫血的临床表现,2、,造血器官反应；小儿发生贫血时，尤其是婴儿期往往出现髓外造血，导致肝、脾和淋巴结不同程度增大。婴儿患重度贫血时，除再障外，多有肝脾肿大，末梢血中可出现有核RBC和幼稚粒细胞。,19,贫血的临床表现,3、各系统症状：,循环和呼吸系统：贫血时因组织缺氧，可出现一系列代偿现象，如呼吸与心率加快，在哭闹活动后更明显：脉搏可加强，脉压增大，有时可见毛细血管搏动；循环时间增快。重度贫血时，代偿功能失调，则出现心脏扩大，心前区可闻及收缩期杂音，极重度贫血甚至可闻及舒张期杂音，EEG可出现ST段下降，T波低平或倒置。由于心肌缺氧和营养障碍，可发生代偿功能不足而出现充血性心力衰竭,。,20,贫血的临床表现,消化系统：消化功能减退、食欲不振是常见症状，婴儿常有腹泻。重者可有恶心、呕吐，在严重的缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血可有舌乳头萎缩。,神经系统：因脑组织缺氧，或因缺铁或维生素B,12,缺乏，致神经细胞代谢障碍，常见精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿可诉头痛、头晕、耳鸣、眼前出现黑点。在维生素B,12,缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，还可见震颤、腱反射亢进和踝阵挛等异常体征。,21,贫血的临床表现,其他：溶血性贫血可出现黄疸、血红蛋白尿。严重的慢性溶血性贫血，特别是地中海贫血时，可有头颅增大，额骨、顶骨、枕骨突出，发育障碍和肝脾极度肿大等。,22,贫血的诊断要点,贫血不是一个疾病，而是一种症状或综合征。因此不能满足于判断贫血的程度。而要查明贫血的性质和原因，才能进行合理有效的治疗。,贫血的诊断必须依靠深入了解,病史,，全面仔细的,体格检查,和各种必要的,实验室检查,，然后对掌握的资料综合考虑，客观分析。以下几点对诊断很有意义：,23,贫血的诊断要点,1、,病史,：应注意下列各项,发病年龄,：小儿时期的贫血多具有年龄的特点，如新生儿期常见的贫血为新生儿溶血症、经胎盘输血给母亲或分娩前后的出血；生后2-3个月内可发生“生理性贫血”，尤以低出生体重儿最明显；婴幼儿时期多见营养性贫血学龄前及学龄期贫血应多考虑慢性失血、再障及其他造血系统或全身性疾病所致。,24,贫血的诊断要点,病程经过和伴随症状：起病急、发展快者示急性溶血或失血；起病缓慢者示慢性溶血、营养性贫血或肿瘤引起的贫血；伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有骨骼疼痛提示骨骼浸润性病变；伴有神经精神症状如嗜睡、震颤等提示维生素B,12,缺乏；肿瘤性疾病如白血病等引起的贫血呈进行性加重，且多伴发热、肝脾肿大。,25,贫血的诊断要点,喂养史：详细询问患儿的饮食情况，对于诊断营养性贫血很有意义，如缺铁性贫血多见于人工喂养又未及时添加辅食的小儿；而营养性巨幼红细胞性贫血则多见于单纯母乳喂养而母亲为素食者，或单纯羊奶喂养的婴儿较大儿童的营养性贫血多有偏食或长年素食者，。若发病前曾吃蚕豆，则应考虑G6-PD缺乏。,26,贫血的诊断要点,过去史：询问有无寄生虫病（钩虫病）；其他系统疾病（消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、各种结缔组织疾病等与贫血均有关系）。此外，还要询问有无服用对造血系统有不良副作用的药物如氯霉素和磺胺等。,27,贫血的诊断要点,家族史：有很多种贫血，尤其是溶血性贫血，常可询问出家族史。如遗传性球形细胞增多症等红细胞膜缺陷的患儿，因是显性遗传，应对其家族成员进行必要的检查，多可发现同样患者。隐性遗传或性联遗传则提示红细胞酶的缺陷。,28,贫血的诊断要点,其他：性别与籍贯(我国南方地区常见G6-PD缺乏主要为男性；地贫也发生在南方。营养性巨幼贫则主要见于北方）；居住环境(有无接触铅、砷、农药杀虫剂、染料等历史,生活区有无寄生虫病如钩虫病、血吸虫病、疟疾等)。,29,贫血的诊断要点,2、,体格检查,：,须注意患儿的一般状况，如贫血很重而症状不多，多为慢性贫血，如有明显烦躁不安、心功能不全，多为急性贫血。,生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，特别是重型海洋性贫血，除发育障碍外还有特殊面容，如颧、额突出，眼距宽，鼻梁低，下颌骨较大等。,营养情况：营养不良常伴有营养性贫血。,30,贫血的诊断要点,皮肤、粘膜：其苍白程度一般与贫血的程度成正比。小儿因植物神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能反映有无贫血。观察甲床、结合膜及唇粘膜的颜色比较可靠。