高危妊娠的管理及监护课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危妊娠的监护及管理,区妇幼保健站 李丽丽,围产期死亡率是衡量一个国家、地区、医院的经济水平、医疗水平好坏的标准。先进国家,6-7,，北京上海,15.16,。,识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。,要想降低围产期死亡率，就要管理监护好高危妊娠，使其得以早期识别，积极处理，高危转化为低危，改善母婴预后。,我国建立三级卫生保健卫生网，实行分级管理、逐级转诊制度，使孕产妇死亡率围产儿死亡率降低。,通过确诊早孕时系统的检查第一步的初步筛查以及每次的产前检查时，均能及时的筛查出具有中危或高危因素的孕妇。,对高危孕妇基层医疗保健机构要专册登记、专案管理，并在手册上做出特殊标记。对高危因素复杂或病情严重的孕妇，应及早转送至上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，结合胎盘功能的检测和胎儿成熟度的预测，选择对母儿均有利的分娩方式，决定有计划的适时分娩。有妊娠禁忌症者，经会诊后尽早动员终止妊娠，想方设法提高高危妊娠管理的,“,三率,”,，从而降低孕产妇围生儿死亡率、病残儿出生率。,高危孕妇应于妊娠,32-34,周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症孕妇应于孕,26-28,周开始监测。,定义,高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。,在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。高危孕妇的新生儿称高危新生儿。,高危新生儿 包括：,孕龄,37,周或,42,周；,出生体重,2500g,；,小于孕龄儿或大于孕龄儿；,生后,1,分钟,Apgar,评分,0,3,分；,产时感染；,高危孕妇的新生儿；,手术产儿；,新生儿的兄姐有严重的新生儿疾病或新生儿死亡等。,高危因素,高危因素有很多,.,从发生时间上分为：,固定的高危因素,:,指孕前已有的高危因素；,动态的高危因素,:,指妊娠期间逐渐出现的高 危因素。,从危险程度上分为：绝对高危和相对高危。,1,）基本情况：年龄（小于,18,岁或大于,35,岁）身高（,1.45,米）、体重（小于,40kg,或大于,85kg,）、步态、胎产次、家族史等；,2,）既往病史；,3,）异常妊娠分娩史；,以上三项为绝对高危、固定的高危因素。,1,）本次妊娠有异常情况；,2,）产程中异常情况。,以上两项为动态的高危因素。,因此，对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理。,孕早期：如不宜妊娠的应终止妊娠。,孕,28,周以后：全面评估、注意高危因素的发展及胎儿发育。孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式,二、临床检查,1,、身高、体态、步态，身高低于,140cm,，头盆不称发生率显著增加；骨骼粗大,-,男型骨盆，注意有无中骨盆及骨盆出口狭窄；跛足,-,注意有无骨盆不对称。,2,、体重：小于,40kg,，大于,85kg.,者危险性增加。,3,、子宫大小是否与停经周数相符，宫底高度：过高,-,双胎、羊水过多、巨大胎儿；过低,-,孕周不符、,IUGR.,。,4,、胎位有无异常,5,、骨盆测量异常（骨盆外测量髂棘间径,22cm,、髂嵴间径,25cm,、骶耻外径,18cm,、坐骨结节间径,15,秒,是胎儿良好的表现。加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。,散发的、短暂的胎心率加速是无害的,。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。,减速,:,是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分,3,种类型：早期减速（,ED,）、变异减速（,VD,）、晚期减速（,LD,）。,早期减速,早期减速,早期减速,：它的发生与子宫收缩几乎同时开始,子宫收缩后即恢复正常,幅度不超过,50bpm,，持续时间短，恢复快。,早期减速一般认为是,胎头受压,，脑血流量一时性减少,(,一般无伤害性,),的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。,(,早发减速主要发生于胎头进入骨盆或固定于骨盆入口的第一产程,尤其是当宫口开大,57cm,时较多见,因而认为早发减速是胎头受压所致,与胎儿缺氧无明显关系。