胸痛的诊疗和鉴别诊疗和ACS的治疗原则培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,接诊时遇到这些主诉,应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,300.16.04.04,评估是否具有倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作,患者主观疼痛分级已达中度或以上,8周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重,伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等,接诊者认为有其他危急情况,患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,300.16.04.05,根据症状特点分为,典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,典型心绞痛,：,三,个特点均具备,不,典型心绞痛：,只符合上述两个特点,非,心绞痛样胸痛,只符合上述一个特点,不符合任何一个特点,300.16.04.06,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：,持续性的疼痛，超过,20,分钟,很剧烈的疼痛,首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛,严重的呼吸困难,意识丧失,300.16.04.07,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,结合患者病程等其他特点分为,需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,2,天内出现的高危症状,2,周至,3,天前出现的高危症状,2,月至,2,周前出现的高危症状,2,个月之,前出现的,高危症状,危急情况不明,当天进行平诊处理,72,小时内平诊处理,2,周内,平诊处理,当天,平诊处理,可平诊处理的胸痛,需急诊处理的胸痛,300.16.04.08,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,急诊胸痛,心血管系统急症,STE-ACS,NSTE-ACS,其他（心包腔填塞、主动脉夹层）,非心血管系统急症（肺栓塞、气胸）,根据心电图,ST,段改变迅速识别,STEMI,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2015,43(5),380-393.,300.16.04.11,STEMI,心电图（,ECG,）表现,图,A-E,呈现了,STEMI,的典型心电图演变过程：,T,波高尖,ST,段抬高,T,波倒置,Q,波形成。,上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中,ST,段抬高是早期诊断和发现,STEMI,的最佳指标,Phalen T,et al.Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes(2nd edition).62-65.,300.16.04.12,NSTE-ACS,的典型临床表现,ACS,的标志是,心肌缺血性疼痛,部位：,胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：,不稳定性心绞痛（,UA,）通常,20,分钟；心梗至少,30,分钟或更长,性质：,压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：,部分,UA,休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：,运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在,ACS,常常不一定有特殊诱因,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.,伴随症状：,呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,300.16.04.13,NSTE-ACS,的不典型临床表现,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101,.,300.16.04.14,ACS,的高危因素,Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).914-934.,300.16.04.15,体格检查,ACS,患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异,注意生命体征：,特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现,心脏检查,：,心律：突然出现的室性期前收缩,反映左室节段性运动障碍,杂音：心尖区全收缩期杂音,反映二尖瓣结构移位,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.,Amsterdam EA,et al.,Circulation.2014;130(25):e344-426.,300.16.04.16,NSTE-ACS,心电图ECG,）表现,NST-ACS,常常伴有,ST,段压低（,0.5mm,）或者,T,波倒置,姚崇华,主编,.,常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册,.,人民卫生出版社,.5-13.,Jenkins RD,et al.,ECG By Example(2nd edition).122-125.,300.16.04.17,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：,检测到心肌标志物水平的升高或下降,至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据,有心肌缺血的症状,ECG,有新发缺血性改变或进展为病理性,Q,波,有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).101-113.,300.16.04.18,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).1309-1337.,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,300.16.04.19其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,王吉耀,主编,.,内科学,(,第二版,).,人民卫生出版社,.2010,年,.361-369.,300.16.04.20,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,Stavros