黄疸的相关护理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸的 护理,胡彦,教学内容：,1.黄疸的定义,2.黄疸的病因、发生机制及临床表现,3.黄疸的评估要点、护理诊断,4.黄疸的护理,一、黄疸的定义,黄疸,(jaundice):,是由于血清中,胆红素,浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜,发黄,的症状和体征。,黄疸,正常,隐性黄疸,血 清 胆 红 素 浓 度,34.2,17.1,1.7,(,mol/L),皮肤和巩膜黄疸的图片,巩膜黄疸 皮肤黄疸,全身黄疸,新生儿黄疸,二、病因与发生机制及临床表现,溶,血,性,黄,疸,肝,细,胞,性,黄,疸,胆,汁,淤,积,性,黄,疸,2,.,发生机制,：,3,.,临床表现：,（一）溶血性黄疸,1,.,病因,新生儿黄疸,1.,病因：,先天性溶血性贫血,后天性溶血性贫血,（一）溶血性黄疸,红细胞破坏过多，,非结合胆红素（,UCB,）,超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力,黄疸,正常红细胞及红细胞破损（溶血）,溶血性黄疸：,黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色，,粪便颜色加深,贫血：,原发疾病表现：,急性溶血：,慢性溶血：,遗传性或家族性,脾大,突然寒战、高热、,头痛、呕吐、四肢酸痛,血红蛋白尿,(,酱油色或茶色,),急性肾功能衰竭,UCB,CB,不变,尿胆红素定性阴性,溶血性黄疸,-,临床表现,尿液颜色,急性溶血,血红蛋白尿,粪便颜色,加深,皮肤颜色,浅柠檬黄色,1.,病因,：,2.,发生机制,：,3.临床表现,（二）肝细胞性黄疸,1.,病因,各种肝脏疾病,未受损的肝细胞,UCB,转变为,CB,CB,（二）肝细胞性黄疸,肝细胞受损,非结合胆红素,（,UCB,）,黄疸,正常肝脏及发生病变后的肝脏,黄疸：,皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色、皮肤瘙痒,粪便颜色,：变浅或正常,尿液颜色：,深黄,原发疾病表现：,UCB,CB,尿胆红素定性阳性,肝细胞性黄疸,-,临床表现,乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。,肝细胞性黄疸,-,临床表现,尿液颜色,深黄,粪便颜色,变浅或正常,皮肤颜色,金黄色,1.病因,：,2.发生机制,：,3.临床表现,（三）胆汁淤积性黄疸,1.,病因,各种原因引起胆道阻塞,黄疸,（三）胆汁淤积性黄疸,胆汁中的胆红素返流入血,血中,CB,胆管和胆囊病变,正常胆囊,胆结石,胆汁淤积性黄疸,-,临床表现,黄疸：,黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿，,皮肤瘙痒、心动过缓,尿色：,深如浓茶,粪便颜色：,变浅，呈白陶土色,原发疾病表现：,CB,尿胆红素定性强阳性,，,胆汁淤积性黄疸,-,临床表现,尿液颜色,深黄,粪便颜色浅,白陶土色,黄疸重,皮肤颜色,深黄或黄绿,(,四）,常见的成人先天性非溶血性黄疸,非结合胆红素增高型,Gilbert,综合征,:,系由肝细胞摄取,UCB,功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中,UCB,增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。,结合胆红素增高型,Rotor,综合症,:,系由肝细胞对摄取,UCB,和排泄,CB,存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。,Dubin-Johnson,综合征,:,肝细胞对,CB,及某些阴离子,(,如靛青绿、,X,线造影剂,),毛细胆管排泄发生障碍，致血清,CB,增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝,),。,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻,年龄,30,岁,30,岁肝硬化,性别,无 无 女性 男性,过去史,无 无 结石病史 无,病史,可疑溶血 肝炎、输血 油腻食物 消瘦,黄疸,柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重,瘙痒,无 有 有 常有,腹痛,无,/,腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛,消化道,无 明显 偶有 晚期常,黄疸的鉴别,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻,肝,稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大,脾脏,稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大,胆囊,无 无 梗阻,-,肿大 偶有肿大,腹水,无 肝坏死出现 无 血性,发热,无 低,/,中度 感染时发热 低热,黄疸的鉴别,三、评估要点,确定真假性黄疸,黄疸的严重程度,黄疸的病因诱因,病人的身体反应,病人的心理反应,1.,黄疸的识别,部位：,巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。