原发性骨质疏松症诊疗指南课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,一、概述,（一）定义和分类,骨质疏松症,(osteoporosis,OP),是最常见的骨骼疾病,是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,2001,年美国国立卫生研究院,(National Institutes of Health,NIH),将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。,骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症,(,型,),、老年骨质疏松症,(,型,),和特发性骨质疏松症,(,包括青少年型,),。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后,510,年内；老年骨质疏松症一般指,70,岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和,/,或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。,（二）流行病学,骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。目前我国,60,岁以上人口已超过,2.1,亿,(,约占总人口的,15.5%),，,65,岁以上人口近,1.4,亿,(,约占总人口的,10.1%),，是世界上老年人口绝对数最大的国家。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示：我国,50,岁以上人群骨质疏松症患病率女性为,20.7%,，男性为,14.4%,；,60,岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算,2006,年我国骨质疏松症患者近,7 000,万，骨量减少者已超过,2,亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。,骨质疏松性骨折,(,或称脆性骨折,),指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，,50,岁以上女性椎体骨折患病率约为,15%,，,50,岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，,80,岁以上女性椎体骨折患病率可高达,36.6%,。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。,研究表明：,1990-1992,年间，,50,岁以上髋部骨折发生率男性为,83/10,万，女性为,80/10,万；,2002-2006,年间，此发生率增长为男性,129/10,万和女性,229/10,万，分别增加了,1.61,倍和,2.76,倍。预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期。据估计，,2015,年我国主要骨质疏松性骨折,(,腕部、椎体和髋部,),约为,269,万例次，,2035,年约为,483,万例次，到,2050,年约达,599,万例次。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性,(40%),高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性,(13%),高于前列腺癌。,骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后,1,年之内，,20%,患者会死于各种并发症，约,50%,患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据,2015,年预测，我国,2015,、,2035,和,2050,年用于主要骨质疏松性骨折,(,腕部、椎体和髋部,),的医疗费用将分别高达,720,亿元、,1320,亿元和,1630,亿元。,必须强调骨质疏松症可防、可治。需加强对危险人群的早期筛查与识别，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体诊治率均较低。即使患者发生了脆性骨折,(,椎体骨折和髋部骨折,),，骨质疏松症的诊断率仅为,2/3,左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足,1/4,。鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实，本指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治，注意识别高危人群，给予及时诊断和合理治疗。,二、骨质疏松症发病机制,骨骼需有足够的刚度和韧性维持骨强度，以承载外力，避免骨折。为此，要求骨骼具备完整的层级结构，包括,型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为,“,骨重建,”,。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位,(basic multicellular unit,BMU),实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。,适当的力学刺激和负重有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。分布于哈佛管周围的骨细胞,(,占骨骼细胞的,90%95%),可感受骨骼的微损伤和力学刺激，并直接与邻近骨细胞，或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统，通过影响骨细胞的信号转导，诱导破骨细胞前体的迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的,1%2%,，由单核巨噬细胞前体分化形成，主司骨吸收。,破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子,-B,受体活化体配体,receptor activator of nuclear factor-B(NF-B)ligand,，,RANKL,与破骨细胞前体细胞上的,RANK,结合，从而激活,NF-B,，促进破骨细胞分化。破骨细胞的增生和生存有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子,(macro-phage colony-stimulating factor,M-CSF),与破骨细胞的受体,c-fms,相结合。成骨细胞分泌的护骨素,(osteoprotegerin,，,OPG),，也作为可溶性,RANKL,的受体，与,RANK,竞争性结合,RANKL,，从而抑制破骨细胞的生成。,RANKL/OPG,的比值决定了骨吸收的程度，该比值受甲状旁腺素,(parathyroid hormone,，,PTH),、,1,25,双羟维生素,D1,25-dihydroxyvitamin D,1,25(OH)2D,、前列腺素和细胞因子等的影响。,骨吸收后，成骨细胞的前体细胞能感知转化生长因子,-1(transforming growth factor-1,TGF-1),的梯度变化而被募集。成骨细胞由间充质干细胞分化而成，主司骨形成，并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质，包括,型胶原和一些非胶原的蛋白质,(,如骨钙素,),等；再经过数周至数月，羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。,适当的力学刺激和负重有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。分布于哈佛管周围的骨细胞,(,占骨骼细胞的,90%95%),可感受骨骼的微损伤和力学刺激，并直接与邻近骨细胞，或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统，通过影响骨细胞的信号转导，诱导破骨细胞前体的迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的,1%2%,，由单核巨噬细胞前体分化形成，主司骨吸收。