V.Konstantinides,et al.European Heart Journal(2014)35,30333080.,300.16.04.21,非心血管系统急症之气胸的诊断要点,王吉耀,主编,.,内科学,(,第二版,).,人民卫生出版社,.2010,年,.148-152.,300.16.04.22,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,稳定型冠心病的临床特征,Task Force Members et al,.Eur,Heart J.,2013;34(38,):2949-3003,.,Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.,典型心绞痛，症状稳定超过,60,天，且没有,ACS,表现时，,考虑为稳定型冠心病，可以,根据患者年龄、性别、症状特点预测患者冠心病的验前概率（,Pretest Likelihood,PTL,）,典型心绞痛,不典型心绞痛,非心绞痛样胸痛,年龄（岁）,男,女,男,女,男,女,30-39,59,28,29,10,18,5,40-49,69,37,38,14,25,8,50-59,77,47,49,20,34,12,60-69,84,58,59,28,44,17,70-79,89,68,69,37,54,24,80,93,76,78,47,65,32,300.16.04.24,稳定型冠心病的诊断和评估思路,中等或较高,PTL,（,15-85%,）待确诊,极高,PTL,（,85%,）需危险评估,负荷试验,结果未提示高危,结果提示高危,是否存在负荷试验禁忌证,造影检查缺乏充分的预后评估信息,否,是,Task Force Members et al,.Eur,Heart J.,2013;34(38,):2949-3003,.,Bonow,RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).1210-1269.,300.16.04.25,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断,胸膜和肺实质疾病,邝贺龄,，胡品津,主编,.,内科疾病鉴别诊断学,(,第,5,版,).,人民卫生出版社,.,2006,年,.,213-239.,Institute,for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012,.,300.16.04.26,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断,胸廓疾病,代表性疾病,主要特点,皮肤及皮下病变,带状疱疹,常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线,神经系统病变,肋间神经炎,常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布,肌肉病变,外伤和肌肉韧带劳损,与疼痛部位的活动密切相关,骨骼及关节病变,非化脓性肋软骨炎,常有低热，受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加,胸廓疾病引起胸痛的共同特点：,胸,痛常,固定于病变所在的部位,，病变,部位常有,明显的,压痛,胸廓,活动时,（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使,胸痛,加剧,邝贺龄，胡品津 主编,.,内科疾病鉴别诊断学,(,第,5,版,).,人民卫生出版社,.2006,年,.213-239.,300.16.04.27,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断,消化系统疾病,膈下脓肿,脾梗死,膈下脓肿,腹部外伤,食管疾病,胃、十二指肠疾病,胰腺疾病,胆囊疾病,肝脏疾病,胆囊疾病,肝脏疾病,膈下脓肿,胃、十二指肠穿孔,腹部外伤,食管疾病,胰腺疾病,胆囊疾病,300.16.04.28,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断,其他需要注意的疾病,肩关节及其,周围组织疾病,胸廓出口综合征,痛风,无缺血性心电图改变,服硝酸甘油症状无缓解,饱餐和情绪激动等不能诱发疼痛发作,活动肩关节及其周围组织可使疼痛加剧,臂丛下组和锁骨下动脉受压从而产生第,8,颈神经和第,1,肋间神经的损害,患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸,举物、背物或提物时疼痛加剧,除有关节痛外，还可伴有胸痛,患者常肥胖，进食肥腻食物后疼痛加剧,关节周围可触及痛风结节,血尿酸增高有,邝贺龄，胡品津 主编,.,内科疾病鉴别诊断学,(,第,5,版,).,人民卫生出版社,.2006,年,.213-239.,300.16.04.29主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,社区及院前急诊处理原则,早期正确识别,预判,ACS,类型,早期危险分层,院,前早期处理,ACS,的社区至专科转诊,转诊,标准,根据,ACS,类型、风险评估及伴随症状制定转诊,策略,本节提纲,早期正确识别：,NSTE-ACS,症状与体征的可能性评估,特征,可能性,高度,*,中度,#,低度,病史,以胸痛、左臂痛或不适为主要症状,已知冠心病病史,以胸痛、左臂痛或不适为主要症状,大于,70,岁，男性,可能的缺血症状，但缺乏任何中度可能性的临床特征,近期使用过可卡因,检查,短暂的二尖瓣杂音，低血压，出汗，肺水肿或啰音,心脏以外的血管性疾病,触诊可致胸部不适,ECG,新发生的短暂,ST,段偏移至少,1mm,以上，或多个心前导联,T,波倒置,固定的,Q,波；,ST,段压低,0.5-1mm,或,T,波倒置,1mm,在,R,波为主的导联中,T,波低平或倒置,1mm,；或者正常,ECG,心肌标志物,TnI,、,TnT,或,CK-MB,水平增高,正常,正常,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50:e1-e157.,*高度：具备下列中的任意一项,#,中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一项）,低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）,300.16.04.32,预判,ACS,类型,陆再英,等,.,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,.267-302.,300.16.04.33,高度疑似或确诊的,NSTE-ACS,患者一旦,诊断确立需要尽快进行早期危险分层,2014 