这是由于胎头受到产道压迫,并达到一定程度时脑血流量减少,产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功能,结果副交感神经兴奋,导致胎心率下降。此种胎心率曲线主要反映胎头受压,一般与胎儿缺氧无关。,),变异减速,变异减速,：宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩的关系并不是恒定的。但在出现后，下降迅速，,幅度大（,60,80bpm,），持续时间长，而恢复也迅速。,一般认为变异减速系因,子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。,(,脐带受压导致胎儿低氧,氧分压下降,低氧刺激了化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,血压升高,导致压力感受器受刺激及迷走神经兴奋,胎心率下降。,),晚期减速,晚期减速,：子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心音减慢，,下降幅度,50bpm,，下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢,，晚期减速是,胎儿缺氧的表现,，它的出现应对胎儿的安危予以高度注意。,胎盘功能不良时,胎盘物质交换功能障碍,使胎儿血氧减少,血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学成分的改变,刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,结果胎儿血压暂时升高。血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器,引起迷走神经兴奋,于是出现心率减慢。,这种减速发生在子宫收缩达到一定程度之后,经过上述反射过程,多于宫缩高峰过后出现,故称为迟发减速。当其偶发时,可能是正常反应,如持续或反复出现则属异常。,可能原因有,:,胎盘血流灌注不足,(,如母体低血压,),、母体氧饱和度下降、胎盘病理改变导致母儿气体交换障碍,(,如胎盘功能不全、子宫过激综合征,),、胎儿低氧症。,胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用,。,无激惹试验（,NST,）,：本试验是以胎动（无宫缩、无外界刺激）时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称胎心率加速试验（,FHT,）。通过本试验观察胎动时,FHR,的变化，以了解胎儿的储备功能。,NST,的有反应型：基线胎心率为,120-160bpm,；有基线变异，胎心率变化大于,5bpm,；,20,分钟内至少有两次胎动，胎动时胎心率增速大于,15bpm,持续时间大于,15秒。反应型提示胎儿储备功能良好，无其他意外在一周分娩，胎儿多能耐受分娩的负担,新生儿并发症少。,NST,无反应型：,20,分钟内没有,2,次胎动；胎动时无一过性心率增速，或增速小于,15bpm,，持续小于,15,秒为,NST,无反应型，应寻找原因,排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。,并可作为,催产素激惹试验,前的筛选试验。,催产素激惹试验（,OCT,）,又称收缩激惹试验（,CST,）：其原理为,用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无,FHR,增快，为,OCT,阳性，提示胎盘功能减退，胎儿酸中毒。若胎心率基线有变异或胎动增加后，,FHR,加快，但,FHR,无晚期减速，则为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞。,本试验一般在妊娠,28,30,周后即可进行。,适应证：凡是可能有胎盘功能低下者均为其适应证。,禁忌证：,(1),既往剖宫产史。,(2),妊娠晚期出血,(,前置胎盘或胎盘早剥,),。,(3),孕龄小于,36,孕周的多胎妊娠。,(4),羊水过多或过少。,(5),先兆早产及宫颈机能不全。（,6,）怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者,试验方法：,(1),先行无应激试验,(NST)20min,。,(2),催产素,2.5,单位加入,5%GS500,毫升内静脉点滴。