,指甲和毛发：缺铁性贫血者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平，甚至是匙状指。巨幼红细胞性贫血的头发黄、干稀而无光泽。,31,贫血的诊断要点,肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血常见的体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变如白血病、恶性淋巴瘤。,神经系统：有明显神经系统症状如智力于生后6个月有倒退现象，并有震颤、腱反射亢进、踝震挛等神经系统症状，多为维生素B,12,缺乏所致的巨幼红细胞性贫血,。,32,贫血的诊断要点,3,、,实验室检查,是贫血鉴别诊断不可缺少的措施。应根据病史和体检选择必要的实验室检查，由简而繁进行，避免不必要的多次检查给病儿带来痛苦。做血涂片检查红细胞形态和网织细胞增减情况，对诊断的帮助很大。,红细胞形态：是一项简单而又重要的检查方法。仔细观察血涂片中细胞大小、形态及染色情况，对贫血诊断有较大启示。,33,贫血的诊断要点,网织细胞计数：增多提示骨髓造血功能活跃，可见急、慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再障、营养性贫血。此外，在治疗过程中定期查网织细胞计数，有助于疗效判断。如缺铁性贫血铁剂治疗后1周左右上升。,34,贫血的诊断要点,白细胞计数和血小板计数：可助诊断或初步排除造血系统其他疾病如白血病）以及感染性疾病所致的贫血。,骨髓涂片检查、活检：可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的改变，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再障、营养性巨幼红细胞性贫血）。同时做活检，对白血病、转移瘤等骨髓病变，更具诊断价值。,35,贫血的诊断要点,血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对珠蛋白生成障碍性贫血和血红蛋白病的诊断有重要意义。,红细胞脆性试验：增高见于遗传性球形细胞增多症。减少见于珠蛋白生成障碍性贫血。,特殊检查：红细胞酶活力测定，Coomb试验，血清铁、铁蛋白检查，有核素,51,铬可测定红细胞寿命。,36,贫血的治疗原则,1.对因治疗,2.药物治疗,3.输血治疗,4.并发症治疗,37,营养性巨幼红细胞性贫血,Nutritional Megaloblastic anemia,38,定 义,又称,营养性大细胞贫血,，系因缺乏叶酸或/和维生素B,12,所致。临床以贫血、肝脾肿大、神经精神症状和骨髓红细胞巨幼样变为特征。,发病多在婴幼儿，尤以6-18个月为多。,39,流行病学、病因,多见于婴幼儿，尤6-18月，占2/3，2Y极少，我国北方农村发病较多。,叶酸或/和维生素B,12,缺乏,是根本原因，此外维生素C缺乏也可致本病发生,缺乏原因,含VB,12,丰富的食物为动物性，植物性食物一般不含；绿叶蔬菜、水果、果仁、酵母、谷类和动物内脏均含丰富叶酸，如经加热即被破坏。,40,缺乏原因,1.,摄入不足:-喂养因素,a.单纯母乳喂养,乳母长期素食/未按时添加肝、肉、蔬菜等辅食,b.人工喂养不当,单纯蒸发乳/羊乳喂养,c.断奶后长期偏食,2.,吸收或代谢障碍:-疾病因素,a.营养不良,长期腹泻,脂肪痢,回肠手术或炎症,41,缺乏原因,b.肝病影响叶酸代谢,c.长期感染,VB,12,耗量增加,d.药物（叶酸拮抗剂,抗生素,抗癫痫药物）使用致叶酸代谢异常,VC缺乏致叶酸耗量增加,3.需量增加:-年龄因素,a.早产儿储备少,生长快,b.6-18月生长迅速,供应不足,42,发病机制,叶酸进入人体后经叶酸还原酶还原为四氢叶酸(FH,4,)（是合成DNA过程中必需的辅酶），而VB,12,在叶酸转变为FH,4,过程中起催化作用，从而促进DNA合成。因此,VB,12,或叶酸缺乏均可引起FH,4,DNA。,43,发病机理,1、“,巨幼红细胞”+“贫血,”,、如上：叶酸（FA）、VB,12,作为辅酶直接或间接参与嘌呤和核苷酸合成过程，后二者又是DNA合成之必需成分。因此，VB,12,缺乏或致FH,4,或FA缺乏都可使DNA合成发生障碍。推而论之，骨髓RBC内DNA合成发生障碍，细胞分裂、增殖变慢，使细胞核染色质异常，核仁大，胞核成熟不良。,-,幼核,44,发病机理,、此时胞浆中RNA合成未受明显影响，RNA合成相对增多，造成核浆发育不平衡，Hb合成正常或超过正常，于是胞浆成熟，量多，呈巨大型。,-,老浆,上述结果：,45,发病机理,a.使细胞发育不平衡，成为“,幼核老浆,”之巨核细胞，成熟者胞体亦巨大；红细胞生成速度慢,b.