,进食,过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但,以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，,无巩膜及口腔黏膜发黄；,药物,，如阿的平、呋喃类药物，以,角膜缘周围巩膜黄最明显,，,离角膜缘越远黄染越浅；,球结膜下脂肪沉积,，在内眦部出现分布不均匀的,黄色斑块。,三、评估要点,2.,病史,（,1,）年龄和性别：,婴儿期：,新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、,病毒性肝炎,幼年：,先天性非溶血性黄疸,儿童与青壮年：,病毒性肝炎,中老年：,肝硬化、结石、肿瘤,2.,病史,（,2,）接触史：,疫水、疫地接触史、,输血史,、长期酗酒,史、肝毒性药物和化学物接触史,（,3,）过去史：,胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、,肝移植后,（,4,）妊娠：,妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、,严重妊高症,（,5,）家族遗传史：,家族中有表现为黄疸的先天性、,遗传性疾病者,3.,症状,发热：,病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者,低热,胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡,高热,恶性淋巴瘤,间歇热,腹痛：,肝区隐痛或胀痛,病毒性肝炎、肝癌,局部阵发性绞痛,胆石症、胆道蛔虫症,上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解,胰头癌,消化不良,:,病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤,皮肤瘙痒：,梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸,3.,症状,尿、粪颜色的改变溶血性黄疸急性发作,尿色呈,酱油色,，,粪色加深,肝细胞性黄疸,尿色加深，粪色浅黄,胆汁淤积性黄疸,尿色如浓茶,，粪色变浅或,白陶土色,病程：,病毒性肝炎,一般,24,周自行消退,胆石症,间歇性,癌肿,进行性加深,药物性,出现较快，消退也快,4.,体征,皮肤：,皮肤黄疣,-,胆汁淤积,皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌,-,慢性肝功能减退,肝脏：,急性肝炎,-,肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛,肝硬化,-,质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒,肝癌,-,肝脏显著增大，硬而有压痛,急性肝坏死,-,肝浊音界缩小,胆石症并发胆管炎、肝脓肿,-,肿大伴明显压痛,脾脏：,肝硬化伴门脉高压,-,脾肿大,溶血性黄疸,脾肿大,5.,黄疸程度的评估：,隐性黄疸：,STB 17.2-34.2 umol/L,轻度黄疸：,STB 34.3-171umol/L,中度黄疸：,STB 172-342umol/L,重度黄疽：,STB,342umol/L,7.,黄疸对功能性健康型态影响,休,息,与,睡,眠,自,我,概,念,压,力,与,应,对,8.,诊疗及护理经过：,实验室检查结果,治疗及护理措施,效果如何,1.,溶血性黄疸：,2.,肝细胞性黄疸：,3.,胆汁淤积性黄疸：,4.,血内非结合胆红素增高,/,或同时,兼有结合胆红素增高,实验室检查,非结合胆红素增高,为主；,尿,胆原增加,无胆红素,；,急性溶血时，尿中有,血红蛋白,；,血液：,贫血,和,网织红细胞增加,。,结合结合胆红素和非结合胆红素均增高,尿,中结合起来,胆红素定性试验阳性,，,尿胆原可因肝功能障碍而增高；,血：,肝功能损害,。