,绝经后,的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。,老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收,/,骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。炎性反应介质肿瘤坏死因子,(tumor necrosis factor-,TNF-),、白介素,(interleukin,，,IL)-1,、,IL-6,、,IL-7,、,IL-17,及前列腺素,E2(prostaglandin E2,PGE2),均诱导,M-CSF,和,RANKL,的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类,(reactive oxidative species,，,ROS),堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。,老年人常见维生素,D,缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素,-,胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，也会导致骨强度降低。,骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果,(,图,1),。遗传因素主要影响骨骼大小、骨量、结构、微结构和内部特性。峰值骨量的,60%,至,80%,由遗传因素决定，多种基因的遗传变异被证实与骨量调节相关。非遗传因素主要包括环境因素、生活方式、疾病、药物、跌倒相关因素等。骨质疏松症是由多种基因,-,环境因素等微小作用积累的共同结果。,三、骨质疏松症危险因素及风险评估,（一）骨质疏松症危险因素,骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。,骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、药物等,(,表,1),。,1.,不可控因素,主要有种族,(,患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人,),、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。,2.,可控因素,不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和,/,或维生素,D,缺乏、高钠饮食、体质量过低等。,影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。,影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂,（二）骨质疏松症风险评估工具,骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐国际骨质疏松基金会,(International Osteoporosis Foundation,IOF),骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具,(osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA),，作为疾病风险的初筛工具。,1.IOF,骨质疏松风险一分钟测试题,IOF,骨质疏松风险一分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题见（表,2,）。,2.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,OSTA,基于亚洲,8,个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出,11,项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量。计算方法是：,OSTA,指数,=,体质量,(kg)-,年龄,(,岁,)0.2,，结果评定见（表,3,）。也可以通过简图,(,图,2),根据年龄和体质量进行快速查对评估。,OSTA,主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，但需要指出，,OSTA,所选用的指标过少，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。,3.,骨质疏松性骨折的风险预测,世界卫生组织（,World Health Organization,，,WHO,）推荐的骨折风险预测工具,(fracture risk assessment tool,，,FRAX),，根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来,10,年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折,(,椎体、前臂、髋部或肩部,),的概率。针对中国人群的,FRAX,可通过登陆以下网址获得：,www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,。,FRAX,工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度,(,表,4),。,FRAX,工具应用中存在的问题与局限：,(1),应用人群：不需,FRAX,评估者：临床上已诊断骨质疏松症,(,即骨密度,T-,值,-2.5),或已发生脆性骨折者，不必再用,FRAX,评估骨折风险，应及时开始治疗。,需要,FRAX,评估风险者：具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者,(,骨密度为,T-,值,-1.0-2.5),，可通过,FRAX,计算患者未来,10,年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。对于,FRAX,评估阈值为骨折高风险者，建议进行骨密度测量，并考虑给予治疗。,FRAX,工具不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。,(2),地区、人种差异问题：,FRAX,的骨折相关危险因素基于来自欧洲、北美、亚洲、澳大利亚等多个独立大样本前瞻性人群研究和大样本的荟萃分析，因此有一定的代表性。由于针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究正在进行中，初步研究提示目前,FRAX,预测结果可能低估了中国人群的骨折风险。,(3),判断是否需要治疗的阈值：建议给予患者治疗的,FRAX,阈值，尚存争议，有研究认为不同国家、性别、不同年龄段应有不同的干预阈值。美国指南建议,FRAX,预测的髋部骨折概率,3%,或任何主要骨质疏松性骨折概率,20%,时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗；而欧洲部分国家建议,FRAX,预测的髋部骨折概率,5%,为治疗阈值。鉴于,FRAX,可能低估中国人群的骨折风险，本指南建议,FRAX,预测的髋部骨折概率,3%,或任何主要骨质疏松性骨折概率,20%,时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗。,(4)FRAX,的其他不足：除,FRAX,包括的骨折危险因素，还有其他因素也与骨折发生相关。如跌倒是诱发骨折的重要危险因素，但,FRAX,计算中没有包括跌倒。,FRAX,的危险因素纳入了糖皮质激素使用史，但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程。,FRAX,也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物。,FRAX,尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病，包括类风湿关节炎、糖尿病、成骨不全症等，但有待进一步完善。,4.,跌倒及其危险因素,跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等，应重视对下列跌倒相关危险因素的评估及干预。