双相障碍诊疗研究进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,主要内容,1,诊断标准以及筛选工具的探索,2,双相障碍分期模型的衍变,3,混合特征的诊断,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,双相障碍研究不断深入,双相障碍的相关研究正逐年增长。,准确快速诊断是双相障碍治疗进步的前提和基础。,双相障碍相关文献的,Pubmed,检索结果,https:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bipolar+disorder,文献数量,年限,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,双相障碍诊断标准历经多年，不断,修订,DSM-1(1950),DSM-5(2013),ICD-1(1893),ICD-10(1992),ICD-11(2018),（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ICD-11,有望于,2018,年发布,2017,年,11,月，世界卫生组织（,WHO,）主办的“国际性疾病分类精神与行为障碍诊断指南现场研究协调会”在沪召开,中国、美国、墨西哥等国的,32,位专家共同讨论和制定了,ICD-11,精神与行为障碍诊断指南,ICD-11,预计于,2018年发布,episode,）作为心境障碍的基本组成部分，需要首先描述。,心境发作本身不作为诊断类别，而心境发作的次数和模式才构成了心境障碍的诊断。,取消了,ICD-10,的持续性心境障碍类别，分为抑郁障碍和双相障碍两个亚组。,ICD-10,组织架构,F30,躁狂发作,F31,双相情感障碍,F32,抑郁发作,F33,复发性抑郁障碍,F34,持续性心境障碍,F38,其他心境障碍,F39,未特定的心境障碍,ICD-11 draft,组织架构,心境发作的症状和时程表现,抑郁发作；躁狂发作；轻躁狂发作；混合发作,双相障碍亚组,双相障碍,型；双相障碍,型；环性心境障碍,抑郁障碍亚组,单次发作的抑郁障碍；复发性抑郁障碍；心境恶劣障碍；混合性抑郁和焦虑障碍,https:/icd.who.int/dev11/l-m/en,陈俊，等,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ICD-11,关于心境障碍部分的总体变化,与,DSM-5,相比,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,陈俊，等,.,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,DSM-5,在编写中考虑到双相障碍虽然从临床表现上与抑郁症类似，但从生物学角度来看其与精神分裂症的相似度更高，因此将双相障碍独立成章,ICD-11心境障碍章节诊断分类的基础是心境发作的特点、次数和变化模式，,因此,ICD-11,仍然将双相障碍归类在心境障碍之下。,ICD-11,关于心境发作的诊断标准,躁狂和轻躁狂发作,01,躁狂发作定义：,ICD-11,变化更贴近,DSM-5,。基本特征中除情感高涨和易激惹之外，加入了与,情绪一致的精力或活动增加。,陈俊，等,.,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,轻躁狂发作定义：,其核心症状与躁狂发作一致，不同之处在于程度较轻，不会导致显著的功能损害或导致入院治疗，并且,强调不能伴有精神病性症状,。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ICD-11,关于心境发作的诊断标准,抑郁,发作,02,抑郁发作定义：,至少具备,2,条情感性症状群中的至少,1,条，包括抑郁心境或兴趣,/,愉快感缺失。,其他症状归类为,2,个症状群：认知,-,行为症状群和自主神经系统症状群，其他症状中必须存在至少,5,条。,排除其他精神疾病；抑郁发作可叠加于正常的丧亲之痛。,陈俊，等,.,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ICD-11,关于心境发作的诊断标准,混合发作,03,混合发作定义：,满足躁狂,/,轻躁狂发作和抑郁发作标准的显著躁狂症状群和抑郁症状群，在至少连续的,2,周内同时并存或快速转换,（每天或,1,天之内）,陈俊，等,.,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ICD-11,关于双相障碍的诊断标准变化,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,陈俊，等,.,中华精神科杂志,2017,(6):417-419.,ICD-11,中双相障碍的诊断,分类,与,ICD-10,相比变化较大，与,DSM-5,更,接近,取消了,ICD-10,中的单次躁狂发作的独立诊断类目，若患者表现出躁狂或混合发作，应当归类为双相障碍,型,取消了,ICD-10,中的单次轻躁狂发作独立诊断类目,，若患者具备至少,1,次轻躁狂发作和至少,1,次抑郁,发作，应当,诊断为双相障碍,型,对,双相障碍,型和,型的目前,发作做,了明确,描述,对附件,限制条件进行了描述，,包括伴,显著焦虑症状、伴忧郁,特征等,环性心境障碍取代了,ICD-10,中的环性,心境,Hee Ryung Wang M.D.Depression&Anxiety,2015,32(7):527538.,Feng Y,Wang Y Y,Huang W,et al.Psychiatry&Clinical Neurosciences,2017,71(6):403.,Clark C T,et al.Depression&Anxiety,2015,32(7):518526.,MDQ,、,HCL-32,等经典评估量表有助于双相障碍的识别。