,血中,结合胆红素,尿胆红素试验阳性,，,尿胆原减少或缺如；,血清碱性磷酸酶及,总胆固醇均增高,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别,项目,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,CB,正常 增加 明显增加,CB/TB,15,一,20,30,一,40,50,一,60,尿胆红素,十 十十,尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失,ALT,、,AST,正常 明显增高 可增高,ALP,正常 增高 明显增高,r-GT,正常 增高 明显增亨,PT,正常 延长 延长,对,V1tK,反应 无 差 好,胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加,血浆蛋白 正常,Alb,降低,Glob,升高 正常,血红蛋白尿,血清胆红素,尿二胆,总胆红,素,（,TB,）,直接胆红素（,UCB,）,间接胆红素（,CB,）,尿胆红素,尿胆原,溶血性黄疸,增加,明显增加,轻度增加,阴性,强阳性,肝细胞性黄疸,增加,中度增加,中度增加,阳性,阳性,胆汁淤积性黄疸,增加,轻度增加,明显增加,强阳性,阴性,三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果,现存的 护理诊断,潜在的 护理诊断,五、相关护理诊断,2.,身体意象紊乱,3.,有皮肤完整性,受损的危险,1.,睡眠型态紊乱,与胆汁淤积性,黄疸所致皮肤瘙,痒有关。,与胆汁淤积,性黄疸所致皮,肤瘙痒有关。,与黄疸所致,皮肤粘膜巩膜,发黄有关。,黄疸的治疗,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术：,良性：胆道探查、,T,管引流，,胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、,Roux-en-Y,），,ERCP,取石,、乳头切开或安支架。恶性：,Whipple,手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），,ERCP,放支架，肝脏移植手术,(,早期,:,根治；进展期,:1,年,70,存活,),，,姑息手术：适用于晚期胆囊癌（,Nevin,期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,(,一,),心理护理,1.,调节心理状态维持情绪稳定 患者由于长期治疗，对病愈缺乏信心，黄疸、腹水等形体面容的变化也可对患者精神上造成很大打击，自觉形秽和病情严重而焦虑不安、恐惧，不愿与人交往，不愿亲友探视。应注意多与患者交谈，不断给予安慰、疏导和帮助，安排患者做有意义的活动，减轻毫无根据的恐惧感，振奋情绪，增强战胜疾病的信心。,2.,合理休息与活动 无论何种原因所致黄疸患者均需休息，尤其肝炎所致黄疸者，卧床休息是保护肝细胞和促进肝细胞修复的主要措施之一。肝血流量在坐位时比卧位静躺时减少,18%,44%,，如再加上四肢运动则可能减少,50%,80%,，因此，患者必须卧床休息，直至黄疸消退。胆石症，胆囊炎或肝、胆、胰恶性肿瘤多伴有腹部疼痛，疼痛除增加患者痛苦外，还可增加机体的氧耗量，减少肝血流量，从而加重症状，故应设法减轻疼痛。,(,二,),饮食护理,应针对不同病因安排饮食及限制不良嗜好食品。,(1),肝病患者除肝昏迷要限制蛋白质外，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。蛋白质以含必需氨基酸丰富的优质蛋白如蛋、乳、鱼、瘦肉类为主。多食富含维生素,C,与维生素,B,族的水果蔬菜为益。热量则主要从大米、面粉等主粮中摄取。肝病患者为防止加重肝脏负担，应避免进食过多脂肪。,(2),胆道疾病患者应予低脂饮食，以防止因进食脂肪后胆囊收缩引起腹痛或因脂肪消化不良导致腹胀、腹泻。,(3),伴有腹水者应限制钠盐和水的摄入。食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状较重时，应根据患者喜好，采用合适的饮食。,(4),烟、酒入体内后均在肝脏解毒，可加重肝脏负担和损害，故黄疸患者应戒烟、戒酒。,(,三,),病情观察,观察病情变化的主要内容有：黄染分布、深浅，尿色、粪色及皮肤瘙痒程度等变化；实验室检查结果，尤其是血清总胆红素和血清直接胆红素；伴随症状及其程度的变化。上述各方面的观察有助于判断治疗、护理的效果和黄疸的转归，减少黄疸对机体的影响。,(,四,),保持排便通畅护理,患者可因胆汁排泄障碍及卧床使肠蠕动减少引起便秘，粪便在肠道内停留时间过久，又可促使胆红素的再吸收量增加，黄疸加重。应适当进食粗纤维食品，养成定时排便习惯，必要时遵医嘱服用泻药。,(,五,),皮肤护理,胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤瘙痒，有时可达难以忍受的程度。瘙痒部位多见于手掌及跖部，以夜间及温暖时为重。为预防因皮肤搔抓伤所引起的继发感染，应采取如下措施：每天温水洗浴或擦浴；选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙痒；剪短指甲，必要时使用手套；严重瘙痒者可给予,2%,3,碳酸氢钠溶液外涂或按医嘱口服抗胆胺类止痒药物。,(,六,),正确配合检查,黄疸病因学检查项目较多，包括粪、尿、肝功能检查，必要时尚需做特殊检查，尤其肝外胆汁淤积性黄疸，除,X,线、放射性核素、,CT,外，有时还要进行胆胰管逆行造影、经皮肝穿刺胆道造影、腹腔镜等创伤性检查。护士应及时准确地留或送血、尿、粪标本，并做好各项特殊检查的术前、术后护理。,Thank 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