儿童直立性低血压.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,1,是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，,是儿童直立不耐受中的一种表现,。,国内报道,OH,患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不明原因晕厥、头痛、头晕患儿的,3.9,(45/1158,例,),。,OH,在各年龄组均可见到，但老年人更常见，,患病率为,5,-30,，目前国内外对儿童,OH,的报道甚少。,直立性低血压,(orthostatic hypotension,，,OH),经典,OH,的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验,(HUTT),倾斜角度至少,60,，,3min,内收缩压下降超过,20mmHg(1mmHg=0.133 kPa),，舒张压下降超过,10mmHg,。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降,30mmHg,。,2,OH,的病因与分类,非神经源性,(,包括有效血容量不足，药物不良反应，内稳态调节功能减弱及其他一些如心功能不全、心包炎等,),和,神经源性,(,原发性神经源性,OH,病因包括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性,OH,病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰,-,巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变,),急性和慢性,(,急性,OH,病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺功能不全容易引起急性,OH,。,慢性,OH,主要由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起,。,),3,4,青少年,OH,可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异常所致,。,早发性,OH,是指直立后血压即刻迅速下降,40mmHg,，随即自行恢复正常，低血压及症状持续时间,20mmHg,，舒张压下降,10mmHg,，则直立试验阳性。,直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站立位血压。持续每次心跳,(beat-to-beat),的无创血压监测更有利于,OH,时快速血压下降和恢复的监测，尤其是早发性,OH,的诊断。,直立试验具体方法,8,在安静环境下，室温,20-24,，试验开始前，受试者仰卧位休息,5-10min,，排空膀胱，倾斜角度为,60,-80,，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成,45min,的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。,HUTT,具体方法,9,首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因,。,青少年发生,OH,，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状,。,10,急性,OH,主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。,非神经源性,OH,多在病因去除后症状消除。,OH,治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。,OH,的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，效果不佳者，需联合药物治疗,。,OH,的治疗,11,非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。,对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗,OH,的药物作用机制主要涉及,2,个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。,米多君是一种外周选择性,1,受体激动剂，具有调节血管张力的功能,。,儿童剂量为,2,次,/d,口服，,7-9,岁,1-2 mg/,次，,10-12,岁,2mg/,次，,13,岁，,2-3mg/,次，在清晨和睡前,4h,以前服用，服药期间应监测血压,。,与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少,。,OH,的治疗,12,13,米多君是一种外周选择性,1,受体激动剂，具有调节血管张力的功能,。,儿童剂量为,2,次,/d,口服，,7-9,岁,1-2 mg/,次，,10-12,岁,2mg/,次，,13,岁，,2-3mg/,次，在清晨和睡前,4h,以前服用，服药期间应监测血压,。,与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少,。,OH,的治疗,14,氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用,。,通过钠潴留和提高,-,肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善,OH,的症状，是治疗,OH,的一线药物,。,溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善,OH,症状，同时不加重卧位高血压,。,该药物升压效果平和适用于轻度的,OH,。,屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质,，治疗,神经源性,OH,有效、安全，可改善,OH,患者站立位血压，缓解症状,。,该药目前尚未被美国食品和药物管理局批准使用，还在进一步研究中,。,OH,的治疗,15,阿托莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运阻滞剂，可抑制去甲肾上腺素转运，增加突触的去甲肾上腺素，导致血压升高。研究表明，对,自主神经衰竭,的患者，阿托莫西汀是一种有效的升压药，能很快地改善直立不耐受症状，阿托莫西汀对伴有多系统萎缩,OH,患者,(,中枢自主神经衰竭，而外周交感神经纤维完整,),有效，但对外周自主神经衰竭的患者无效。,血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素,2,受体结合，减少夜间多尿，增加血容量，防止清晨,OH,加重,。,适用于合并有卧位高血压的患者,。,促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者,。,OH,的治疗,16,其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。,总之，,OH,各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用于成人，迫切需要进行更多儿童,OH,治疗的临床研究。,OH,的治疗,17,谢 谢,18,