（,3,）初始滴速,5-8,第,/,分，以后逐渐调整宫缩至每,10,分钟,3,次宫缩，每次宫缩持续,40-60,秒，中等强度，滴速不再增加。（,4,）宫缩满意后连续监护,30,分钟以上。（,5,）实验结束后，停止滴入催产素，观察至宫缩消失。,注意事项：,(1),最好住院进行,CST,并有急救胎儿窘迫的准备。,(2),一旦发生子宫过激,立刻停止催产素滴注,并给予宫缩抑制剂。,(3),发生连续迟发减速,试验即告停止,以免损害胎儿。,试验结果的判定标准：,(1),阳性,:50%,子宫收缩出现迟发减速,无子宫过激。,(2),阴性,:,连续监护,40min,胎心基线率正常,未发现迟发减速,无子宫过激。,(3),可疑,:50%,子宫收缩出现迟发减速,变异减速或胎心基线率异常,(160bpm),无子宫过激。,胎儿生物物理监测,胎儿生物物理评分法,(BPS),：是用,B,超与胎儿电子监护联合监测多项胎儿生物物理指标的评分法,是目前预测胎儿宫内缺氧较可靠的方法,.,Manning,评分法,:,满分为,10,分，,10-8,分无急慢性缺氧，,8-6,分可能有急或慢性缺氧，,6-4,分有急或慢性缺氧，,4-2,分有急性缺氧伴慢性缺氧，,0,分有急慢性缺氧。,羊膜镜检查,Sahling,（,1962,）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。,在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状（正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。胎儿宫内缺氧时混有胎粪，呈黄色、黄绿色甚至深绿色。），用以判断胎儿宫内情况，有一定参考价值。,禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。,胎儿影像学监测及血流动力学监测,1,、胎儿影像学监测,:B,超是目前使用最广泛的胎儿影像学监测仪，可以观察胎儿的大小（双顶径、腹围、股股长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形的筛查，发现胎儿泌尿系、消化系和胎儿体表畸形。,2,、血流动力学监测：彩色多普勒超声可监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。,胎儿头皮末梢血,PH,测定,分娩期采用的胎儿监护方法。采取胎儿头皮末梢血测定,PH,值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。,PH7.25,7.35,为正常，,PH,7.20,提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。,胎盘功能测定,胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能检查，能,间接判断,胎儿状态，对胎儿进行宫内监护。,1,、胎动：,胎动计数不能,30,次,/12h,，若,30,次,/12h,或逐日下降,50%,而不能恢复，提示胎盘功能低下。,2,、雌三醇：妊娠足月该值的下限为,40nmol/L,，若低于此值，提示胎盘功能低下。,3,、尿中雌三醇水平：正常值为,24,小时尿雌三醇应,15mg,，,10,15mg/24h,尿为警戒值，,10mg/24h,为危险值。也可测量孕妇的随意尿中的雌激素,/,肌酐（,E/C,）比值，,E/C,15,为正常值，,10,15,为警戒值，,10,为危险值。或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达,50,以上，均提示胎盘功能减退。,4,、血胎盘生乳素（,HPL),）：胎盘泌乳素是胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高，,34,36,周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。,HPL,只能在孕妇血中测定。妊娠足月,HPL,值为,4-11mg/L,，若该值于妊娠足月,4mg/L,或突然降低,50%,，则提示胎盘功能低下。,HPL,水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。,和,E3,、,B,超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。,5,、阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数（,EI,）,10%,、致密核多，提示胎盘功能减退。