颅脑损伤观察与急救.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊室的诊断和急救,急诊室的急救包括:,保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、控制大出血。,目的：,及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧,为后续治疗创造条件。,在最短时间内明确:,有无需要立即手术的颅内血肿;鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤;为伤员的伤情分类;决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。,时刻担忧:,观察过程中可因病情进一步加重而失去手术时机,而手术又可能出现难以控制的急性脑膨出,急诊室的诊断和急救,高级心肺复苏：,保持呼吸道的通畅:气管插管：,静脉通道建立：,必要的药物：,心脏循环管理：呼吸管理：,内环境管理,：,急诊室的诊断和急救,几个重要指标：,进行性意识障碍加重、环池消失、中线有移位以及有可能出现迟发性脑内血肿,处理：,积极手术减压,因为这类患者除手术减压以外,几乎没有挽救的希望,。,急诊室的诊断和急救,关于CT:,头颅CT可提供明确的定位诊断和定性,但急诊CT仅反映,瞬时,颅内情况,不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。因此,除了动态观察伤员的,临床表现,外,对重型颅脑损伤患者尚应进行,动态CT,检查。,创伤性迟发性颅内血肿的首次CT常表现为:侧裂池有较明显积血;侧裂池周围的额颞叶有较明显挫裂伤,其皮层下有较大范围点状出血。,颅脑损伤分型,，,类型,昏迷记分,症状,体征,CT,轻型颅脑损伤,昏迷30分,GCS记分1315分,头痛，头晕、恶心呕吐、逆行性健忘,腰穿压力正常,神经系统检查无明显阳性体征,CT无异常发现,中型颅脑损伤,昏迷12h,GCS记分912分,头痛，头晕、恶心呕吐、有或无癫痫，,腰穿压力200350mmH20，血性,神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有轻度脑受压及生命体征改变,可有局限性小出血及血肿，发脑水肿，中线移位12h,GCS记分68分,腰穿压力350mmH20，血性,神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有脑受压及生命体征改变,蛛网膜下腔出血，颅内散在出血灶，血肿60ml，脑沟、池变窄或消失，中线移位3mm,特重型颅脑损伤,昏迷12h或持续,GCS记分35分,腰穿压力500mmH20，血性,已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失,；,广泛蛛网膜下腔出血，颅内血肿60ml，颅内大面积脑梗塞，环池消失，中线移位5mm,颅脑损伤观察什么？,意识状态观察,瞳孔变化观察,生命体征观察,心电图观察,合并伤观察,其它体征观察,症状观察,颅脑损伤观察什么？-,意识,意识状态分为,清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷,清醒、烦躁、嗜睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷,GCS评分,睁眼反应,计分,语言反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能回缩 4,不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲（去皮质）3,不能言语 1 刺痛身体过伸（去脑强直2,不能运动 1,颅脑损伤观察什么？,意识,颅脑损伤观察什么？,意识,1问答:,通过询问患者的姓名、年龄、家庭住址及有关病史等简单的问题,以了解患者的意识清晰程度;,2语言刺激:,给予高声的语言刺激,如呼唤患者的名字等,以观察患者是否觉醒和觉醒的程度与时间;,3定向力:,包括位置定向,如前后、左右、上下等;时间定向,如昨天、今天、明天等,以观察患者判断的准确性;,4痛觉试验:,给予针刺皮肤、压迫眶上切迹处等观察患者对疼痛刺激的反应;,5神经反射:,包括生理性反射、病理性反射情况;,6其它:,检查瞳孔大小、对光反射,角膜反射以及生命体征等。