实验室和其他检查课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,实验室检查,一、血常规 代偿期,:,多正常,失代偿期,:,贫血、,WBC,、,plat,二、尿常规 有黄疸者，尿胆原及尿胆红素,三、肝功能试验,:,代偿期多正常,失代偿期有多种异常,常用的,肝功能,试验有：,1.,血清胆红素：总胆红素和结合胆红素,胆红素持续升高提示预后不良,2.,蛋白质代谢：白蛋白（,A,）球蛋白（,G,）,3.,凝血酶原时间（,PT,）及凝血酶原活动度,4.,血清酶学检查：,ALT,和,AST,活动性肝硬化时升高,GGT90%,肝硬化病人升高，并发肝癌明显,5.,肝纤维化血清学指标,型前胶原肽（,P P,）,型胶原（,Col,）,透明质酸（,HA,）,层粘连蛋白（,LN,）,四、血清免疫学检查,甲胎蛋白,(,AFP),肝硬化活动时，,AFP。,合并原发性肝癌时可明显升高。,（应注意动态观察ALT、AFP的变化，如ALT,正常而AFP,持续增高应怀疑肝癌,）,肝炎病毒标志物:乙型、丙型、乙+丁型肝炎,血清自身抗体：AMA-PBC,ANA SMA-自免肝,五、腹水检查,一般为漏出液,SBP,：透明度降低，浑浊,比重介于漏出液与渗出液之间,WBC500 x10,6,/L,中性粒细胞为主,结核性腹膜炎：淋巴细胞为主,ADA40u,血性腹水：腹水病理，查找癌细胞,腹水细菌培养：,10ml,腹水床旁注入血培养瓶,影像学检查,1,、,超声检查,肝脏缩小，表面欠光滑，弥漫回声增强,门静脉,13mm,脾静脉,8mm,多普勒检查可了解门静脉血流情况,脾大 男,40mm,女,35mm,腹水,2,、,CT,检查,肝叶比例失调，肝裂增宽，肝密度不均；,门脉高压征,3,、胃镜检查,食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。,急诊胃镜：上消化道出血的诊断及治疗。,4,、上消化道钡餐造影,了解有无食管胃底静脉曲张,食管,虫蚀状或蚯蚓状,胃底,菊花状,5,、,MRI,6,、放射性核素检查,1,、肝穿刺活检,2,、腹腔镜检查,3,、门静脉测压,特殊检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断,1、病史：病毒性肝炎、饮酒、输血史等,2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现,3、肝功能试验异常,4、影像学检查：B超、CT所见,5、假小叶形成（必要时肝活检）,金标准,完整诊断应包括病因、病理、功能和并发症,如乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）大结节性，并食管静脉曲张破裂出血,Child-Pugh,分级,指标,1,2,3,脑病,0,I/II,III/IV,腹水,无,轻度,中重度,总胆红素（,mol/L,）,51,白蛋白（,g/L,）,35,28-35,28,PT,延长（秒）,1-3,4-6,7,注：,PBC或PSC：,总胆红素（mol/L）,170为3分,Child-Pugh A,级,8,，,B,级,9,-11,分，,C,级,12,分,。,积分,二、鉴别诊断,1,、与肝肿大鉴别,慢性肝炎,肝癌,血液病,2,、与腹水鉴别,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,腹腔肿瘤,卵巢囊肿,3,、与肝硬化并发症鉴别,出血,溃疡病、出血性胃炎,感染（见腹水鉴别）,肝肾,慢性肾小球肾炎、尿毒症,肝脑,低血糖、尿毒症、糖尿病酮症,肝肺综合征：,PaO,2,70 mmHg,治 疗,治疗原则,综合性治疗,早期针对病因,失代偿期主要针对并发症治疗,门脉高压治疗主要是防治消化道出血,一、一般治疗,1、休息,2、饮食:高热量高蛋白,维生素丰富易消化,3,、支持疗法：白蛋白，血浆,肝性脑病限制蛋白饮食,腹水患者根据病情限制钠水摄入,食管静脉曲张者避免粗糙、坚硬食物,二、药物治疗,肝纤维化是肝硬化发生发展的必经过程,是可逆的，抗纤维化治疗有重要意义。,活血化瘀软,肝,中药。,抗病毒治疗可延缓或降低肝硬化的发生发 展。,抗病毒治疗犹如“釜底抽薪”,抗病毒药物特点,理想的抗病毒药物应兼顾强效,HBV DNA,抑制和高,e,抗原血清学转换率,抗病毒治疗有哪些选择？,抗病毒药物主要包括两大类：核苷（酸）类似物：目前，我国已有4种核苷（酸）类似物,（替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、拉米夫定）,被批准用于慢性乙型肝炎的治疗,干扰素（普通干扰素,、聚乙二醇化干扰素,-2a、聚乙二醇化干扰素,-2b）,慢性乙肝的抗病毒治疗,1,、肝功能较好，无并发症的乙型肝炎肝硬化者,HBeAg,阳性治疗指证：,HBV-DNA,10,5,拷贝,/ml,HBeAg,阴性治疗指证：,HBV-DNA,10,4,拷贝,/ml,目标是延缓和减低肝功能失代偿和,HCC,的发生,2,、肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者,治疗指征为,HBV-DNA,阳性，,ALT,正常或升高,目标是延缓或减少肝移植的需求,抗病毒治疗 抑制病毒复制,1）核苷类似物,拉米夫定:100mg/d,阿德福韦酯:10mg/d,恩替卡韦:0.5mg/d,替比夫定:600mg/d,2）干扰素,普通干扰素IFN,:3-5MU/d or qod,长效干扰素PEG-IFN,:180,g/w,慢性丙肝的抗病毒治疗,普通干扰素或长效干扰素（皮下或肌注）,利巴韦林（,1000mg/d,口服,),或单用干扰素,肝功能失代偿患者禁忌使用干扰素,三、腹水的治疗,必须先改善肝功能，在此基础上进行下列治疗,（一）限制钠水摄入,（二）增加钠水排出,（三）提高胶体渗透压,（四）腹水浓缩回输,（五）腹腔,-,颈静脉引流,（一）,限制钠、水的摄入,盐,2g/d,水,1000 ml,（低钠血症时）,约,15%,的患者通过限制钠、水的摄入,卧床休息，可产生自发利尿,（二）增加钠、水的排出,腹水的吸收：,壁层腹膜交换,750ml-900ml/d,仅有腹水，,每日体重,0.5Kg,伴有周围水肿，,每日体重,1.0Kg,1.