呼吸系统疾病诊疗思路PPT培训课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,L o g o,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,呼吸系统疾病诊疗思路,到北京参加,-,，培训班是由北京协和医院普内科举办，,Company Logo,Company Logo,北京协和医院普通内科,北京协和医院普内科,2004,年,3,月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。,诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。,Company Logo,协和普内科即是医学生和住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。,Company Logo,科室人员的组成,建科初始,3,名医生，现发展成为拥有,主任医师,2,名：曾学军、陈嘉林,副主任医师,2,名：方卫钢、黄晓明,主治医师,5,名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦,总计：,9,名医生；所有医生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。,培训一共,13,节科，,12,名老师讲解。,Company Logo,协和内科常见疾病诊治思维训练内容,主持：方卫钢副教授,急性肾损伤,肾内李雪梅教授,发热待查的诊治,重视问诊与查体 普内朱卫国教授,临床决策,循证医学离我们并不遥远 普内方卫钢副教授,肺腹部基本病变影像分析,放射科张竹花副教授,诊断的艺术 普内科黄晓明副教授,浅谈卫生经济学与临床 普内科焦洋主治医师,神经科临床症候提供的诊断线索,神经内科关鸿志教授,提高患者的依从性 普内科沙悦主治医师,腹水的鉴别诊断 普内科王玉主治医师,腹痛的诊治 普内科黄程锦主治医师,心衰的诊治进展,心内科田庄副教授,内科医生临床技能的基本要素 普内科陈嘉林教授,Company Logo,培训的目的,培训班共举办了,7,期，本期培训课,13,节，,12,名讲者，普内科讲者,8,人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。,Company Logo,临床思维：诊断分析复杂过程,模型式,分析式,撒网式,流程式,这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。,Company Logo,一、具备扎实的基本功,牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。,这是临床思维的前提。,Company Logo,二、重视问诊与查体,患者女,60,岁 退休工人,以,”,周身乏力,3,个月伴腹胀半月,”,主诉入院。,患者,3,个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身,PET-CT,检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在,70g/L,左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体重下降,10,公斤，二便正常。,Company Logo,既往史：健康,查体：,T:36.5C,P:100,次,/,分，,R 16,次,/,分，,BP:120/80mmHg,轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约,2.0 x1.0cm,，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。,Company Logo,血常规：,肝功,:,ALT:16U/L AST:17U,/L,总蛋白：,32.2g,/L,白蛋白,:,17.9,g/L,球蛋白,:,14.3,g/L,总胆红素,28.4,umol/L,直接胆红素,6.9,umol/L,间接胆红素,21.5,umol/L,肝胆脾胰腺：,1.,胆囊壁水肿。,2.,脾大。,3.,腹水（深约,3.6cm,）,Company Logo,诊断：溶血性贫血,低蛋白血症,治疗上口服强的松,10mg/,天，同时给予保护胃粘膜等,症治疗。,2.,补蛋白纠正低蛋白血症。,Company Logo,低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消,耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。,该患者近,3,、,4,个月进食不好，有低蛋白血症可能。,但进,2-3,月长口服大量激素食欲不好，怎么解释,?,建议作胃镜,.,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,胃镜下取病理并作免疫组化,诊断：非霍奇金淋巴瘤 弥慢大,B,型,期,A,组,给,R-CHOP,方案化疗,2,周期后复查胃镜。