急性胰腺炎诊疗和严重程度评估培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,四川大学华西医院,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,四川大学华西医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,背景,急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。,B.Moynihan,1925,背景,正 确 诊 断,早期识别病情轻重,准确判断疾病预后,有效治疗,积极搜寻病因,预防,减少复发,基本概念,急性胰腺炎诊治指南,2002,，曼谷,术语,定义,急性胰腺炎,胰腺的急性炎症,轻症急性胰腺炎,无明显的器官功能障碍,对液体治疗反应良好,重症急性胰腺炎 具下列之一者：,局部并发症,胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿,器官衰竭,Ranson,评分,3,分,APACHE II,评分,8,分,基本概念,术语,定义,急性液体积聚,胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，,并缺乏完整包膜,胰腺坏死,增强,CT,发现失活的胰腺组织,急性假性囊肿,有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚,急性胰腺炎诊治指南,2002,，曼谷,临床诊断思路,症状特点,体征特点,临床表现,实验室检查,影像学检查,有诊断意义的,影像学评估,单一危险因素,多因素评估系统,明确诊断,严重程度评估,病因诊断,确定相应检查水平,根据病情及复发情况,临床诊断思路（一）,是不是胰腺炎？,诊断要点,症状特点,急性腹痛、,腹胀,恶心呕吐,发热（时相性）,全身症状,诊断要点,体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征,腹胀或膨隆,肠鸣减弱,腰肋部压痛和肿胀,Grey-Turner,征和,Cullen,征,腹部以外的病变,诊断要点,实验室检查,血淀粉酶,(1929 Elman,等发现,),常用、简便易行,2-12h 24-48h 5-7d,开始升高 高峰 恢复正常,淀粉酶同工酶（,P-Amy,和,S-Amy,）,用于,AP,诊断时，敏感性为,70-95%,，特异性相对较差,假阳性,/,假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准,淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系,诊断要点,实验室检查,脂肪酶,相对于血淀粉酶，持续时间更长,敏感性、特异性优于淀粉酶,升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关,红细胞比积（,%,）,=45,31,23,=12000,41,53,=300,7,0,200-299,9,7,300mg/dl,特异性,100%200mg/dl,特异性,93%,敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重,诊断要点,实验室检查,检查项目,急性胰腺炎,非急性胰腺炎,血钙（,mg/dl,）,=9,76,67,88.9,15,31,8,9,2,低钙血症,特异性高,8mg/dl,特异性,98%,敏感性低 无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重,100,例急性胰腺炎和,100,例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点,实验室检查,其他诊断性实验室检查,血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A2,、正铁蛋白、羧肽酶等,未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶,诊断要点,-,影像学,B,超,简便易行、价廉,可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水,胃肠道积气是影响,B,超诊断的主要因素,诊断要点,-,影像学,CT,表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死,.,早期诊断、准确率高,诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达,95,以上,病情程度和预后判断的重要手段,具有急性胰腺炎特征性腹痛,1,血,Amy,或,LIP,升高正常值上限,3,倍,2,急性胰腺炎特征性的,CT,表现,3,急性胰腺炎诊断的确立（需以下,3,条中的,2,条）,*允许,Amy,或,LIP,正常值上限,3,倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行,CT,检查以确诊,*允许患者因急,/,慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性,美国急性胰腺炎临床指南,急性胰腺炎的临床诊断,急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死,误诊、漏诊,有报告约,20-30%,的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断,Bockus,等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅,57%,。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等,检索,1989-2003,年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共,46,篇，,646,例。因误诊而急诊手术,247,例，总死亡率,9.29%,，手术病死率,22.27%,1989-2003,中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析,误诊疾病 病例数,胃肠疾病（,332,例）急性胃肠炎,105,消化性溃疡穿孔,64,肠梗阻,51,肠绞窄,25,其他,87,肝胆疾病（,217,例）胆囊结石伴感染,136,胆囊炎,47,化脓性胆管炎,13,其他,21,心血管（,41,例）心绞痛,18,休克,10,其他,13,妇产科（,24,例）临产宫缩,21,其他,3,呼吸系统疾病（,9,例）胸膜炎,7,肺炎,2,泌尿系疾病,14,肿瘤（,9,例）,临床诊断思路（二）,急性胰腺炎诊断确立,病情是否严重？