治疗慢性心功能不全药物.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,心力衰竭：,由于初始的,心肌损害,（心肌细胞数量的减少和/或收缩期或舒张期心室负荷过重，导致,心肌肥厚和心室扩张,（心室重构），继之心室,舒缩功能障碍,发展而成。,充血性心力衰竭（CHF）：,静脉回流正常，,心输出量减少和心室充盈压升高,，临床上表现组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体,循环淤血,的一种综合征。,分为四类：,一、强心药：,强心苷类，非强心苷类。,二、减负荷药：,扩血管药，ACEI，,AT1受体阻断药，醛固酮受体阻断药。,三、利尿药：,噻嗪类，袢利尿药。,四、受体阻断药：,第一节 抗心力衰竭药物分类,一、强心药,正性肌力药：,心肌收缩力增强、心输出量增加；,心肌耗氧量降低。,主要有,强心苷类,和,磷酸二酯酶抑制药,。,第二节 常用的抗心力衰竭药物,（一）强心苷类,主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又称洋地黄类药物。,常用的：,地高辛,（,digoxin,）,毒毛花苷K,（,strophanthin K,）,毛花苷丙,（,cedilanide,）,【体内过程】,地高辛,的极性小，脂溶性大，口服吸收良好，但生物利用度个体差异大，不同制药厂甚至不同批号的产品其吸收率都不同；,毒毛花苷K,的极性大，脂溶性低，口服不易吸收，只能静脉给药。,地高辛,在肝脏代谢的较少，大部分以原形经肾脏排泄，所以应注意肾功能低下者或老年人容易过量中毒。,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表,体内过程,药物,羟基,吸收率,(%),蛋白结合,(%),肝肠循环,(%),生物转化,(%),肾排出,(%),血浆t1/2,洋地黄毒苷,1,90100,97,27,3070,10,57d,地高辛,2,6085,30,6.8,510,6090,3336h,毛花苷丙,多个,2040,5,少,极少,90100,33h,毒毛花苷K,多个,25,5,少,0,90100,1219h,增强心肌收缩力（正性肌力作用）：,明显增强衰竭心脏的收缩力；,使收缩动作敏捷，舒张期相对延长；,心排出量增加；,作用机制：,抑制心肌细胞膜上的,Na,+,-K,+,-ATP,酶使,Na,+,和,K,+,交换减少，使心肌细胞内,Ca,2+,增多，心肌收缩力增强。,【药理作用和机制】,Na,+,i,交换进入细胞内的,Ca,2+,，,Na,+,0,交换出细胞外的,Ca,2+,细胞内Na,+,和细胞外Ca,2+,交换增多，增加了细胞内Ca,2+,的含量，同时细胞外Na,+,的减少，也使细胞内Ca,2+,交换到细胞外减少，通过这个双向机制，使细胞内钙增多，心肌收缩力增强。,钠钾,ATP酶,钠钙交换,AP,2K,+,3Na,+,K,+,i,Na,+,i,Ca,2+,i,强心苷的作用机制,2.减慢心率（负性频率作用）：,继发于强心苷的正性肌力作用,特点:,对正常心率影响小；,对心率加快者可显著减慢心率；,机制：,1)输出量-交感神经,-心率,2)增加心肌对迷走神经敏感性,3.降低衰竭心脏的耗氧量,由于心排出量增加，使心室腔内的血液排出完全，心室容积缩小，室壁张力降低，并且心率减慢，所以总体结果心肌耗氧量减低。,对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗氧量，故没有心衰的心绞痛患者不能用强心苷治疗。,4.对神经激素的作用,中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常；,兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢；,能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素和醛固酮的含量。,5.利尿作用：,与肾血流量增加和抑制 Na,+,-K,+,-ATP 酶 Na,再吸收有关。,6.对心肌电生理特性的影响,增强迷走神经活性，促进K,外流。,缩短心房,ERP,，静息电位增大，传导加快，是治疗房扑转为房颤的机制；,增加窦房结的最大舒张电位，自律性降低，是减慢心率作用的依据；,使房室结传导减慢，,ERP,延长，也是治疗房颤和房扑的作用依据，,提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。,7.心电图的影响,治疗剂量强心苷使,S-T段下降呈钓鱼钩,状，T波低平，Q-T,间期缩短，P-R 间,期延长。,对高血压、心瓣膜病、先天性心脏病引起的心衰疗效最好，尤其伴有心房纤颤和心室率快的心衰效果更好；,对继发于严重贫血、维生素B1缺乏、甲状腺功能障碍所致的心衰疗效较差；,对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；,对机械性梗阻如严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所致的心衰无效。