,6,、,OCT,：,NST,无反应的应做,OCT,，,OCT,阳性提示胎盘功能减退。,7,、,B,超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据,(1),绒毛膜板是否光滑；,(2),胎盘实质光点；,(3),基底板改变等特征，将胎盘成熟度分四级。,0,级,28,周以前 胎盘内光点分布均匀；,1,级 增强光点；,2,级 强光点积聚；,3,级 环状钙化区。,级晚期胎盘已趋向老化。,胎儿成熟度测定,1,胎龄：以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄,37,周为早产儿；,37,周至,42,周为足月儿，,42,周为过期儿。尺测宫高腹围，以估算胎儿大小，胎儿体重,=,宫高*腹围,+200.,2500g,为早产儿或足月小样儿，,4000g,为巨大儿。,2,B,超：超声检查,BPD,8.5cm,者，表示胎儿体重,2500g,，胎儿已成熟；,10cm,，可能为巨大胎儿,3,胎肺成熟度监测：卵磷脂鞘磷脂比值（,L,S,）表示肺成熟度，如比值,2,，表示胎儿肺成熟；,1.5,则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（,RDS,）临床上可用泡沫试验代替，小儿出生,1,小时内取其胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，震荡,15,秒，静置,15,分钟后观察其泡沫，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示,L,S2,。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阴性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，,L,S,可能,2,。,4,胎儿肝脏成熟度监测：胆红素,OD4500.02,胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪,450um,的光密度差在,0.04,以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为,0.02,0.04,，,0.02,以下表示胎儿肝脏成熟。,5,胎儿肾脏成熟度监测：肌酐,.,/L(2mg/L),，表明肾成熟，,1.5mg/L,表明肾未成熟。,6,胎儿唾液腺成熟度监测：淀粉酶,450U/L,表示胎儿唾液腺成熟,.,7,胎儿皮肤成熟度监测：以,0.1%,硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞,20,为成熟，,10,为未成熟，,50,为过期妊娠。,胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,胎儿遗传学检查：可在妊娠早期取绒毛，或妊娠,16-20W,抽取羊水，也可取孕妇外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体数目与结构的改变。,胎儿影像学检查：妊娠,18-20W,进行超声筛查无脑儿、脊柱裂、脑积水等畸形。,测定羊水中酶、蛋白：测羊水中酶，诊断代谢缺陷病；测羊水甲胎蛋白，诊断胎儿开放性神经管缺陷。,羊膜腔内胎儿造影：直接观察胎儿体表畸形及泌尿系、消化系畸形。,高危妊娠的处理原则,病因处理,遗传性疾病,妊娠高血压综合征,妊娠合并肾病,妊娠合并心脏病,妊娠合并糖尿病,具体措施,增加营养,卧床休息,提高胎儿对乏氧的耐受力,间歇吸氧,预防早产,终止妊娠,产时处理,预期目标,胎儿健康,孕妇安全,孕早期,1,、年龄,35,岁：常规产前检查，,35,岁进行绒毛或羊水或脐血染色体检查。,2,、骨盆异常如漏斗骨盆、身高,1.40,米：常规产检。,3,、内科合并症 贫血：药物治疗，必要时输血，纠正贫血，预防胎儿宫内缺氧、生长受限、感染；心脏疾病：孕早期心功能,3-4,级等不宜妊娠的终止妊娠，可继续妊娠的加强产前检查，在综合医院住院，避免心衰、预防感染；肝脏疾病：加强产前检查，转专科医院，避免加重肝损害，保肝；急病期如发烧等：转入综合医院。,4,、异常孕产史：加强产前检查。,5,、阴道出血、腹痛：明确诊断，及时治疗或上转。,孕中、晚期,1,、血压升高：加强产前检查，降压，转入上级医院近一步诊断、治疗，对妊娠期高血压疾病监测病情变化，解痉、镇静、降压、适时终止妊娠。,2,、胎位不正：择期剖宫产。,3,、前置胎盘：加强监护、抑制宫缩、提前住院、配血、必要时剖宫产，做好抢救,DIC,、产后出血的准备。