高血压合并冠心病科室会final0620.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,立足循证 改善预后,看代文,在高血压合并冠心病患者中的优化治疗作用,DIO0580612,中国人群冠心病死亡率逐年上升,冠心病死亡粗率（,1/10,万）,（年）,中国心血管病报告,2010,中国冠心病患者预后不良：死亡和心肌梗死风险高,Li JJ,et al.Ann Med.2010;42(3):231-40.,粱岩,等,.,中华心血管病杂志,2009;37(7):580-586.,CCSPS,研究：中国,2704,例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访,4.5,年；,OASIS,登记试验：中国,2294,例非,ST,段抬高急性冠脉综合征患者，随访,2,年。,年事件率（,%,）,国内外冠心病指南推荐：,RASI,作为改善预后的药物之一,Fox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.,高润霖,等,.,中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,改善预后的药物,减轻症状、改善缺血的药物,阿司匹林,氯吡格雷,阻滞剂,调脂药物,RASI,阻滞剂,硝酸酯类,CCB,其他,2007,中国慢性稳定性心绞痛指南和,2006ESC,稳定性心绞痛指南,国内外高血压指南推荐：,RASI,作为高血压合并冠心病患者的,首选,降压药物之一,2007AHA,缺血性心脏病高血压治疗指南推荐：,ACEI/ARB,作为不同阶段冠心病患者的首选降压药物之一,Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.,中国高血压防治指南,2010.,中华高血压杂志,2011;19(8):701-743.,2010,中国高血压防治指南：,ARB,适应症,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,冠心病,心力衰竭,左室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,中国冠心病患者,RASI,使用率显著低于欧美发达国家,Yusuf S,et al.Lancet.2011;378:1231-43.,冠心病患者中,ACEI/ARB,使用率,(%),我国冠心病患者,RASI,使用率显著低于欧美发达国家,冠心病诊断后随时间的延长，,RASI,使用率逐渐下降,PURE,研究,2012,荟萃分析：,ACEI/ARB,显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死风险,McAlister FA,et al.Eur Heart J.2012 Feb;33(4):505-14.,13,项高质量的随机安慰剂对照试验、共,80594,例患者进行荟萃分析,7%,心血管死亡,降低,17%,心肌梗死,降低,终点,事件,/,患者数,OR,(95%CI),OR,(95%CI),ACEI/ARB,安慰剂,心血管死亡,2750/40386,2924/40208,0.93,(0.88-0.98),致死或非致死心梗,1428/36372,1678/36204,0.83,(0.77-0.89),0.7 0.8 0.9 1.0 1.1,利于,ACEI/ARB,利于安慰剂,代文,：改善冠心病患者预后证据充分的,ARB,缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险,25%,缬沙坦显著降低高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险,41%,缬沙坦显著降低心衰患者联合死亡率和发病率,13.2%,缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当,代文,显著降低,高血压合并冠心病患者,心脑血管事件风险,KYOTO HEART,研究亚组分析：,707,例高危高血压合并冠心病患者，随机接受缬沙坦或非,ARB,治疗，中位随访,3.27,年。研究过程中两组血压控制相当,Shiraishi J,et al.Am J Cardiol.2012 May 1;109(9):1308-14.,2012,年,41%,P,=0.0046,心脑血管事件,风险降低,改善预后循证证据,非,ARB,缬沙坦,心脑血管事件包括卒中,/,短暂性脑缺血发作、心梗、新发心衰或心衰加重、新发心绞痛或心绞痛加重、主动夹层动脉瘤、下肢动脉阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析,注：非,ARB,包括,CCB55%,，,ACEI20%,，,阻断剂,18%,，噻嗪类利尿剂,3%,，其他利尿剂,6%,代文,显著降低心梗后高危患者,全因死亡风险,Pfeffer et al.N Engl J Med,2003;349:1893906.,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究联合,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(,归因分析,),缬沙坦可保 留卡托普利,99.6%,的生存利益,25%,全因死亡风险降低,基于,VALIANT,研究结果，,缬沙坦成为目前唯一拥有,FDA,批准的,心梗后适应症,的,ARB,改善预后循证证据,缬沙坦是目前唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的,ARB,代文,预防,再发心梗,作用与卡托普利相当,McMurray J,et al.J Am Coll Cardiol.2006;47(4):726-33.,改善预后循证证据,Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文,显著降低,心衰患者,联合死亡率和发病率,月,缬沙坦,+,标准抗心衰治疗,(n=2511),0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,无事件概率,(%),安慰剂,+,标准抗心衰治疗,(n=2499),注：标准抗心衰治疗包括,ACEI,、利尿剂、地高辛和,阻滞剂,13.2%,联合死亡率和发病率降低,p,=0.009,基于,Val HeFT,研究结果，,缬沙坦成为第一个拥有,FDA,批准的,心衰适应症,的,ARB,改善预后循证证据,事件率（,%,）,代文,因不良事件中断治疗的患者比率低于卡托普利,卡托普利,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,6,12,18,24,30,36,时间（月）,所有原因中断治疗,因不良事件中断治疗,缬沙坦,*,Pfeffer et al.,N Engl J Med,2003;349:18931906.,*p0.05 vs,卡托普利,代文,：,唯一,同时拥有,FDA,批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的,ARB,Diovan(valsartan)prescribing information.Novartis Pharmaceuticals Corp.;East Hanover,NJ:2008 Dec.,Cozaar(losartan potassium)prescribing information.Merck Whitehouse Station,NJ:2008 Sep.,Avapro(irbesartan)prescribing information.Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis.New York,NY:2007 Apr.,Micardis(telmisartan)prescribing information.Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009 Oct.,Benicar(olmesartan medoxomil)prescribing information.Daiichi Sankyo,Inc.;Parsippany,NY:2007 Jul.,代文,改善冠心病患者预后的作用机制,干预冠状动脉,粥样硬化,改善左室重构,高品质降压,改善左室功能,四个方面的作用机制,代文,高品质降压：强效、平稳、长效,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制,24,小时血压,1,.,Palatini et al.J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.,2.,Palatini,et al.Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690,例轻至中度高血压患者，治疗,4,周,212,例轻中度高血压患者，治疗,12,周,高品质,降压,代文,干预动脉粥样硬化进展的多种病理机制,1.de las Heras N,et al.Hypertension.1999;34(4 Pt 2):969-75.,2.Chatzizisis YS,et al.Atherosclerosis.2009;203(2):387-94.,3.Serebruany et al.AHJ 2005;151:92-99.,4.Saisho et al.Diabetes Res Clin Pract.2006;74:201-203.,5.Yang LX,et al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2012;13(1):67-75.,干预动脉,粥样硬化,缬沙坦,改善内皮功能障碍,1,减少粥样斑块炎症,2,减少氧化应激,3,抑制血小板聚集,4,利于斑块稳定,5,干预动脉粥样硬化进展,VART,研究：,代文,更有效逆转左室肥厚，疗效优于氨氯地平,Narumi H,et al.Hypertens Res.2011;34(1):62-9.,氨氯地平,缬沙坦,*,P,0.05,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-20,第,36,个月时,第,12,个月时,LVMI,的变化（,%,）,1021,例日本高血压患者，随机分为缬沙坦组或氨氯地平组，平均随访,3.4,年。研究过程中两组血压控制相当,改善左室重构,2011,年,Wong et al.,JACC,2002;40:970-975,。,代文,显著改善心衰患者的,左心室收缩功能,安慰剂组,(n=2,499),4,个月,12,个月,18,个月,24,个月,研究结束,射血分数变化,(%),3.0,5.0,p=0.00023,p50%,）,了解,Val-PREST,研究：缬沙坦显著降低,PCI,术后,支架内再狭窄率,Peters S,et al.J Invasive Cardiol 2001;13(2):93-7.,前瞻性、单一中心、随机、开放研究，,200,例,B2/C,复合型病变行,PTCA,球囊扩张或金属裸支架,植入术后患者，在常规治疗基础上随机接受缬沙坦,80mg,或安慰剂治疗，随访,6,个月,循证证据,代文,80 mg(n=99),安慰剂,(n=101),患者率,(%),p0.005,p0.005,19.2%,12.1%,38.6%,28.7%,0,10,20,30,40,50,支架内再狭窄率,再介入治疗率,了解,VALVACE,研究：缬沙坦较,ACEI,显著降低支架内再狭窄率,Peters,S,et al,.,Int J Cardiol 2005;,98:,331-5,.,缬沙坦,8,0mg(n=399),ACEI,(n=224),支架再狭窄率,(%),14%,24%,19.5%,(n=623),(n=298),(n=180),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,急性冠脉综合征患者,糖尿病患者,所有患者,43%,43%,34%,p0.005,p0.01,p0.0001,循证证据,623,例,B2/C,型病变行金属裸支架术后病情稳定的患者，,LVEF50%,的患者由医师自行选用,ACEI,（卡托普利,25-50mg,，依那普利,10-20mg,，雷米普利,10-20mg,LVEF50%,的患者应用缬沙坦,80mg,（根据欧洲心衰治疗指南），治疗,6,个月,了解,CARP,研究：缬沙坦显著降低,PCI,术后,靶病变血运重建率,Okada T,et al.Circ J.2011;75(7):1641-8.,前瞻性、多中心、随机、开放、非安慰剂对照研究，,191,例,金属裸支架,PCI,术后患者，常规治疗基础上随机接受缬沙坦,40-80mg(n=90),或常规非,ARB,治疗,(n=101),，中位随访,4.4,年。研究过程中，两组血压控制相当,循证证据,31%,TLR,风险降低,p,=0.024,靶病变血运重建率,(TLR),缬沙坦,(n=90),非,ARBn=101),了解,研究证实：缬沙坦降低,PCI,术后支架内再狭窄率有剂量依赖性,Peters S.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(2):83-7.,906,例,B2/C,型病变,金属裸支架,植入术后患者，接受缬沙坦,80mg,（,n=456,）或缬沙坦,160-320mg,（,n=450,）治疗,6,个月,TLR,：靶病变血运重建率；,TVR,：靶血管血运重建率,循证证据,事件率,(%),*P0.0001,；,#,P60,岁,),心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计,.,随访（天）,全因死亡,存活概率,全因死亡或住院治疗,存活概率,猝死或心跳骤停复苏,卡托普利,氯沙坦,存活概率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,700,600,500,400,300,200,100,0,P,=0.16,P,=0.08,P,=0.18,心衰,了解,CHARM,研究：,坎地沙坦对心衰患者有益,患者例数,坎地沙坦 1013 929 831 434 122,安慰剂 1015 887 798 