,【临床应用】,1、充血性心力衰竭,2、心房纤颤和心房扑动,目的是减慢心室率。通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率。,强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。,1、胃肠道反应：,最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；,2、C.N.S反应：,视觉障碍（色视障碍），早期中毒症状，停药指征之一；,【不良反应】,3.心脏反应：,最重最危险的反应,各种心律失常：,1)快速型心律失常 室早是早期中毒症状,2)房室传导阻滞,3)窦性心动过缓：,60次/分以下，,停药指征之一。,心脏毒性是抑制Na,K,+,ATP 酶所致,快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。,【注意事项】,用药期间注意,血压,，,心电图,，,心率,及,心律,，,钾,、,钙,、,镁,等电介质的浓度和,肾脏功能,的变化。,中毒的预防,注意中毒的早期症状，一旦出现立即停药。,监测地高辛的血药浓度；,避免诱发中毒的因素：,低血钾,、,高血钙,、,低血镁、缺氧、酸血症、碱血症；,肝肾功能障碍；,合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加,1,倍，维拉帕米使之增加,70%,；,排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒。,中毒的治疗,氯化钾：,快速型心律失常。与强心苷竞,争Na,+,-K,+,-ATP酶，减少强心苷与酶结合；,苯妥英钠：,强心苷引起的室性心动过速，,苯妥英钠可使与强心苷结合的Na,+,-K,+,-ATP酶,解离下来，恢复酶活性；,利多卡因：,室性心动过速和室颤；,阿托品：,房室传导阻滞、窦性心动过缓；,0地高辛抗体：,极严重中毒。,【中毒的防治】,氯化钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶的结合，减轻毒性作用，对早搏和二联律患者可口服氯化钾36g/日，如果病情危急或血钾低于正常者可用氯化钾1.53g溶于5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴。,用药方法,全效量（即洋地黄化），维持量,1.全效量的两种给予方法：,速给法,：病情紧急,且两周未用过强心苷。,缓给法,：病情较轻,且两周未用过强心苷。,2.每日维持量法：,地高辛 0.25mg/日，67天（45个t,1/2,）,达稳态血药浓度。,特点：毒性反应低，不适于急症。,【用法和剂量】,地高辛,口服 成人常用量：0.1250.5mg，每日一次，七天可达稳态血药浓度；如若快速达到稳态血药浓度，可每68小时给0.25mg，总剂量为每日0.751.25mg；维持量每天一次为0.1250.5mg。儿童常用量：一个月2岁 0.050.06mg/kg，25岁 0.030.04mg/kg，510岁 0.020.035mg/kg，10岁以上按成人量，将该药的总量分3次或68小时给予，维持量为总量的1/51/3，每12小时一次或每日一次。,注射剂 成人常用量：静脉注射0.250.5mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔46小时按需要注射，每日总量不超过1mg，维持量0.1250.5mg，每日一次。儿童常用量：静脉注射 1个月2岁 0.040.05mg/kg，25岁 0.0250.035mg/kg,510岁 0.0150.03mg/kg，10岁以上按成人量，将该药的总量分3次或68小时给予，维持量为总量的25%35%，每日一次。,毒毛花苷K,静脉注射 成人常用量：首剂0.1250.25mg加入5%葡萄糖液2040ml后缓慢注射（不少于5分钟），2小时后根据需要可重复给一次，每日总量0.250.5mg，极量为每次0.5mg，每日1mg。儿童常用量：0.0070.01mg/kg，首剂给一半的剂量，其余分成几个相等部分，间隔半小时到2小时给予。,磷酸二酯酶抑制药,抑制PDE cAMPSR释放Ca,2+,正性肌力作用和扩血管外周阻力心输出量。用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。,氨力农(armirinone)、米力农(milrinone),维司立农(vesnarinone)具有正性肌力和扩血管作用。抑制PDE ，激活 Na,通道，抑制K,+,通道，延长APD。,正性肌力作用,抑制PDE,Ca,2+,内流,延长APD Ca,2+,内流,心肌对Ca,2+,敏感性,匹莫苯（pimobendan）,正性肌力作用,抑制PDE Ca,2+,内流,心肌对Ca,2+,敏感性,特点：不增加,Ca,2+,i,即可提高心肌收缩力,不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。,多巴胺（dopamine）,小剂量激动DA受体肾血流量外周阻量，中剂量激动1受体收缩力,（三）儿茶酚胺类,多巴酚丁胺（dobutamine）,激动,1,受体心肌收缩力心排出量,激动,2,受体扩血管心脏后负荷,异布帕明,激动D,1,、D,2,、,受体。