AHA/ACC,NSTE-ACS,指南继续提倡早期危险分层,在众多危险分层工具中，,TIMI,评分和,GRACE,评分最被推荐,Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.,300.16.04.34,TIMI,评分方法,项目,符合,不符合,65,岁,1,分,0,分,至少具有,3,项冠心病危险因素,1,分,0,分,既往冠脉狭窄,50%,1,分,0,分,就诊,ECG,有,ST,段改变,1,分,0,分,既往,24,小时内至少,2,次心肌缺血症状发作,1,分,0,分,血清心肌标志物升高,1,分,0,分,7,天内服用过阿司匹林,1,分,0,分,300.16.04.35,Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.,TIMI,评分对预后估计的价值,TIMI 11B,和,ESSENCE,研究中，将,14,天内,全因死亡，心梗，以及严重反复性心肌缺血以至于急诊血运重建作为复合终点进行随机、前瞻研究，发现,TIMI,评分越高，不良预后的比例就越高,。,这一结论也在许多其他队列研究中被证实。,Antman EM,et al.JAMA.2000;284(7):835-42.,Morrow DA,et al.Eur Heart J.2002;23(3):223-9.,Soiza RL,et al.QJM.2006;99(2):81-7.,300.16.04.36,GRACE,评分方法,这,8,项独立的危险因子根据其数值的不同对于不同的分值，各项分值相加即为,GRACE,评分,因为计算相对较复杂，可以借助配套软件进行计算,300.16.04.37,Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.,GRACE,评分对预后估计的价值,GRACE,研究表明，对于,院内死亡风险,，,GRACE,评分模型具有良好的预测性能,其他研究进一步证实，,GRACE,评分模型对于出院后,6,个月及一年的死亡和再发心梗风险,也有很好的预测价值,Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.,de Arajo Gonalves P,et al.Eur Heart J.2005;26(9):865-72.,Aragam KG,et al.PLoS One.2009;23;4(11):e7947.,实际观察到的死亡率（,%,）,按照模型预测的死亡率（,%,）,最佳契合斜线,预测的风险度,300.16.04.38,社区急诊一旦诊断,STEMI,即需启动阿司匹林抗血小板治疗,2015,中国,STEMI,指南推荐：,一旦诊断,STEMI,，需,立即引导无禁忌患者嚼服阿司匹林肠溶片,300mg,负荷，此后,100mg qd,维持,其余抗血小板药物的联合使用根据转诊后治疗策略的不同稍有区别,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2015,43(5),380-393.,300.16.04.39,社区急诊一旦疑诊或确诊,NSTE-ACS,即需启动双联抗血小板聚集治疗,2014 AHA/ACC,NSTE-ACS,指南推荐疑似或确诊,NSTE-ACS,患者，无论采用侵入或缺血指导的治疗方案，均应早期启动双联抗血小板治疗：,Amsterdam EA,et al.,Circulation.2014;130(25):e344-426.,阿司匹林,：无禁忌患者予,162-325mg,嚼服负荷，此后,81-162mg qd,维持（,IA,类）,P2Y,12,抑制剂,：无禁忌患者应在阿司匹林基础上选取下列一种（,IB,类）,氯吡格雷：,300-600mg,负荷，此后,75mg qd,维持,替格瑞洛：,180mg,负荷，此后,90mg bid,维持（仅推荐在阿司匹林,81mg qd,情况下维持联用）,300.16.04.40,社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗,阿司匹林,+,氯吡格雷双联抗血小板治疗的临床收益已经在,ACS,的患者上观察到，而且,不依赖于临床表现，冠状动脉成形术也不会对其效果造成影响,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;16;345(7):494-502.,CURE,研究纳入,12562,名,NSTE-ACS,患者，随机后分别给予阿司匹林,+,氯吡格雷（,300mg,负荷继以,75mg qd,维持）或阿司匹林单药治疗,3-12,个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中。随访,12,个月，提示,双联抗血小板显著降低主要终点事件发生率,20%,300.16.04.41,社区急诊对,ACS,病人的抗缺血治疗,硝酸甘油,给药方式：,推荐：,舌下含服或喷雾，每隔,5min,可重复,1,次，最多,3,次。,用药前要注意：,已经建立了静脉通路,收缩压,90mmHg,心率在,50-100bpm,之间,没有右室心肌梗死的征象,Phalen T,et al.Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes(2nd edition).58-70.,300.16.04.42,我国,ACS,的社区至专科转诊标准,急诊疑似,ACS,首次发生心绞痛,可疑心肌梗死,不稳定心绞痛,无典型胸痛发作，但心电图,ST-T,段有动态异常改变,新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭,心绞痛稳定阶段发生病情变化,病人要求转诊,姚崇华,主编,.,常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册,.,人民卫生出版社,.31-32.,300.16.04.43,根据,ACS,类型、风险评估及伴随症状,制定转诊策略,以下情况转诊到建立每天,24h,、每周,7,天的应急系统的有资质开展直接,PCI,的三级医疗机构,STEMI,病情不稳定或高危的,UA/NSTEMI,合并心源性休克的,ACS,对于,STEMI,，,估计转诊时间延误超过,120,分钟的,，有溶栓指征而无禁忌症的可以,先溶栓治疗再转诊,四川省卫生厅,.,常见心血管疾病双向转诊指南（试行）,.2013,年印发,.,Windecker S,et al.European Heart Journal.,2014.,pii:ehu278.,300.16.04.44,小,结,胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性,1,在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践,3,血运重建和药物治疗相辅相成，抗血小板药物贯穿于,ACS,治疗的始终,2,谢谢！,