,近年来对,MDQ,、,HCL-32,效能的研究仍在继续。,借助量表更有利于双相障碍的识别,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,MDQ:,心境障碍问卷,HCL-32:,轻躁狂自评量表,新的量表工具仍在探索,HCL-33,Yuan F.et al.Journal of Affective Disorders 190(2016)214220,鉴别诊断界值：,双相障碍与单相抑郁区分界值为,15(,最大敏感性,0.62),双相障碍,I,型与单相抑郁区分界值为,14(0.67),双相障碍,型与单相抑郁区分界值为,13(0.72),轻躁狂评估量表,33,项（,HCL-33,）是在,HCL-32,基础上整合了其他问题的调整版,可作为鉴别双相障碍与单相抑郁的新工具,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,研究设计：该研究纳入国内一家精神病医院中,350,例抑郁患者，进行连续访问，采用,HCL-33,评估患者躁狂与轻躁狂症状，检测,HCL-33,对双相障碍诊断的效能。,Chi Ming Leung.et al.PLOS ONE|DOI:10.1371/journal.pone.0149752,新的量表工具仍在探索,BPIIDQ,双相障碍,II,型抑郁问卷（,BPIIDQ,）由,A,部,3,项问题以及,B,部,10,项问题组成。,可用于区分双相障碍与单相抑郁。,敏感性为,0.75,，特异性为,0.63,。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,研究设计：该研究纳入,298,例患者，其中,112,例双相抑郁患者，,182,例单相抑郁患者，均接受,BPIIDQ,评估，采用判别分析与逻辑回归对数据进行分析，评估,BPIIDQ,对双相抑郁与单相抑郁鉴别的效能。,新的量表工具仍在探索,MAThyS,MAThyS,表现出良好的心理测量特性,有助于临床医生更好的描绘与随访双相发作，特别是混合发作,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Henry C,et al.Bmc Psychiatry,2013,13(1):79.,MAThyS,：,Thymic,状态多维评估量表,主要内容,1,诊断标准以及评估工具的探索,2,双相障碍分期模型的衍变,3,混合特征的诊断,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Alda M,Kapczinski F.Staging model raises fundamental questions about the nature of bipolar disorderJJournal of Psychiatry&Neuroscience Jpn,2016,41(5):291.,双相障碍分期模型的诊疗意义深远,双相障碍,分期模型,分期模型的概念引导临床对双相障碍纵向病程更为细致的观察,帮助认识部分双相障碍在儿童青少年时期发病，从而整合成人与儿童疾病研究,协助医生评估前驱期症状及风险因素，强化双相障碍的早期预防策略,基于上述原因，分期模型值得更多关注与更为深入的研究,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,ISBD,分期工作组致力于双相障碍分期系统的探索,第一次,ISBD,分期工作组工作,（,2012-2014,）,第二次,ISBD,分期工作组工作,（,2016-,）,2014,年,2015,年,对双相障碍分期模型的探索,对双相障碍分期模型命名的探索,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.,2018 ISBD,：,分期工作组对分期模型命名进行了初步汇报,大会中，,Ralph Kupka,教授介绍了,ISBD,分期工作组进展，,主要包括当前的,模型评价,以及,分期的命名,。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.,双相障碍分期先后存在三种主流模型,Berk 2007,分期模型,偏重于复发,Kapczinski 2009,分期模型,偏重于功能障碍与晚期,Duffy 2014,分期模型,偏重于前驱期与早期,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.,ISBD 2018.,Berk,M.,et alBipolar Disord 2007,9(7):671-678.,Berk,分期模型偏重于复发,分期,定义,干预措施,0,存在,BD,发生风险，阳性家族史，无特异症状,评估精神状态；自我调整,1a,轻度或非特异性情绪障碍症状,专业评估精神状态；家庭心理教育；减少药物成瘾；认知行为治疗,1b,前驱症状期：极高危,1a,联合发作时药物治疗,2,首次发作,1b,联合病历管理、职业支持,3a,反复发作的低于阈值症状,2,联合药物维持、社会心理治疗，以达完全缓解,3b,首次复发,3a,联合复发预防,3c,多次复发,3b,联合多种心境稳定剂共药,4,难治性,3c,联合氯氮平治疗，参与社会活动,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Kapczinski,F.,et al.Expert Rev Neurother 2009,9(7):957-966.,Kapczinski,分期模型偏重于功能障碍与晚期,Kapczinski,双相障碍分期模型,分期,临床特征,生物学,标记物,认知功能,治疗原则,预后,潜伏期,存在,BD,发生风险，阳性家族史，低于,BD,阈值的情绪和焦虑症状,存在导致,BD,易感的基因多态性,完好,减少危险因素暴露,如减少暴露，预后良好,I,正常情绪状态，无明显精神病症状发作,TNF-,，,3-,硝基酪氨酸,完好,心境稳定剂单药治疗，心理教育,如预防良好，预后良好,II,发作间期也存在共患病相关症状,TNF-,，,3-,硝基酪氨酸,BDNF,短暂损害,药物和心理联合治疗；注重共患病治疗,比,I,期差，预后取决于共患病治疗情况,III,显著的认知和功能损害,脑形态学改变，,TNF-,，,3-,硝基酪氨酸，,BDNF,显著的认知和功能损害,复杂的治疗方案，可考虑新型疗法,难以逆转；需要支持治疗,IV,不能自主生活,脑室扩大并或不并白质高信号，,TNF-,，,3-,硝基酪氨酸，,BDNF,，谷胱甘肽还原酶和转移酶,不能自主生活,缓和症状疗法；全天护理,预后很差,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Duffy,分期模型偏重于前驱期与早期,Duffy,A.Can J Psychiatry 2014,59(12):659-666.