利尿剂,原则 循序渐进 逐渐停药,先温和后强烈,先单用后联合,先小量渐增量,剂量应个体化,不宜急于求成，大量快速利尿，否则易,诱发肝脑、肝肾、水电解质平衡紊乱等。,最大剂量呋塞米,160mg/,天、螺内酯,400mg/,天,2.,提高胶体渗透压,定期输注白蛋白、血浆,顽固性腹水的治疗,1.放腹水输白蛋白：,4-6L/次，补充白蛋白40g,不应用于肝性脑病、上消化道出血，严重凝血障碍,2.腹水浓缩回输,（感染性或癌性腹水不能回输）,3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,4.,肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症,四、,门脉高压症的手术治疗,降低门脉压力，消除脾亢,分流、断流、脾切,五、肝移植,六、并发症的治疗,（一）、上消化道出血,1.监护：卧床、禁食、安静、监测生命体征,2.迅速补充血容量,3.控制急性出血,药物:,血管加压素 生长抑素,PPI,三腔二囊管压迫,内镜治疗 手术 TIPS,生长抑素 首选,机制：明显降低门脉血流，门脉压力，抑,制胃酸分泌,用法：思他宁（,stilamin,）首剂,250g,静注，然,后,250g/h,持续静滴,48h,（,120h,）,奥曲肽（,octreotide,）,0.1mg,静注，然后,25g/h,持续静滴,48h,（,120h,）,副作用：少见,注意：思他宁半衰期短，用药过程中断超过,5 min,应重新推注负荷剂量,血管加压素（垂体后叶素）,机制：收缩内脏血管，门脉血流，门脉压力，止血率,50%,70%,用法：,0.2,0.4u/min,，持续静滴，维持,24h,，止血后减半，再用,24h,停药,副作用：腹痛、腹泻、,BP,、心绞痛甚至心肌梗塞,同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作用，协同降低门脉压力,三甘氨酰赖氨酸加压素（可利新）,2 mg iv q6h,血管加压素衍生物,PPI抑制胃酸分泌，促进血痂形成,有利于止血。,内科控制不理想:急诊,手术、TIPS,三腔二囊管压迫：,应急的有效措施，但复发率高。,内镜治疗：,首选套扎 硬化剂 止血夹,4.预防再出血:食管曲张静脉套扎或硬化剂注射，胃底曲张静脉组织胶注射治疗。口服普萘洛尔,（心得安）,10mg/,天起始，逐日加,10mg,，控制心率在基础心率,75%,，或不小于,55,次,/,分,预防首次出血：口服普萘洛尔。,不能耐受者,酌情食管曲张静脉套扎或硬化剂注射治疗。,（二）、自发性腹膜炎,应用抗生素,早期 足量 联合 不少于2周,针对G,-,杆菌兼顾球菌,腹腔内用药,间断放腹水,输注白蛋白,可降低,HRS,发生率、降低死亡率,预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于,1g/L,为发生,SBP,的高危因素,（三）、肝肾综合征,无有效治疗,积极治疗肝病，避免肾毒药物,严格控制液体，量出为入，纠正酸碱平衡,改善肾血流量 蛋白 血浆,血管活性药物加输注白蛋白 特利加压素,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,血液透析 TIPS,肝移植,唯一能使患者长期存活的方法,（四）、肝性脑病,（后面讲述）,（五）、肝肺综合征,目前无有效内科治疗，肝移植为唯一治疗选择。,预后,与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。,病例分析,男，,36,岁，患肝硬化,1,年，,1,周来发热，查体：全腹痛，腹部明显膨隆，尿量,500ml,每天。住院检查后有以下体征，对判断病情最有意义的是,A,蜘蛛痣及肝掌,B,腹壁静脉曲张呈海蛇头样,C,脾肿大,D,全副压痛及反跳痛,E,腹部移动性浊音阳性,病例,2,男，,47,岁，肝硬化病史,7,年，出现腹水,1,年，,1,周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检查：淡黄色，比重,1.017,，蛋白,26g/L,，白细胞数,700*10,6,/L,中性粒细胞,0.8,最可能的诊断是肝硬化合并,A,结核性腹膜炎,B,自发性腹膜炎,C,原发性肝癌,D,门静脉血栓形成,E,肝肾综合症,病例3,男，,32,岁，肝区钝痛，低热、乏力,6,个月，有血吸虫疫水接触史，偶饮酒。查体,:,肝肋下,3cm,，质硬。,HBsAg,（,+,），,ALT60 U/L A/G=3.1/3.0,，,AFP,先后检测两次，分别为,200ng/ml,和,400ng/ml,。诊断应考虑,A,慢性活动性肝炎,B,肝炎肝硬化,C,血吸虫病性肝纤维化,D,酒精性肝硬化,E,肝炎肝硬化合并原发性肝癌,Thank you,for your attention!,