,4,、胎盘早剥：病情急时急诊手术，配血，做好抢救,DIC,、产后出血的准备。,5,、子宫过大：加强产检，预防早产、胎膜早破、产后出血，配血、择期剖宫产。,6,、羊水过少、胎儿生长受限：加强监测，促进胎儿生长，适当放宽剖宫产指征。,7,、早产：住院保胎、促胎肺成熟，分娩时做好新生儿抢救准备，早产儿转儿科。,8,、过期妊娠：住院引产，加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，必要时剖宫产。,9,、妊娠合并性病：孕期监测、治疗，避免胎儿新生儿感染。,10,、胎儿窘迫：入院吸氧、监测，必要时剖宫产，做好新生儿抢救准备。,产时、产后,1,、胎膜早破：预防母儿感染、脐带脱垂，适时终止妊娠，对胎肺不成熟的应促肺成熟。,2,、产程延长：寻找病因、对因处理，必要时产钳助产或剖宫产。,3,、产后出血：寻找病因，对因处理，纠正贫血、必要时输血、预防感染。,4,、产褥感染：住院治疗。,妊娠各期的保健要求及监护内容,孕早期保健,孕早期保健是指,:,怀孕,1-3,月时的保健。这个时期是受精卵胚胎层分化发育形成各器官的重要阶段，对来自各方面的影响特别敏感，如不注意保健，可致流产或新生儿畸形。异常胎儿应终止妊娠；经过产前筛查为正常胎儿的可继续妊娠。,保健要求：尽早发现孕妇；并检查内外科合并症；行孕期保健指导。,一般监护：早孕检查；测基础血压及体重；进行全面体格检查，及早发现妊娠禁忌症及合并症；化验血、尿常规及肝功能。,卫生宣教：早孕生理特点的宣教；优生优育的宣教；预防先天异常及畸形的宣教。,孕中期保健（,孕,13,27,周）,保健要点,：为注意胎儿宫内发育情况；孕期营养。重点为高危妊 娠的筛查及管理预防。,一般监护,：,1,、系统产前检查。,产检的目的：,指导孕期生活（卫生、营养）；对此次分娩做出估计；根据骨盆、胎位及胎儿发育情况，估计分娩方式和时间；及时发现异常并予处理。,产检的内容：,孕妇体重、血压；宫高、腹围、四步触诊、听胎心；尿蛋白及浮肿情况；必要时绘制妊娠图；孕,5,个月左右询问胎动开始日期，做,B,超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等；必要时化验母血甲胎蛋白。,产检的时间：,早孕时检查,1,次；孕,20W-28W,时一月,1,次；,28W-36W,时半月,1,次；,36W,以后一周,1,次。产前检查总次数不能少于,10,次。,2,、高危妊娠筛查。,通过对孕妇既往妊娠史、本次妊娠史、家庭史及全面体格检查和产科检查，筛查有无对妊娠结局、母婴健康的不利因素，对高危孕产妇行高危评分，据其严重程度分轻度,5,分；中度,10-15,分；重度,20,分。并加以系统监护管理。,卫生宣教,：孕期卫生及饮食的指导。,孕晚期保健,保健要求：定期产前检查；测量骨盆；预测分娩方式；发现及处理妊高症及其他孕期合并症。,一般监护：按产检项目详细记录；高危孕妇评分、随访、管理；产前自我监护,-,胎动计数；对胎儿生长发育进行安危监测，检测胎儿、胎盘功能和胎儿成熟度综合判断，适时计划分娩。孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治疗之外，需要针对病因治疗。,卫生宣教：临产知识的宣教；预防早产及过期妊娠。,分娩期保健,保健要求：提高接产质量，抓好,“,五防,”,、,“,两加强,”,。,“,五防,”,：防滞产、防产伤、防感染、防产后出血、防新生儿窒息。,“,两加强,”,：加强高危孕产妇的产时监护、产程护理；加强高危儿的产时、产后护理。,一般监护：正确观察处理产程；科学接生，必要时手术；科学处理新生儿。,卫生宣教：指导产妇在临产时如何配合医生、如何屏气，解除紧张。,产褥期及新生儿期保健,保健要求：产母及新生儿的护理。,一般监护：认真执行产后访视制度；加强体弱儿的管理；加强产后,42,天母婴的检查。,卫生宣教：对产妇产褥期生理卫生的指导；婴儿的护理及喂养。,高危妊娠的管理,高危妊娠管理：,是指用科学的方法通过调查、研究、资料搜集及分析及早筛查出高危妊娠并进行管理，是围生期保健的核心，他不是一具体的方式或方法，而是一个原则。,其目的,不但要降低孕产妇死亡率和围生儿死亡率，而且还要减少伤残儿出生率，提高全民人口素质及健康水平。,因此可以灵活运用及因地制宜。制定高危妊娠管理的常规，明确各级职责。,高危妊娠管理在孕,12,周以前做一次全身体检,(,包括盆腔,),，然后定期检查，明确不同孕期要进行的各种化验及物理检测，才能给予恰当的管理。先天性遗传性疾病及畸形筛查，应在定期检查时发现可能的异常，做针对性的检查，争取在孕,28,周前有明确的继续妊娠或终止妊娠的意见。