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,溶血性贫血按病因分可分为,:,获得性（继发性）溶血性贫血,病因治疗,免疫性,(,原发性）溶血性贫血,激素、免疫制剂治疗。,免疫性,(,原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。,该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。,Company Logo,Company Logo,此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。,服用激素同时口服,PPI,制剂，耐信可能掩盖消化道症状,。,说明书服用此药前除外胃恶性疾病,Company Logo,三、常见病、多发病为先的诊断原则,。,男,74,岁,以,”,发热、咳嗽、咳痰,1,天”主诉入院。,患者于,1,天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达,39.2,，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛”后，体温可下降到正常，但,6-8,小时后体温再次升高，反复,2,次，今日仍有发热来我院急诊就诊。,Company Logo,既往史：健康,吸烟,40,年，吸烟,20,支,/,天，戒烟,10,余年。,查体：,T,：,36.3,，,P,：,96,次,/,分，,R,：,16,次,/,分，,BP,：,130/70mmHg,，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。,Company Logo,门诊肺,CT,：,1,左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。,2,右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改变。,Company Logo,因患者”发热、咳嗽、咳痰,1,天“入院,肺,CT,：肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。,Company Logo,血常规：,WBC,：,9.0*1012/L,，,NEU%,：,60.7%,，,LYM%:24.9%HGB:112.9g/L.,结核抗体：阴性,肿瘤标记物正常,痰培养：肺链,痰查瘤细胞：未见瘤细胞,Company Logo,肺增强,CT,：,1,左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴结增大，慢性肺部感染性病变可能性大，不除外肺癌，建议局部活检。,2,双肺间质性炎症，肺气肿。,3,双侧胸膜增厚。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核、肺脓肿，该患,肺增强,CT,：慢性肺部感染性病变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？,此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：,肺癌、肺结核、肺脓肿,下步还需作哪些检查？,Company Logo,PPD,试验,:,特异性不强。,高分辨肺,CT,支气管镜 刷检 取病理,支气管镜 肺泡冲洗 不适合,纵隔镜检查,经皮肺穿刺活检取病理,现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合,Company Logo,Company Logo,肺,CT,外院会诊：肺曲霉菌病。,真菌,1-3-B-D,葡聚糖,10pg/ml,患者既往健康，每天运动，家里生活条件好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人易患此病。,补充检查结果出来后从新再次将四种可能性进行评分排列,:,肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病,Company Logo,Company Logo,医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病,依据肺,CT,：空洞样病灶空洞显示月牙症。,建议应用伏立康唑静点三天观察疗效。,转上级医院：肺结核。,肺,CT,空洞样病灶常见肺结核。,Company Logo,临床医生必须遵守,常见病、多发病为先的诊断原则,Company Logo,四、尽量用一元论解释疾病。,男,61,岁以“咳嗽、咳痰,20,天，发热,6,天”主诉入院。,患者于,20,天前在海南洗海水澡后出现咳嗽、咳少许黄白痰，无发冷发热，自服“阿莫西林、布洛芬”,4,天后，周身出现药疹及皮肤瘙痒，停药，改为中药口服，具体药物成分不详。上述症状时轻时重。,6,天前患者出现发热，体温最高达,40,，伴有周身关节、肌肉疼痛，发热时自服“扑热息痛”，体温可降到,38,左右，但,6-8,小时后体温再次升高，于乳山市人民医院化验血常规大致正常，未进一步检查，门诊静点抗菌素类治疗,3,天，具体药名、量不详，症状无明显变化。病来患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。