,心肌收缩力心排出量，,显著利尿、改善肾功能。,其他治疗CHF药扩血管药,治疗CHF机制,扩张静脉,回心血,心脏前负荷,肺楔压、左室舒张末压；,扩小动脉,外周阻力,心脏后负荷,心排血量。,硝酸甘油,：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。,硝普钠：,扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,钙通道阻滞药,降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用,最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF,目前不作为治疗CHF的常规用药,血管紧张素转化酶抑制药,(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI),卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril),等,治疗CHF的作用机制,1),扩血管、降负荷,：Ang,缓激肽降解NO和PGI,2,。,2),抑制心肌及血管重构：,Ang、醛固酮,3),血流动力学改变：,全身血管阻力,心输出量，改善心室舒张功能；,4)抑制交感神经活性：,血管紧张素II受体(AT,1,)拮抗药,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,作用同ACEI且不良反应少。,ACEI治疗CHF的机制,收缩血管,升高血压,ACE局,部及循环,血管内皮,B,2,受体,PGI,2,NO,缓激肽,失活肽,AngI,AngII,ACEI,ACE局,部及循环,血管舒张,血压下降,AngII减少,螺内酯（spironolacton）,保钾利尿药醛固酮拮抗药,治疗CHF机制,醛固酮的效应：,保 Na,+,排 K,+,水肿 心脏负荷,促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构,NA游离浓度室性心律失常和猝死,螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低CHF发病率和死亡率。,三、利尿药,促进Na,和水的排泄 心脏前、后负荷,轻度CHF单独应用利尿药效果良好,中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。,严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。,严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。,利尿药在CHF的治疗中起关键作用,1.迅速环境CHF的症状，在数小时或几天内消,除肺水肿和外周水肿；,2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物；,3.合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素,之一。,四、受体阻断药,治疗CHF的理论基础：,CHF时NA的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。NA作用于,1,受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，,1,受体信号转导的致病性明显大于,2,和,1,受体。,可选用的,受体,药物：,美托洛尔（metoprolol）,卡维洛尔（carvedilol）,比索洛尔（bisoprolol）,卡维地洛（carvedilol）,效果显著,作用及机制,1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS，,减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，,抑制心肌重构；,2.上调,1,受体；,3.阻断,1,受体，抗氧化作用；,4.长期应用明显改善心脏功能；,5.抗心律失常和抗心肌缺血,应用,扩张型心肌病,缺血性心脏病所致的心衰,注意,1.不能突然停药,2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、,度房室传导阻滞者禁用或慎用,3.宜从小剂量开始应用,4.宜与其他CHF治疗药合用,强心苷的药理作用是什么。,强心苷正性肌力作用的原理是什么？,强心苷的主要不良反应及其中毒的防治是什么？,强心苷治疗心房纤颤和心房扑动的目的是减慢心房频率吗？,强心苷的早期中毒症状有哪些？,强心苷的体内过程有什么特点？,复习思考题,目前临床上常用的强心苷类药物有什么？,米力农和维司力农的强心机理是什么？,多巴酚丁胺的适应症和禁忌证是什么？,通过减轻心脏负荷治疗CHF的药物有哪些？,应用利尿药治疗CHF时要注意什么？,受体阻滞药治疗CHF的机理是什么？,临床应用和禁忌证是什么？,谢 谢,