,严重程度评估,20,世纪,60,年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究,先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II,评分,Ranson,评分,Bathazar CT,评分系统,BISAP,评分,严重程度评估,Ranson,标准,1974,年提出,1979,年针对胆石症进行了修改,包括患者入院时及之后,48,小时的,11,项临床及实验室指标,3,分为重症,Ranson55,岁,70,岁,白细胞总数,16000/mm3 18000/mm3,血糖,11.1mmol/L 11.1mmol/L,LDH350U/L 400U/L,AST250U/L 250U/L,入院,48,小时,红细胞比积（,HCT,）下降,10%10%,血钙,2mmol/L 2mmol/L,血氧分压,4mmol/L 5mmol/L,尿素氮增加,1.8mmol/L 0.72mmol/L,体液丢失或隔离,6L 4L,体液丢失或隔离,=48,小时入量,-,（,48,小时胃肠减压引流量,+48,小时尿量,+48,小时其他引流量）,关于,RONSON,评分的,Meta,分析显示：,该评分预测的准确性为中等,敏感性,75%,，特异性,77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,严重程度评估,Ranson,标准,我院对,253,例,SAP,的预后评估研究结果显示,对死亡的预测 敏感性,93%,特异性,70%,对发生,MODS,的预测 敏感性,85%,特异性,83%,对局部并发症的预测 敏感性,89%,特异性,26%,1,我院,ICU,对,134,例,SAP,的预后评估研究结果显示,Ranson,评分,08,分，平均,3.621.78,分,病死率：低分组（,3,分）为,10.26%,高分组（,3,分）为,39.29%,（,P0.05,）,2,1,樊景云，黄宗文，郭佳,.4,项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析,.,中西医结合学报,2009,7,（,1,）：,34-39,2,蒲红,康焰,.APACHE II,，,Ranson,，,Balthazar CT,评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值,.,中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估,Ranson,标准,优点,对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性,包括了,48,小时内病情动态变化的一些指标,评估项目设计相对简单，便于临床应用,不足,收集全部资料需,48,小时，不能在第一时间对病情作出准确判断,缺乏影像学指标,严重程度评估,APACHE-II,标准,1981,年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统,APACHE-II,标准（,1985,年修改）,20世纪,90,年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同,APACHE-III,标准,APACHE-O,标准,严重程度评估,APACHE-II,标准,包括三部分,急性生理学评分（,APS acute physiology score,）,由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成,年龄评分（,Age,）,慢性健康状况评分（,CHS chronic health score,）,A,cute,P,hysiology,A,ge,C,hronic,H,ealth,E,valuation,Acute Physiology,Evaluation(12,项,),T(),、,MAP,、,HR,、,R,氧合作用（,FiO2=0.5,测,A-aDO2,）,动脉血,PH,、血,Na,、血,K,、血,Cr,、,HCT,WBC,Glasgow,昏迷评分,应当选择入院最初,24,小时内的最差值,Age,44,岁,45 54,岁,55 64,岁,65 74,岁,75,岁,0,分,2,分,3,分,5,分,6,分,Chronic Health Evaluation,心血管系统,呼吸系统,肝脏,肾脏,免疫功能,有,未行手术或曾行急诊手术者,+5,分,曾行择期手术治疗者,+2,分,入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断,严重程度评估,APACHE-II,标准,严重程度评估,APACHE-II,标准,大量研究显示,入院时及入院后,72,小时内,APACHE-II,评分高者死亡率高,评分,8,时，死亡率,=8,时，死亡率,11%18%,1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-233,2,J ohnson CD,，,et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-1344,3,Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227,严重程度评估,APACHE-II,标准,我院对,253,例,SAP,的预后评估研究结果显示,对死亡的预测 敏感性,90%,特异性,85%,对发生,MODS,的预测 敏感性,82%,特异性,87%,对局部并发症的预测 敏感性,75%,特异性,45%,我院,ICU,对,134,例,SAP,的预后评估研究结果显示,APACHE II,评分,336,分，平均,16.818.52,分,病死率：低分组（,20,分）,11.11%,高分组（,20,分）,45.45%,（,PC,级,77,例）,28.57%,（,P120,次,/min,；血压下降或休克；皮肤湿冷；,呼吸功能障碍：呼吸急促,30,次,/min,；氧分压下降；胸腔积液,急性肾功不全：少尿或无尿,临床诊断思路（三）,急性胰腺炎诊断确立,严重程度评估,是什么原因导致,AP,发作，甚至反复发作？,急性胰腺炎的病因,常见病因,胆石症（包括微结石）,酒精,特发性,高脂血症,高钙血症,Oddi,括约肌功能障碍,药物和毒物,ERCP,术后,手术后外伤性,少见病因,胰腺分裂,壶腹周围癌胰腺癌,壶腹周围憩室,血管炎,罕见病因,感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、,HIV,，蛔虫症）,自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）,a1-,抗胰蛋白酶缺乏症,不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学,病因 纽约 瑞典 新德里,胆石,32%38.4%49%,酒精,20%31.8%23.6%,特发性,18%23.2%16.5%,其他,29%6.6%10%,胆石,胆石仍然是,AP,占首位的原因,微结石（隐性胆结石）,推荐诊断方法：内镜超声和胆汁显微镜检查,多项研究表明，以往认为是特发性,AP,的病人中,50%73%,的原因为微结石,酒精,大约占所有,AP,病例的,30%,多数,AP,病因学的研究中，酒精是一个重要的致病因素,坏死纤维化假说：认为急性酒精性胰腺炎反复发作会导致慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的急性发作？,急性胰腺炎的反复发作？,高脂血症,1952,年，,Klaskin,报告,1,例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作,占,AP,病因的,1.3%1.8%,I,型、,V,型高脂血症可引起胰腺炎，特点是显著地高甘油三酯血症,结构异常,胆管病变：,胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胆,-,胰管连接异常,胰管异常：,分裂胰、壶腹或胰腺癌,其他病变：,十二指肠憩室、,Oddi,括约肌功能障碍,（,SOD,）,ERCP,后胰腺炎（,1%-10%,）,创伤性胰腺炎,特发性急性胰腺炎,急性胰腺炎病人的检查计划,详细询问病史：包括家族史、饮酒史、服药史、热带地区居住史,第一阶段：,血清生化学：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血钙,腹部超声,CT,扫描,第二阶段：,ERCP/MRCP,胆汁结晶体检查,内镜超声,Oddi,括约肌测压,急性胰腺炎病人的检查计划,第三阶段：,病毒研究，,a1,抗胰蛋白酶活性，自身免疫标志物,胰液、胆汁细胞学检查,胰腺功能测定：胰泌素刺激试验以除外慢性胰腺炎,研究性检查：,遗传学研究：阳离子胰蛋白酶原基因突变,CFIR,突变、,SPINK1,突变,CFIR:,囊性纤维化跨膜转录调节酶,SPINK1:,丝氨酸蛋白酶抑制物,Kazal 1,型,临床医生的共同追求,上医治未病,中医治病初,下医治病重,谢谢,