这种红细胞容易发生破碎溶血（细胞动力学）,原位溶血,：即骨髓内溶血，即无效性增生,循环溶血,：由于内、外存因素促成,-由上，即可出现：“,巨幼红细胞”+“贫血,”,c.WBC、PLT的变化亦然，且粒细胞分叶过多（核右移），PLT生成减少,46,发病机理,2.脂肪代谢过程中，VB,12,能促使甲基丙二酸转变成琥珀酸参予三羧酸循环，此作用与神经髓鞘脂蛋白形成关,因而能保持含有髓鞘的神经纤维的功能完整性。VB,12,缺乏可致神经系统改变。VB,12,缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，过多有利结核杆菌生长，故VB,12,缺乏者结核易感性增高。,47,发病机理,3神经系统症状，一般皆由于VB,12,缺乏所致，叶酸缺乏不发生神经系统症状，但据大量分析证明叶酸缺乏亦可导致神经精神异常。,48,发病机理,4.VC参与FH,2,转变成FH,4,之过程；而且叶酸可代替VC参与酪氨酸代谢；因此，VC缺乏也可致叶酸特别是FH,4,缺乏，从而影响细胞发育。,49,临床表现,主要表现为四方面,以6月-2岁多见，起病缓慢,1、,一般表现,：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，头发干黄而细脆，重者皮肤有出血点或瘀斑,。,2、,贫血的表现,：,皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、甲床苍白。偶轻度黄疸；常有肝（95%，且比脾大显著；）脾（50%）肿大，淋巴结肿大，较轻，少。,贫血与,神经系统症状,轻重不完全平行,50,临床表现,3、,神经精神症状,（婴儿期发病多典型）,a.表情呆滞，反应迟钝，目光发直、少笑不哭，条件反射不易形成，甚至对饮食无要求，嗜睡，,发育倒退,；,b.震颤，腱反射,，肌张力,，舌系带溃疡，声嘶痰响；,c.少汗，无泪。,4、,消化系症状,：,常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻(大便稀薄带水）；舌炎（舌光滑、舌萎缩）。,51,实验室检查一.,血象,:,1、,MCV,94 fl，MCH 32 pg，MCHC 正常,2、,Hb,，,RBC,，但RBC,更著,胞体大,染色深,易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞,3、,WBC,，,N,，,胞体大，畸形，核右移,4、BPC,，板体大，BT,5、网织红细胞正常/降低,52,实验室检查,二.,骨髓象,:具决定意义,骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒/红比值常倒置，各期幼红细胞均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，胞浆嗜碱性强,细胞核的发育落后于胞浆,。,粒细胞系也可见巨幼变，分叶核粒细胞有分叶过多现象。,巨核细胞出现核分叶过多，胞体甚大，可见巨大血小板。,53,54实验室检查,三.,血清叶酸，VB,12,含量测定,叶酸-正常为:5-6,g/L,3,g/L提示叶酸缺乏,VB,12,-正常为:200-800ng/L,100ng/L提示VB,12,缺乏,四.其他：LDH,。,VB,12,缺乏时尿甲基丙二酸,，,血清胆红素,55,诊 断,根据年龄,喂养,临床表现及血象一般即可作出诊断,骨髓检查有决定意义(但应在治疗前施行);血清叶酸和 VB,12,含量测定更有决定意义,56,治 疗,1.一般治疗:,a.加强护理,防止感染；震颤明显不能进食者可鼻饲,b.去除病因,加强营养,添加辅食,2.药物:,a.,VB,12,（有精神神经症状者以此为主）,500-1000ug一次肌注；或100,g/次，im，2-3次/W,2-4W或更长/网织细胞正常(先,后,至正常),症状显著改善,1mg/d,2W,im，多应用于NS症状重者,1mg/月 im，用于VB,12,吸收缺陷所致者,单纯VB,12,缺乏不宜加用叶酸,以免NS症状加重,57,治 疗,b.,叶酸,5mg tid,数周,直至网织细胞正常(先,后,至正常),症状显著改善；,使用抗叶酸代谢药物所致者，用甲酰四氢叶酸钙；,先天吸收障碍者，15-50mg/d,c.Vit.C：0.1-0.2 tid,4 W,d.铁剂,VB,6：,恢复期适当投以,3.其他:,震颤者适当投以镇静剂；积极治疗继发感染；除极重的病例外，不需要输血,58,疗效判断,1、,用药2-3天后精神好转,开始活泼,2、,网织红细胞2-4天上升,5-7天达到高峰,2W左右开始下降至正常,3、RBC 5-7天迅速增多,并一直至正常,4、,震颤消失减慢,大多需要1个月以上,5、,骨髓巨幼样改变,6-72小时消失,。,59,