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Berk,M.,et al.(2017).Staging in bipolar disorder:from theoretical framework to clinical utility.World Psychiatry 16(3):236-244.ISBD 2018,双相障碍分期模型不断优化，,Berk,提出多维分期模型,2017,年,Berk,等对既往分期模型进行总结，提出多维分期模型。非稳态负荷是指在应激或物质滥用等干扰因素出现后，机体为恢复稳态所积累的负荷,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,0-,潜伏期；,1-,前驱期；,2-,首次发作；,3-,复发；,4-,慢性化。,多维分期模型同样有待改进,这一模型阐明了双相情感障碍的进程与演变，但线性阶梯式的疾病进展并非适用于每个人，因此就需要更加,精细化的亚分期。,典型发作之前的抑郁、焦虑、认知损害等症状，疾病后期的功能损害、共病以及神经生物标志物等可以引入作为分期,细分的指标,。,可操作性、特异化截断值、统一术语仍需明确，从而,提高信度、效度和临床效用,。,Berk,M.,et al.(2017).Staging in bipolar disorder:from theoretical framework to clinical utility.World Psychiatry 16(3):236-244.ISBD 2018,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,双相障碍分期模型如何命名？,以,Berk,分期模型为例,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,症状前期（包括危险因素暴露期和前驱症状期）,在危险因素暴露下，个体开始表现出双相障碍相关的轻微或非特异性症状；或疾病进一步发展，逐渐呈现出某些前驱期的症状特点。,Vieta,E.,et al.Am J Psychiatry:appiajp201717090972.,双相障碍分期：症状前期,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,症状期,表现为阈值水平的发作，顺序依次为轻微情绪障碍单次抑郁发作抑郁,/,躁狂双相发作,双相障碍分期：症状期,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.,症状期：抑郁抑郁,/,躁狂双相发作的危险因素,抑郁到抑郁/,躁狂双相发作,转化的主要危险因素总结,双相障碍家族史,早发患者,非典型特点,精神运动迟滞,精神分裂症状,功能损害,混合特征,阈下躁狂史,症状期需警惕从单相到双相的转化,Vieta,E.,et al.Am J Psychiatry:appiajp201717090972.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,症状晚期,患者存在某些综合性症状群，为难治性病程，难以康复,反复发作是症状晚期的重要危险因素；与,1,）更高复发风险,;2,）更长的发作持续时间；,3,）症状严重性；,4,）发作阈值下降和,5,）痴呆发生等相关。,Kessing,L.V.and PK.Andersen.Acta Psychiatr Scand 2017,135(1):51-64.,双相障碍分期：症状晚期,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，,严禁其它用途,2018 ISBD,：,分期模型相关问题仍待进一步探讨,双相障碍分期模型的定义,所有双相障碍是否均属于一个渐进性发展过程？,不同亚型是否有不同的进展过程和预后？,如何将偏重于症状复发和偏重于发作间期功能损害的分期模型整合？,除阳性家族史外，是否存在其他确定性危险因素？,怎样对双相障碍高危患者初始表现为重度抑郁进行分期：双相障碍,1,期或抑郁,2,期？,对生物学标记物与分期关系的研究有多大进展？以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.,主要内容,1,诊断标准以及评估工具的探索,2,双相障碍分期模型的衍变,3,混合特征的诊断,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,Vazquez,G.H.,et al.J Affect Disord 2018,225:756-760.,荟萃分析发现，重度抑郁（,MDD,）、,BD-I,型、,BD-II,型患者混合特征检出率分别为,23.8%35.1%,、,35.2%,。,2018 ISBD:,双相障碍伴混合特征临床发生率高,研究概况：,2017,年,09,月发表的一项纳入,17,例研究，包括,13,个地区的,19198,名重度抑郁或双相障碍患者的荟萃分析发现，约,27.8%,的患者呈现混合特征，其中重度抑郁（,MDD,）、,BD-I,型和,BD-II,型患者混合特征检出率分别为,23.8%,、,35.1%,和,35.2%,。