,1,、,围生期用药管理,由于药物治疗的副反应有对胎儿致畸的因素，还有非致畸的有害影响，如胎儿生长发育迟缓、新生儿高胆红素血症、肾毒性、耳毒性、中枢神经抑制、出血倾向和新生儿低血糖等。故孕期特别是早孕期用药需特别谨慎。孕妇一旦患病，需要得到及时治疗，不是绝对禁忌用药，要权衡利弊，在医生指导下慎用。,2,、产科并发症及合并症的发现及防治,围生期保健的中心任务就是要在早孕筛查及定期检查时，及时发现孕期存在的合并症或并发症，及早处理，可以使某些高危情况转化为低危或正常或不发展到威胁母婴安全。对有些可能造成难产或产时、产后出血等情况及早作出估计，制定切实有效的措施，防患于未然。,3,、胎儿监测主要是对胎儿生长发育及成熟度的监测。妊娠期,B,超结合胎儿监护在高危妊娠监测中起到了重要的作用。评价胎儿成熟度，估计孕龄、胎儿体重、评估胎儿生理活动、脐血流情况，测羊水量，胎盘位置、成熟度等，均有重要价值。,4,、,围生期营养管理,孕妇除需要负担胎儿生长发育外，还要负担妊娠后一系列生理变化。,营养不良,易发生贫血、妊高征等并发症，还可影响胎儿的生长发育。,围生期强调合理的营养，既要注意各种营养素的搭配，又要有足够的热量。一般孕,12,周以后，体重衡定增长平均每周增长,350,500g,，整个孕期体重增加应控制在,12,14kg,，胎儿适当的体重在,3.0,3.5kg,之间，胎儿体重超过,4.0kg,时，分娩合并症及新生儿异常将会增加。,5,、,围生期心理管理,妇女妊娠后,精神,上有较大的压力，如胎儿是否会畸形，分娩过程是否顺利，自己体形是否有变化等，应对她们心理上关注、体贴、照顾，充分调动她们的思想、精神、身体的功能，达到母婴安全健康。,高危孕产妇管理制度,（一）、高危孕产妇筛查制度,所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡,(,册,),，建卡,(,册,),时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。,产前检查要按照,高危孕产妇评分标准,进行高危筛查，评分在,10,30,分以上者到县级以上机构分娩。,（二）、高危孕产妇首诊负责制度,医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。,（三）、高危孕产妇逐级报告制度,村级发现高危孕产妇及时报告乡（镇）卫生院；乡（镇）卫生院负责管理全乡（镇）高危孕产妇，及时将评分在,10,分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。,（四）、高危孕产妇追踪随访制度,县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反馈到孕产妇所在的乡（镇）卫生院；乡级妇幼保健人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。,（五）、高危孕产妇护送转诊制度,负责转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转诊时要使用,高危孕产妇转诊及反馈通知单,。乡（镇）卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及时上转。上级急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。,高危妊娠管理工作中各级各类人员职责,（一）、一级医疗保健机构（乡卫生院、城市社区卫生服务中心及站）,妇幼保健：,1,、及早掌握当地孕情，督促其到产科门诊做初次产前检查、艾滋病筛查。,2,、做好高危孕产妇的信息收集、整理、上报工作。,3,、做好产后访视、结案、专册登记。,产科：,1,、负责孕,12,周前的建卡，进行产检，孕早、中、晚期高危筛查、监护及专案管理。,2,、负责重症高危的转诊、随访。,3,、乡卫生院要成立孕产妇急救小组，积极救治高危孕产妇。,（二）、二级医疗保健机构职责,区妇幼保健院职责：,1,、确立专人负责本区高危妊娠管理，动态管理高危孕产妇。及时通报全区高危孕产妇的情况。,2,、负责本地重度高危孕妇的治疗监护和转诊的联系、协调、报告工作，了解转归情况。,3,、及时将上级医疗保健单位在产检中新发现的评分,25,分高危孕妇名单反馈给基层，督促基层妇幼人员做好高危孕妇的追踪、随访。,4,、及时组织孕产妇、围产儿死亡个案调查、评审、分析原因，及时上报,区级综合性医院职责：,1,、设立高危门诊和高危病房，实行高危妊娠首诊负责制。由主治医师以上的高年资医生负责高危接诊工作。,2,、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对筛选出的评分,25,分高危孕妇及时报告区妇幼保健院。