,环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。,自身因素：包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素,D,不足、营养不良、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物,(,如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物,),等。,四、骨质疏松症临床表现,骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为,“,寂静的疾病,”,或,“,静悄悄的流行病,”,。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。,骨质疏松症临床表现,（一）疼痛,骨质疏松症患者，可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。,骨质疏松症临床表现,（二）脊柱变形,严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。,（三）骨折,骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体,(,胸、腰椎,),，髋部,(,股骨近端,),，前臂远端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。,（四）对心理状态及生活质量的影响,骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略，主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少与外界接触和交流，均会给患者造成巨大的心理负担。应重视和关注骨质疏松症患者的心理异常，并给予必要的治疗。,五、骨质疏松症诊断及鉴别诊断,骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。,（一）常用骨密度及骨测量方法,骨密度是指单位体积,(,体积密度,),或者是单位面积,(,面积密度,),所含的骨量。骨密度及骨测量方法较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用有所不同。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能,X,线吸收检测法,(dual energy X-ray absorptiometry,DXA),、定量计算机断层照相术,(quantitative computed tomography,QCT),、外周,QCT(peripheral quantita-tive computed tomography,pQCT),和定量超声,(quantitative ultrasound,QUS),等。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于,DXA,测量的结果。,我国已经将骨密度检测项目纳入,40,岁以上人群常规体检内容，临床上为诊治骨质疏松症的骨密度测定指征见,(,表,5),。,1.DXA,检测骨密度,DXA,骨密度测量是临床和科研最常用的骨密度测量方法，可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法。其主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端,1/3(33%),。,DXA,正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及其后方的附件结构，故其测量结果受腰椎的退行性改变,(,如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等,),和腹主动脉钙化影响。,DXA,股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋和,Wards,三角区的骨密度，其中用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋。另外，不同,DXA,机器的测量结果如未行横向质控，不能相互比较。新型,DXA,测量仪所采集的胸腰椎椎体侧位影像，可用于椎体形态评估及其骨折判定,(vertebral fracture assessment,VFA),。,2.,定量,CT,QCT,是在,CT,设备上，应用已知密度的体模,(phantom),和相应的测量分析软件测量骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，可较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。,QCT,通常测量的是腰椎和,/,或股骨近端的松质骨骨密度。,QCT,腰椎测量结果预测绝经后妇女椎体骨折风险的能力类似于,DXA,腰椎测量的评估。,QCT,测量也可用于骨质疏松药物疗效观察。,3.,外周骨定量,CT,pQCT,测量部位多为桡骨远端和胫骨。该部位测量结果主要反映的是皮质骨骨密度，可用于评估绝经后妇女髋部骨折的风险。因目前无诊断标准，尚不能用于骨质疏松的诊断及临床药物疗效判断。另外，高分辨,pQCT,除测量骨密度外，还可显示骨微结构及计算骨力学性能参数。,4.,定量超声,QUS,定量超声测量的主要是感兴趣区,(,包括软组织、骨组织、骨髓组织,),结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，通常测量部位为跟骨。,QUS,测量结果不仅与骨密度有不同程度的相关，还可提供有关骨应力、结构等方面的信息。目前主要用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估，但还不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断。目前国内外尚无统一的,QUS,筛查判定标准，可参考,QUS,设备厂家提供的信息，如结果怀疑骨质疏松，应进一步行,DXA,测量。,（二）胸腰椎,X,线侧位影像及其骨折判定,椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎,X,线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸腰椎,X,线侧位摄片的范围应分别包括胸,4,至腰,1,和胸,12,至腰,5,椎体。基于胸腰椎侧位,X,线影像并采用,Genant,目视半定量判定方法,(,图3),，椎体压缩性骨折的程度可以分为,、,、,度或称轻、中、重度。该判定方法分度是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比；若全椎体压缩，则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比；椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩,20%25%,、,25%40%,及,40%,以上。,另外，,DXA,胸腰椎的侧位椎体成像和脊椎,CT,侧位重建影像的椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。如在胸腰椎,X,线侧位影像评估椎体压缩性骨折时见到其他异常,X,线征象时，应进一步选择适宜的影像学检查，进行影像诊断和鉴别诊断。,建议存在以下情况时，行胸腰椎侧位,X,线影像或,DXA,侧位椎体骨折评估,(VFA),，以了解是否存在椎体骨折,(,表,6),。,（三）骨转换标志物,骨转换标志物,(bone turnover markers,BTMs),是骨组织本身的代谢,(,分解与合成,),产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物,(,表,7),，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平。在正常人不同年龄段，以及不同疾病状态时，血循环或尿液中的骨转换标志物水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼代谢的动态状况。,这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施，监测药物疗效及依从性等。