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,伴混合特征患者的预后更差,Muneer,A.Chonnam Med J 2017,53(1):1-13.,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,临床对,伴混合特征,双相障碍的诊断并不乐观,1 Vieta,E.,et al.J Affect Disord 2014,156:206-213.,研究显示，,38.9%,的躁狂发作伴混合特征患者既往被误诊。,研究设计：该多中心、国际在线调查（,IMPACT,研究），纳入,700,例符合,DSM-5,躁狂发作伴混合特征诊断的双相障碍患者，接受,54,项调查问卷调查患者症状、诊断、生活影响等信息，分析,躁狂发作伴混合特征患者的躁狂与抑郁表现。,图 误诊疾病类型,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,既往诊断体系对混合发作的定义过于严格，不符合真实世界需求,ICD-10,1,目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替,(,即在数小时内,),为特征,，躁狂和抑郁症状均很突出,至少持续,2,周；,以前至少有,1,次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。,DSM-IV,1,同时符合躁狂发作和抑郁发作诊断标准；,持续至少,1,周；,归属双相,I,型障碍。,1.,中华医学会,.,双相障碍防治指南,2015,2.Vieta E,et al.J Affect Disord.2013;148(1):28-36,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,伴混合特征,（,with mixed features,）,躁狂发作，伴混合特征：,满足躁狂发作或轻躁狂发作的全部标准，目前或最近的躁狂或轻躁狂发作的大部分时间里至少具有以下三项症状：,抑郁发作，伴混合特征：,满足抑郁发作的全部诊断标准，同时在目前或近期抑郁发作的大多数时间了，至少伴发以下,3,项躁狂,/,及轻躁狂发作的症状,：,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders FIFTH EDITION,（,DSM-5,）,明显的抑郁情绪,丧失兴趣及乐趣,精神运动心迟滞,疲乏感或精力减退,无价值或过度的罪恶感,自杀意念或企图,自我评价增高,睡眠需求减少,话语增多,思维奔逸,情绪高涨,活动增多,高危行为,DSM-5:,双相障碍伴混合特征的标准,DSM-5,提出“混合特征”概念,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,以,DSM-5,为标准，混合特征的诊断率有所提高,同一患病人群，按照,DSM-5,混合特征,3,个抑郁特征的患者为,328,名，而符合,DSM-IV-TR,混合状态的患者为,295,名。,McIntyre RS,et al.Journal of affective disorders 2013;150:378-383.,研究设计：,一项事后分析的研究对双相障碍,I,型患者中伴有躁狂事件的混合特征的频率进行了统计。研究共纳入,960,名伴躁狂,/,混合状态的双相障碍,I,型患者。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,混合特征的提出也体现了躁狂,-,抑郁两极之间连续渐变过程,躁狂,混合,抑郁,DSM-IV,躁狂,混合特征的躁狂,混合特征的抑郁,抑郁,DSM-5,DS,M,-5,纳入了伴有混合特,征,的轻,躁,狂,、躁,狂,、抑,郁,发作的,说,明,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,双相障碍混合特征诊断仍面临挑战,Fagiolini A,et al.Cns Drugs,2015,29(9):1-16.,诊断困难的原因：,多种症状同时存在增加诊断难度,混合特征患者更易情绪不稳、睡眠障碍、不配合,躁狂发作的程度差异很大,抑郁发作期症状与单纯抑郁难以鉴别,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,总结：双相障碍诊断之路漫漫,ICD-11,双相障碍诊断,标准在,既往诊断标准,上进一步,升华,，,新的,筛查,量,表工具仍需探索。,双相障碍分期模型与命名经历了不断变更，但目前的分期模型仍有待优化。,DSM-5,诊断标准下，双相障碍伴混合特征的诊出率有所提高，但仍存在困难，需要更为行之有效的统一规范。,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途,丙戊酸安全信息更新,具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约,30-40%,病例）和,/,或先天畸形（约,10%,病例）；,除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女；,丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药；,首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险；,您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：,妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险；,需采取有效避孕手段；,需定期评估治疗；,如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师,