427 126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),，,p=0.0004,校正,HR 0.70,，,p0.0001,3.5,406(40%),334(33%),1,年时,HR,0.64,P0.0001,安慰剂,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例,(%),2028,例不能耐受,ACEI,的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM,替代试验表明，对于不能耐受,ACEI,的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低,23%,（,p=0.0004,）,Granger CB,，,et aL.Lancet 2003;362(9386),：,772-6,心衰,了解,I-PRESERVE:,厄贝沙坦与安慰剂组相比没有显著性差异,Months from Randomization,累计主要终点事件发生率,(%),40-,0-,10-,20-,30-,0,6,12,18,24,36,42,30,48,60,54,2067,1929,1812,1730,1640,1513,1291,1569,1088,497,816,2061,1921,1808,1715,1618,1466,1246,1539,1051,446,776,No.at Risk,Irbesartan,Placebo,HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05),Log-rank,安慰剂,厄贝沙坦,P,=0.35,主要终点,(,死亡或特定的心血管原因住院,),心衰,MassieBM,etal.NEnglJMed2008;359(23):2456-67.,研究共入选,4128,例,60,岁以上具有心力衰竭症状且,LVEF45,的患者，随机接受厄贝沙坦或安慰剂联合其他抗心力衰竭药物治疗，平均随访,4.5,年。,了解,TRANSCEND,研究：,替米沙坦在降低心衰风险方面并不优于安慰剂,随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，,5926,例不能耐受,ACEI,的高危心血管病患者，经,1,周安慰剂和,2,周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦,80mg/d,（,n=2954,）或安慰剂（,n=2972,）治疗，平均随访,56,个月后，,替米沙坦组,患者,平均血压较安慰剂组显著低,4.0/2.2mmHg,P=NS,6.5%,6.6%,心衰发生率（,%,）,安慰剂,（,n=2972,）,替米沙坦,（,n=2954,）,TRANSCEND Investigators.Lancet.2008 Aug 29.,心衰,7%,0,了解,心衰,TRANSCEND,研究者：替米沙坦组不能减少心衰住院发生率是令人困惑的,TRANSCEND,研究者：对高危高血压患者，替米沙坦组不能减少心衰住院是令人困惑的。,了解,该结果可能也反映了,ARB,类别之间的异质性（不同）,!,TRANSCEND,研究结果可能反映了,ARB,类别之间的异质性,来自,TRANSCEND,研究的述评，发表于柳叶刀杂志,心衰,了解,终点,ROADMAP,ORIENT,奥美沙坦,（,n=2232,）,安慰剂,（,n=2215,）,奥美沙坦,（,n=282,）,安慰剂,（,n=284,）,总的心血管死亡,15,3,10,3,心源性猝死,7,1,5,2,致死性心梗,5,0,1,1,致死性卒中,2,2,3,0,其他心血管死亡,1,0,1,0,2010,年,6,月,11,日，美国,FDA,发布信息，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验（,ROADMAP,和,ORIENT,）进行评估,奥美沙坦临床研究增加心血管死亡,了解,美国,FDA,对奥美沙坦的,两项试验,(RAODMAP,和,ORIENT),进行评估,www.fda.gov/,2010,年,6,月11,日，美国,FDA,发布信息称，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验进行评估。两项试验均发现，,2,型糖尿病患者使用奥美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰剂的患者,了解,The FDA is evaluating data from two clinical trials in which patients with type 2 diabetes assigned olmesartan,an angiotensin II receptor blocker,had a higher rate for death from a cardiovascular cause when compared with patients assigned placebo.,As of press time,the FDAs review is ongoing,and officials have not determined whether the drug increases the risk for death.,Officials are considering additional ways to assess the CV effects of,olmesartan,and are currently reviewing primary data from Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention(ROADMAP)study and Olmesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial(ORIENT)the two trials of concern.,In both trials,patients with type 2 diabetes were assigned olmesartan or placebo to determine whether treatment would slow the progression of kidney disease.Researchers unexpectedly identified an increased mortality rate from a CV cause,such as an acute myocardial infarction,sudden death or stroke,among those assigned olmesartan vs.those assigned placebo,.,保护来自证据,:,降压强效,终点事件的降低,在这两项临床试验中,2,型糖尿病患者均给予奥美沙坦或安慰剂治疗,以观察奥美沙坦治疗是否可以延缓肾脏疾病的进展。研究人员意外发现,奥美沙坦组患者因心血管事件,(,例如急性心肌梗死、猝死或中风,),死亡的发生率高于安慰剂组。,了解,