体重无明显变化。,Company Logo,既往史：痛风史,6,年。现末服任何药物治疗。,查体：,T,：,39 P,：,100,次,/,分,R,：,16,次,/,分,B120/75mmHg,，急性痛苦面容，周身可见红色成片皮疹，部分破溃已结痂，心肺听诊正常。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢正常。,Company Logo,血常规（四次）：,WBC,：,15-18*109/L,，,HGB,：,90.4g/L NEU%:85%,EOS:,绝对值高，百分比正常。,尿便常规：正常。,肝功,:,白蛋白：,31.9g/L,血尿酸正常。,lgA:5.679g/L lgG:22.419g/L,抗,O:184 u/ml CRP:38.8mg/dl,血沉：,127mm/H,（,0-15,）,抗核抗体谱均正常。血清铁：,2.9umol/L,Company Logo,肺,CT,：正常。,肝胆脾胰、泌尿系超声正常。,骨穿检查：感染性骨髓象，,嗜酸性粒细胞比值增高。,病例特点：高热、皮疹、四肢关节肌肉痛,高热、血象高、,C-,反应蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？,皮疹与高热关系？会诊：湿疹,四肢关节肌肉痛，血尿酸正常。请相应科室会诊建议观察病情变化。病人很痛苦，不能用发热引起解释。三种症状相继出现应该是有关联。,Company Logo,医大一院会诊：成人,Still,病。,原名叫感染后变态反应综合征，,1987,年正式统一命名成人,Still,病，该病主要症状就是发,热、皮疹、四肢关节肌肉痛，诊断上无特异性，需排除法诊断。,激素治疗后缓解。,Company Logo,，,五、一定要重视患者的主诉。,老年女性 自今年,2,月份起出现胸痛多次就诊，拍肺,CT,片,2,次均提示正常。按冠心病治疗，无效。,10,月份因胸痛影响睡眠再就诊，肠癌 多发骨转移。,多次就诊说明患者肯定非常痛苦，一定要认真对待，轻易不要放过。,Company Logo,老年男性 自述从来没到医院看病，进一周出现胸部及剑突下疼痛难忍，需口服去痛片止痛治疗入院，经全面检查诊断：肾上腺占位病变。,从来不看病人、不吃药，痛难以忍受。,住院患者反复来找，每次来找一定要到床前认真问诊查体，千万不要认为患者多事，不要轻易对患者说没事，如没事也是暂时的，有时疾病发展要有一个过程，可与患者交代随诊、或动态观察，注意可能出现的情况。阑尾炎特点转移性右下腹痛。,Company Logo,Company Logo,六、慎下诊断。,男性,65,岁,以“咳嗽、咳痰带血”,10,天主诉就诊。,患者于,10,天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带血，无发冷、发热、寒战，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无盗汗自服“罗红霉素”,2,粒日,1,次，症状不见好转。病来饮食、睡眠、二便正常，近期体重未见明显变化。,既往史：健康。吸烟史约,30,年，平均,20,支,/,天,Company Logo,查体：,T,：,36.5 P,：,74,次,/,分,BP,：,150/95mmHg,，周身浅表部位未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心律齐。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。无杵状指。,Company Logo,肺,CT,：,1,右肺下叶基底段结节病 ，伴右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步行增强,CT,检查，除外肺,cancer,。,2,心脏轻度增大。,肺,CT,增强：右肺下叶占位病变。右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步检查。,其他检查均正常。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,支气管镜、活检均不适。,65,岁 男性 有吸烟史，无诱因出现咳嗽、咳血，肺,CT,示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治疗同时家属自带片辽阳市医院、辽宁省肿瘤医院会诊：右肺癌，建议手术。治疗,10,余天后复查肺,CT,病灶减小，一月后病灶吸收。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,不要轻易下恶性疾病诊断，给患者及家属带来恐慌，除非有病理诊断，但心中一定不要忘了癌，这个恶性疾病。,治疗过程也是诊断的过程。,如规范的抗菌治疗无效后一定要考虑其他,疾病的可能。,Company Logo,Company Logo,七、当诊断结果不能解释患者的病情时要进一步查找其他病因，不能轻易放过。,Company Logo,女性,76,岁 以“呼吸困难约半月”主诉入院。,患者于入院前半月着凉后出现呼吸困难，平卧受限，伴咳嗽、无痰，口周略发绀，自测体温最高,37.4,，无寒战抽搐，,12,天前于我科住院治疗，诊断为“右肺炎”，经抗感染治疗,4,天后体温正常，呼吸困难症状未得到改善。