,3,、成立由妇产科、内、外科等相关科室组成的产科抢救小组，负责院内外重度高危孕妇的接诊、抢救，重度高危孕妇要及时报告区卫生局、区妇幼保健院。,4,、建立高危孕产妇会诊讨论制度。严重高危孕产妇及时转三级医院诊治。,5,、定期参加孕产妇、围产儿死亡评审及业务培训指导。,6,、做好高危孕妇的登记、追踪、结案，并定期进行分析。,高危妊娠新的观点,经过多年的实践，高危妊娠管理已逐渐形成制度，且取得了一定成绩。但是并不是具有高危因素的孕妇，一定发生不良妊娠结局。也不是发生不良妊娠结局的一定都具有高危因素。有些评分较高的孕妇分娩时平安无事，母婴皆平安，而且有些一贯,“,正常,”,的低危妊娠都在分娩中发生，甚至母婴都死亡。,为此，新的观点认为,孕妇本身是一组高危人群,，每一例妊娠和分娩都面临着危险，所以，提高妇幼卫生工作者及产科工作者的服务质量和水平，特别强调接产人员一定要达到技术熟练水平，并牢固树立,“,妊娠乃人生大事,”,，务使母婴安全的观点，认真对待每一位孕产妇。,围生期保健的新模式,目前倡导的是,社会心理模式,和,医疗模式,并举，长期以来由于医疗技术的迅速发展，提高了围生期保健的水平和质量，对降低孕妇和新生儿死亡率起了决定的作用,围生期保健的过分,医学化,，致使医务人员总是占据围生期保健的主体地位，忽略了孕产妇自身的权力，忽略了,妊娠,与,分娩,是人类生长繁殖的自然过程，某些不良因素影响时出现病理状态时才需要医学,“,干预,”,。近年来，一系列措施如开展爱婴医院、围产保健卡由孕妇自己保管、家庭化病房由产妇自己选择最合适的,分娩,姿势，充分发挥社会的作用，开展爱母分娩行动等将社会心理模式与医学模式并举，形成,围生期保健新模式。,“,降消项目,”,中,乡,(,镇,),卫生院孕期和产时高危孕产妇处理和转诊原则,危险因素,可能发生的危险,检查方法,乡级单位处理原则,孕,期,历史性因素,1,、年龄,18,岁，,35,岁,2,、身高,1.45,米,3,、异常孕产史如产后出血，难产史、胎死宫内，畸胎史、产后出血史、新生儿死亡史等,4,、骨盆狭窄,难产,难产,以前疾病再发,难产,子宫破裂,产伤,问年龄（包括属相）,测身高,问病史,测骨盆（狭窄标准骶耻外径,18cm,，出口横径,8cm,常规产前检查，转送县级分娩,常规产前检查，转送县级分娩,常规产前检查，转送县级分娩,常规产前检查，转送县级分娩,危险因素,可能发生,的危险,检查方法,乡级单位处理原则,孕,期,并发症,1,、流产,2,、宫外孕,3,、前置胎盘,出血休克死亡,出血休克死亡,出血休克死亡,问病史，妇科检查,问病史，体检，量血压，腹痛拒按，板状腹，移动性浊音，必要时阴道后穹隆穿刺,（,1,）无痛性阴道出血，出血量与贫血程度符合。,（,2,）腹软先露高浮，有或无胎心。,出血多及时清宫,输液或输血,无输血及手术条件，输液同时及时上转（陪送）,无输血及手术条件及时上转（陪送），禁肛查。,危险因素,可能发生,的危险,检查方法,乡级单位处理原则,孕,期,并发症,4,、胎盘早剥,5,、妊娠期高血压疾病,6,、胎位不正,7,、子宫过大（巨大儿、多胎、羊水过多等）,8,、早产,9,、过期妊娠,出血休克,死亡,抽搐死亡,难产,新生儿窒息,难产,产后出血,新生儿死亡,难产,产后出血,胎儿死亡,（,1,）有诱因：如外伤、高血压等。,（,2,）有痛性阴道出血，阴道出血与贫血程度常不符。,（,3,）腹硬，压痛，胎心常听不能。,（,1,）测血压,140/90mmHg,（,2,）全身水肿情况或体重增加,0.5kg/,周,（,3,）尿蛋白阳性,（,4,）有无头痛、眼花、恶心等症状,四步触诊法,测宫高、腹围，检查原因,计算孕周,问病史妊娠,42,周,输液或输血，无输血及手术条件及时上转（陪送）禁止肛查。,妊娠期高血压极轻度子痫前期可去乡卫生院治疗，左侧卧位，间断吸氧、监测母儿状态。遇重度子痫前期给镇静、降压、解痉药后陪送上转。,纠正胎位，如,30,周后膝胸卧位，胎位已纠正者可在乡卫生院分娩。胎位未能纠正，临产前转县级分娩,针对原因考虑治疗。预防难产及出血、必要时转上级医院分娩,住院保胎，早产不可避免时，转上级医院以提高早产儿存活率,注意胎心，,转上级医院分娩,危险因素,可能发生,的危险,检查方法,乡级单位处理原则,孕,期,内科合并症,1,、贫血,2,、心脏病,3,、病毒性肝炎,宫缩乏力、贫血性心脏病、胎儿缺血缺氧,心衰,肝昏迷产后出血,测血红蛋白,100g/L,轻，,80g/L,中，,60g/L,重。,问病史，听心音，必要时做心电图,问病史、摸肝脾、查肝功能（主要查,SGPT,）,轻度贫血药物治疗（如补铁等），严重贫血，及时上转。,早孕期心功能,级以上终止妊娠，继续妊娠者上转。,早孕期肝功不好及时终止妊娠为宜。