骨科疼痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者术前最关心哪些问题,术后疼痛（57%）,手术效果（51%）,完全康复（42%）,术中疼痛（34%）,专业治疗（30%）,Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛,持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,初始状态下未 充分控制,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,手术后疼痛,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),性质为急性伤害性疼痛,术后疼痛解决不好的后果,研究表明，术后慢性痛形成,手术前因素：中到重度痛长于,1,个月，精神易激，多次手术,术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳,周围伤害感受器敏化,并进一步导致,脊髓背根敏化,是慢性疼痛的主要机制,神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛,Woolf CJ et al.Seicence 2000;288:1765-1768.,前列腺素,PGE,钠离子通道活性增加,神经元细胞膜活性增加,+,+,+,+,+,+,+,外科手术导致组织损伤,P,与PGE受体结合,环氧化酶（,COX,2,）在中枢和外周表达,术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制,一、超前镇痛,预先镇痛,（preemptive analgesia）,预防性镇痛(preventive analgesia),1983年 Woolf,首先提出：任何减少（阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化,（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral sensitization）,，并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的,治疗措施,超前镇痛,Katz,等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个,围手术期,，通过减少有害刺激传入所导致的,外周和中枢敏化,，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；,基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。,二、麻醉与术后镇痛,镇痛,是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛,术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续,不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响,Anesthesia&Analgesia,中国麻醉与镇痛,局部麻醉与术后镇痛,所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义的“超前镇痛”作用,长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药则效果更好，时间更可控,切口局部或,关节腔用药,硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用,局部麻醉与术后镇痛,以,罗哌卡因,为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的,感觉/运动阻滞分离,作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势,麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应,“快通道”麻醉与术后镇痛,麻醉药：,Propofol,Seveflurane,镇痛药：Remifentanyl,意识恢复与痛觉恢复的时间差,麻醉苏醒的质量,速度,又快又好 又好又快,Sufentanyl,三、术后镇痛安全性与有效性,安全第一，质量至上,所有医疗行为的基本原则：,在保证安全的前提下追求理想的效果,任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性,影响安全的因素,技术方面：穿刺、置（留）管,器械：镇痛泵,药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应）,不良反应,：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。,治疗作用/不良反应是药物固有的两重性,药物的不良反应,副作用,毒性反应,后遗反应,变态反应（过敏反应）,继发反应,停药反应,特异质反应,依赖性（戒断综合征）,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，,特别是上腹部和胸部手术后,；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌,应激反应增强,，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗,增加,深静脉栓塞,肺动脉栓塞,交感神经兴,奋性增强,肺不张,肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐,麻痹性肠梗阻,水电解质,代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,术后高凝状态,胃肠道影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛副作用处理原则,专家共识,副作用,处理原则,镇静过度,评分,3,立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生,呼吸抑制,呼吸8次min,SpO,2,90%,立即停用阿片药物，强,疼痛刺激，给氧，机械通气，纳络酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率8次min，,SpO,2,90%,循环改变,血压、心率基础值30%,消除原因，对症处理,恶心呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5 mg/次,，,2,次,/,日(或甲强龙20,mg,2,次,/,日),或氟哌啶,1mg/次，2,次,/,日或,5-HT3,受体阻滞剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳络酮,(IM）,起效更快，无镇痛盲区,镇痛效应稳定,用药,个体化,病人的,主动参与,，满意度提高,PCA,不同给药途径,静脉PCA,皮下PCA,硬膜外PCA,外周神经阻滞PCA,英文缩写,PCIA,PCSA,PCEA,PCNA,临床应用,适用于中、重度疼痛,适用于静脉穿刺困难的病人,适用于中、重度疼痛,神经丛或神经干留置导管PCA持续给药,常用药物,阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多,芬太尼、吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。,哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA,低浓度罗哌卡因或布比卡因等复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因,PCIA,推荐方案,药物(浓度),负荷剂量Bolus剂量,锁定时间,持续输注,吗啡(1mg/mL),14mg,1-2mg,515min,0.51mg/h,芬太尼(10,g/mL),1030,g,2040,g,510min,010,g/h,舒芬太尼(2,g/mL),13,g,24,g,510min,12,g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,中华医学会麻醉学分会,2009中国成人术后疼痛处理专家共识,PCEA,药物配方,局麻药/,阿片药,罗哌卡因0.10.2%,布比卡因0.1%0.125%,左旋布比卡因0.10.2%,氯普鲁卡因0.81.4%,吗啡2040 ug/mL,芬太尼24 ug/mL,舒芬太尼0.30.6ug/mL,布托啡诺1020ug/mL,PCEA,方案,负荷剂量610 mL 维持剂量26 mL/h,Bolus剂量28 mL 锁定时间1030 min,最大剂量12 mL/h,中华医学会麻醉学分会,2009中国成人术后疼痛处理专家共识,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因,0.1%0.2%左旋布比卡因,肌间沟(臂丛),59mL/h,锁骨下(臂丛),59mL/h,腋窝(臂丛),510mL/h,腰大肌间隙(腰丛),1520mL/h,大腿(坐骨神经、股神经),710mL/h,腘窝(腓总神经、胫神经),37mL/h,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,中华医学会麻醉学分会,2009中国成人术后疼痛处理专家共识,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚1.52.0 g/d，可节俭阿片类药物20%40%,对乙酰氨基酚与NSAIDs联合,两者各用常规剂量1/2，发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，能达到清醒状态下的良好镇痛,阿片类与局麻药联合用于PCEA,局部麻醉药的浓度降低,作用时间延长,术后疼痛管理的个体化,个体疼痛敏感性(阈值)的不同,药物的个体差异,其他诸多因素的影响,疼痛是主观感受,结 语,术后镇痛是麻醉管理的一部分,超前镇痛就是要先做好麻醉,多模式镇痛可以优化术后疼痛管理,阻滞麻醉是多模式镇痛的基础,NSAIDs是多模式镇痛的重要补充,安全是前提，效果是追求,追求的最高目标是,“完美”,没有最好，只有更好,