,8,天前请心内科会诊，转至内三科继续治疗，行胸部,CTA,检查提示肺梗塞不除外。,5,天前转至辽宁省人民医院住院，复查胸部,CTA,检查，除外肺梗塞，诊断右肺炎，继续抗感染治疗 今日转回我科。现患者呼吸困难稍有减轻，可侧卧位，咳嗽减轻，咳少许白色泡沫样痰，无发热，无喘促，无心前区疼痛。病来精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，二便正常。,Company Logo,既往史：高血压,30,年，最高,220/120mmHg,，平素间断口服“替米沙坦”、“非洛地平”、“硝苯地平”等药，血压控制不理想，波动很大。冠心病,30,年，平素口服”通心络“、”欣康“。,2011,年因颅内占位病变于医大二院诊断脑膜瘤，压迫三叉神经，于,2012,年在医大二院行刀治疗，平素口服”奥卡西平,”,神经痛。,查体：,T,：,36.4 P,：,84,次,/,分,BP,：,140/90mmHg,，轮椅推入病房，慢性病容，神清语利，自主体位，查体合作，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，叩诊双肺清音，未闻及干湿啰音。心率：,84,次,/,分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。Company Logo,血常规：白细胞总数及分数、血红蛋白、血小板均正常。,心钠素正常。,其他生化值正常。,血气分析：,PH:7.461,二氧化碳分压：,44.8mmHg,、,氧分压,64mmHg,、血氧饱和度,93.5%,有低氧血症,。,患者夜间呼吸困难症状重，有恐惧感，且血压不稳，入院后非常高。转内三科治疗。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,全院会诊并向家属交代病情：,建议转上级医院进一步检查，除外其他,疾病。家属要求抗菌治疗,2,周后复查肺,CT,，总计,3,周。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,血气分析：,PH:7.465,二氧化碳分压：,45mmHg,、氧分压,64mmHg,、血氧饱和度,93.2%,低氧血症，与入院时比较无变化。,抗菌治疗无效，再次交代病情，家属要求出院。,对病人进行跟踪随访。,Company Logo,重 症 肌 无 力,。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,呼吸困难原因：肺部疾病 心血管疾病,呼吸肌 周围神经,当诊断结果不能解释病情时，,一定打开思路查找病因。,Company Logo,八、诊断清楚，治疗结果不满意时应查找其他原因。,Company Logo,女,49,岁 发热 咳嗽、咳痰,3,天。,患者,3,天前着凉后出现发冷、发热、寒战，测体温最高,38.5,，咳嗽，咳少量白痰，无咳痰带血及咯血，无咳大量脓臭痰，伴有右侧胸痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧位时明显，平卧受限，无盗汗，自服“罗红霉素”,2,粒日,2,次，“藿香正气胶囊”,4,粒日,2,次，发热时口服“扑热息痛”，体温可降至正常，热退后,4-5,小时左右体温再次升高病来精神状态欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。,Company Logo,既往史：高血压,12,年，血压控制尚可。糖尿病史,12,年，皮下注射诺和灵,30R,，空腹血糖,6-8mmol/L,餐后血糖末测。,查体：,T,：,38.2,，,P,：,96,次,/,分，,R,：,16,次,/,分，,BP,：,150/90mmHg,，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，右肩胛间区及双肺底可闻及湿啰音。,肺,CT,：,1,右中下叶肺炎，伴部分实变及膨胀不全，请结合临床，建议抗炎后复查。,2,右侧胸腔少量积液，部分包裹。,3,肝脏小囊肿。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,头孢替唑联合左氧氟沙星静点三天，患者体温仍发烧，最高,38.5,，更改抗生素美罗培南，复查肺,CT,建议做,PPD,试验。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,超声引导下胸腔穿刺抽出粘稠黄绿色浓汁,30ml,当天体温降至正常。,Company Logo,九、很多疾病需排除法诊断。,发热待查：,不明原因发热：,2,例,肝脓肿：,5,例,急性心肌梗死：,3,例,亚甲炎：,3,例,丹毒：,3,例,Company Logo,麻疹：,3,例,甲肝：,2,例,肠癌：,2,例,卵巢脓肿、急性风湿热、腮腺炎、脓胸,肺结核、急性白血病、感染性心内膜炎,布氏杆菌感染 各,1,例。,查出恶性肿瘤,29,例：,肺癌：,8,例,肠癌：,8,例,胃癌：,7,例,肝癌：,3,例,食道癌：,1,例,卵巢癌：,1,例,肾上腺,1,例,感谢各位领导的信任,！,感谢各部门的支持和配合,！,感谢各位同事的关心,！,Thank You!,