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高，需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性，如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。,在以上诸多标志物中，推荐空腹血清,型原胶原,N-,端前肽,(procollagen type 1 N-peptide,P1NP),和空腹血清,型胶原,C-,末端肽交联,(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen,S-CTX),分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。,（四）骨质疏松症诊断,骨质疏松症的诊断主要基于,DXA,骨密度测量结果和,/,或脆性骨折。,1.,基于骨密度测定的诊断,DXA,测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、,50,岁及以上男性，建议参照,WHO,推荐的诊断标准，基于,DXA,测量结果,(,表,8),：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值,1,个标准差及以内属正常；降低,12.5,个标准差为骨量低下,(,或低骨量,),；降低等于和超过,2.5,个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。骨密度通常用,T-,值,(T-Score),表示，,T-,值,=(,实测值,-,同种族同性别正常青年人峰值骨密度,)/,同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于,DXA,测量的中轴骨,(,腰椎,1-4,、股骨颈或全髋,),骨密度或桡骨远端,1/3,骨密度对骨质疏松症的诊断标准是,T-,值,-2.5,。,对于儿童、绝经前女性和,50,岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的,Z,值表示，,Z-,值,=(,骨密度测定值,-,同种族同性别同龄人骨密度均值,)/,同种族同性别同龄人骨密度标准差。将,Z-,值,-2.0,视为,“,低于同年龄段预期范围,”,或低骨量。,2.,基于脆性骨折的诊断,脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量,(-2.5,T-,值,-1.0),，也可诊断骨质疏松症。骨质疏松症的诊断标准见表,9,。骨质疏松症诊疗流程见,(,图,4),。,1.,骨质疏松症鉴别诊断,骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史，评价可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物，特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征，有赖于进一步辅助检查。,需要鉴别的病因参见（表,1,），主要包括：影响骨代谢的内分泌疾病,(,甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等,),，类风湿关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素,D,吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病，神经肌肉疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。,2.,基本检查项目,对已诊断和临床怀疑骨质疏松症的患者至少应做以下几项基本检查，以助诊断和鉴别诊断。,(1),基本实验室检查：血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等。,原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查，或转至相关专科做进一步鉴别诊断。,(2),骨骼,X,线影像：虽可根据常规,X,线影像骨结构稀疏评估骨质疏松，但,X,线影像显示骨质疏松时其骨质已丢失达,30%,以上。胸腰椎侧位,X,线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。另外，,X,像影像所示的骨质密度受投照条件和阅片者主观等因素的影响，且不易量化评估，故,X,线影像不用于骨质疏松症的早期诊断。但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼,X,线影像检查，可反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。,3.,酌情检查项目,为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性进行以下检查，如血沉、,C-,反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、,25,羟维生素,D25-hydroxy-vitamin D,25OHD),、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。,六、骨质疏松症防治,骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程，骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率，因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防：指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折；骨质疏松症二级预防和治疗：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。,骨质,疏松,症防治,骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。,（一）基础措施,包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。,1.,调整生活方式,(1),加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为,0.81.0 g/kg,体质量，并每天摄入牛奶,300 ml,或相当量的奶制品。,(2),充足日照：建议上午,11,：,00,到下午,3,：,00,间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒,1530 min(,取决于日照时间、纬度、季节等因素,),，每周两次，以促进体内维生素,D,的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。,(3),规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。,(4),戒烟。,(5),限酒。,(6),避免过量饮用咖啡。,(7),避免过量饮用碳酸饮料。,(8),尽量避免或少用影响骨代谢的药物。,2.,骨健康基本补充剂,(1),钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。,2013,版中国居民膳食营养素参考摄入量,(,附件表,S1),建议，成人每日钙推荐摄入量为,800 mg(,元素钙,),，,50,岁及以上人群每日钙推荐摄入量为,1 0001 200 mg,。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙,400 mg,，故尚需补充元素钙约,500600 mg/d,。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表,S2,，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。,枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。,抗骨质疏松症药物,双膦酸盐类,降钙素类,绝经激素治疗,选择性雌激素受体调节剂类,甲状旁腺素类似物,锶盐,活性维生素,D,及其类似物等,