,颅脑损伤观察什么？,意识小结,掌握统一的意识状态观察方法和判断标准。,要求不同班次的护士根据病情采用相同种类、相同程度的语言或痛刺激,详细记录患者的反应并作动态分析,以判断意识状态是好转或恶化,善于分析患者意识状态的改变与病情不一致现象。,由于受伤部位各异以及伤后就诊间隔时间不一致,临床征象差别较大,例如脑挫伤意识障碍可发生在伤后0.512小时,伤后及时就诊的患者即使伤情较重有时亦表现为意识清醒。因此,不能因一时的表面现象而忽视病情的观察,护理过程中善于捕捉提示病情变化的信息。,例如,清醒的患者突然尿床或出现不合情理的行为可能有意识障碍。躁动的患者突然安静、昏迷或安静的患者突然躁动应怀疑病情恶化。昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,提示病情好转,护理中要及时排除引起躁动的颅外因素,如呼吸道不畅引起的缺氧,尿潴留引起的膀胱过度充盈,便秘,卧位不适以及床单元不舒适等。昏迷患者除按要求做好各项护理工作外,要重视基础护理、对症护理,如口腔护理、皮肤护理、鼻饲管、吸氧管、导尿管的护理等,防止各种并发症的发生,颅脑损伤观察什么？,瞳孔,颅内疾病,瞳孔变化时间,占比例,颅内占位性病变术后,24小时内,61%,颅内血肿,伤后3小时以内,（34h）,91%,脑挫伤,伤后6小时内,（38h）,79%,脑干损伤,自发性颅内血肿,伤后立即,3小时内,（34h）,72%72%,颅脑损伤观察什么？,瞳孔,瞳孔变化,颅内疾病,双瞳散大,对光反射消失,眼球固定,伴自主呼吸停止,濒临脑死亡阶段,(多为急性脑出血,颅内压增高形成脑疝晚期患者),双侧瞳孔大小多变,反复无常,处于昏迷状态,伴有呼吸及血液循环紊乱,呼吸慢而不规则及陈氏呼吸,多为脑干出血、挫伤水肿以及术后原发或继发脑干损伤,出现单侧瞳孔散大或缩小,对光反射减弱,脑疝早期,及时治疗可防止脑疝进一步发展,提高治愈率,颅脑损伤观察什么？,瞳孔,颅内疾病,瞳孔变化时间,占比例,颅内占位性病变术后,24小时内,61%,颅内血肿,伤后3小时以内,91%,脑挫伤,伤后6小时内,79%,脑干损伤,自发性颅内血肿,伤后立即,3小时内,72%,72%,颅脑损伤观察什么？,瞳孔,小结,颅内占位性病变及外伤的瞳孔变化,预示,着患者病情轻重急缓及预后,护理人员应掌握这类患者瞳孔变化的意义,临床观察,时机,、,技巧,对于抢救患者生命,减少并发症,改善预后及生活质量有极其,重要的意义,。,单纯,视神经或动眼神经损伤,瞳孔的改变:于伤后立即出现一侧瞳孔散大,一般无进行性改变,不伴有意识障碍,应与脑疝瞳孔相鉴别。,瞳孔有异常的患者,应了解有无用过使瞳孔缩小(吗啡、氯丙嗪)或瞳孔散大(阿托品、麻黄素)的,药物,。,颅脑损伤观察什么？,瞳孔怎么检查？,直接对光反射,间接对光放射,散大？,宁愿报错,缩小？,瞳孔与意识协同判断,颅脑损伤观察什么？生命体征,三高一低,：高血压、高心率、高颅内压、呼吸低,血压可以反映颅内压的改变：,血压,逐渐升高,脉搏慢而有力、呼吸深大提示颅内高压,多见于脑水肿、颅内血肿、急性脑肿胀等;如,呼吸,次数明显减慢,鼻声、叹息、抽泣样呼吸提示病危;,脉搏,慢：高颅内压？脉搏快：失血？液体不足？躁动？,体温,升高提示有体温调节中枢障碍（脑干损伤）或感染。,颅脑损伤观察什么？,心电图观察,心率,心律,波形：STT段改变提示心肌损伤或缺血甚至是心梗，也可以是外伤性心肌损伤后心包填塞。,颅脑损伤观察什么？,其它体征、症状观察,脑脊液漏（颅底骨折？）,听力（听神经损伤？）,视力（视神经损伤？动眼神经损伤？）,嗅、味觉（嗅神经损伤？嗅丝损伤？）,吞咽功能（球麻痹？咽源性？）,语言功能（感觉失语？运动失语？命名失语？）,面瘫（面听神经损伤？）,癫痫：发作时、头偏向一侧、牙垫、安全、设专人守护、拉起床档、严密观察生命体征、遵医嘱正确用药,谢谢！,提问,意识状态观察,瞳孔变化观察,生命体征观察,心电图观察,合并伤观察,其它体征观察,症状观察,记录,