继续妊娠者应上转。,产,时,1,、早破水,2,、产程延长,脐带脱垂、早产、感染,难产、滞产,临产前破水,初产妇第一产程,12,小时,第二产程,2,小时,经产妇第一产程,8,小时,第二产程,1,小时,初、经产妇第三产程,30,分钟,上转,进行阴道检查寻找原因，对症处理，无阴道助产及手术产条件及早上转。,危重,危重,危重,报告,高危评,5,分,高危评,10,30,分,指定的省、地市级孕产妇急救机构,高危孕产妇逐级转诊流程图,县级卫生行政部门,报告,督导,县级,“,孕产妇急救中心,”,村卫生室 乡卫生院 县级医疗保健机构,转诊,报告,高危孕产妇转诊及反馈通知单,孕妇姓名,年龄,文化程度,住址,入院时情况（主诉）,亲属姓名关系,联系电话,入院前诊疗过程简介（由转诊单位填写）,1,、诊断：,2,、已经历的产程时间：,3,、产科出血情况：已出血多少毫升：,4,、病情发展和处理简要经过：,5,、转诊原因：,入院时情况（由接诊单位填写）,1,、孕妇生命体征：,BP,：,P,：,R,：,2,、胎心率：胎儿结局：（死胎 死产 窒息 存活）,3,、宫缩：,4,、入院诊断：,转出医院,转诊医生签名,转出,时间,年 月 日 时 分,护送者姓名、身份,转入医院,接诊医生签名,转入,时间,年 月 日 时 分,转诊工具,向转诊单位反馈转诊评价：,1,、及时,2,、延误医疗处理 转运途中 决定就诊,向转诊单位反馈应纠正的情况：,说明：,1,、此表由接诊医生完成，由转诊单位保留存档；,2,、转诊医生转诊时将相关内容填写完整；,3,、接诊单位及时评价转诊是否及时，并向转诊单位反馈。,危重孕产妇转诊及抢救结局报告单,第一联,孕产妇姓名,年龄,住址,转诊单位,接诊单位,入院时间：出院时间：死亡时间：,抢救结局：成功 失败 入院时死亡,转诊评价：,1,、及时,2,、延误：医疗处理 转运途中 决定就诊,教训和建议：,（此联由接诊医院保存）,填表人：填表时间：,危重孕产妇转诊抢救结局报告单,第二联,孕产妇姓名,年龄,住址,转诊单位,接诊单位,入院时间：出院时间：死亡时间抢救结局：成功 失败 入院时死亡,转诊评价：,1,、及时,2,、延误：医疗处理 转运途中 决定就诊,教训和建议：,（此联上报卫生局）填表人：填表时间：,肃州区高危妊娠管理指导意见,为认真贯彻落实,“,一法两纲,”,，进一步加强全区孕产妇的系统管理工作，不断地提高孕产妇的管理质量和管理率，加强产科建设，加大对高危孕产妇的筛查、管理、监护和转诊力度，降低孕产妇及婴幼儿死亡率。根据卫生部,城乡孕产妇系统保健管理办法（试行）,要求，结合我区妇幼保健工作现状，现就对我区孕产妇的管理特别是高危孕产妇管理提出,“,一清、一细、两追访、三提高,”,的要求，具体如下：,“,一清,”,：是指从早孕开始，加强对孕产妇的管理，做到对孕妇的基本情况清。,要求各乡镇卫生院或城市各社区卫生服务机构对本辖区内的育龄妇女、孕妇的底数清、去向明。严格执行孕妇在户口所在地建册登记管理（居住,1,年及以上流动人口按常住户进行管理）。,“,一细,”,：是指孕期检查要细。为育龄妇女在妊娠,12W,前建立孕期档案（即早孕建卡）。同时，要详细询问孕妇的生育史、既往史、现病史，做一般检查（包括一般体格检查、血尿常规化验等），并填写孕产妇保健手册，筛查固定高危因素。凡筛查出的高危孕产妇必须要进行咨询、指导和宣教，做到专册登记、专案管理，并在孕产妇保健册上做特殊标记，定期随访。,“,两追访,”,：一是各乡镇卫生院或城市社区卫生服务机构要认真筛查动态高危因素，发现高危孕产妇，按照高危妊娠的程度实行分类、分级管理。轻度高危妊娠可由乡卫生院或城市各社区卫生服务机构定期检查、观察和处理；重度高危妊娠者则应及时转至区及区以上医疗保健机构观察治疗，并做好追访管理。,二是区及区以上医疗保健机构接收到乡镇卫生院或城市各社区卫生服务机构上转的高危孕妇时，要对所转送的孕产妇必须做到全程管理和追访，负责到底，有记录和结案，并认真填写好孕产妇保健管理手册。同时叮嘱孕妇分娩后要及时通知其修养地的卫生院或城市各社区卫生服务机构进行产后访视，,“,三提高,”,：一是、提高住院分娩率。孕妇全部实行住院分娩，杜绝家庭分娩。二是、提高产后访视率。对高危孕产妇及高危儿童要增加访视次数（,3,次）。三是、提高孕妇保健手册的回收率。产后访视结束后，将孕产妇保健手册全部回收至乡镇卫生院及城市各社区卫生服务机构，且妥善保管。,通过对每一位高危孕产妇采取,“,一清、一细、两追访、三提高,”,等措施使孕产妇从早孕建卡、产前检查、高危筛查管理、住院分娩、产程监护及产后访视等各个环节均做到层层有人抓，环环有人管。进一步提高产科质量，杜绝医疗事故的发生，从而降低孕产妇、婴幼儿的死亡率和病残儿的出生率。,THE END,谢谢大家！,