疼痛的外科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的外科治疗,神经外科 王鹏,与神经外科有关的疼痛分类,头痛,面痛,颈痛,腰背痛,上肢痛,下肢痛,会阴痛,一、头痛,部位：眉弓以上，后枕部为止。,病因分类：,1,：头面部病变所致的头痛，占绝大部 分。又可分为颅内病变性，颅外病变性。前者明显多于后者。,2,：全身性疾病引起的头痛，相对少见。,头痛的发作类型,1.,急性发作性：颅内急性炎症和出血、低颅压、颅脑外伤急性期、齿和副鼻窦急性炎症期。,2.,亚急性：颅内肿瘤，脑脓肿，某些硬膜下血肿。,3.,反复阵发性：血管性，三叉神经性，癫痫性头痛，颅脑外伤慢性期和颈椎病。,4.,慢性进展性：颅内占位性病变、颅内压增高、副鼻窦慢性炎症。,5.,慢性：神经功能性疾病和眼部疾病。,常见头痛的鉴别与治疗,1.,颅内压变化引起的头痛：,（,1,）颅内高压性头痛：多为颅内占位性病变引起，为进展性头痛，钝痛，晨起重，咳嗽、用力时加剧，呕吐后好转，查体有视乳头水肿，多数病人有局灶性体征。应作头颅,CT,、,MRI,、,DSA,等，治疗：脱水降颅压，处理颅内病变。,c:,外伤性偏头痛样头痛：一侧额颞部，间歇性，搏动性头痛，可能与颈外动脉分支的扩张有关，麦角胺可缓解部分患者。,d:,慢性硬膜下血肿：有轻微头部外伤史或无，但有进行性头痛，反应迟钝，嗜睡，后期有颅高压症状及局灶体征。,e:,外伤性官能性头痛（脑外伤后综合症）：经检查找不到任何头部外伤后器质性病损，可能与精神刺激有关。表现：头昏，乏力，失眠，紧张易惹，注意力不集中，记忆力减退等。,3.血管性头痛,（,1,）偏头痛,反复发作，多有家族史，发作前有前驱症状，如暂时性偏盲，畏光，偏身麻木，轻偏瘫，言语困难，以及精神障碍，恶心，呕吐等。头痛呈蔓延性，进展性，搏动性，可以单侧或双侧。诱因为情绪刺激，某些食物、药物（硝甘等），月经等。,偏头痛的病因目前尚不清楚，但可能与下列因素有关：（,1,）遗传因素，约,60%,的患者可问出家族史，部分病人家庭中可有癫痫病人，故认为该病与遗传有关，但尚无一致的遗传形式。（,2,）内分泌因素，血管性偏头痛多见于青春期女性。更年期后逐渐减轻或消失，月经期发作频繁，妊娠时发作停止，分娩后再发，表明内分泌因素是导致本病病因之一。（,3,）饮食因素，不少患者发作常与饮食有关，如经常食用奶酪、巧克力、刺激性食物、烟酒等均可产生血管性偏头痛。（,4,）其他因素，情绪紧张、精神创伤、忧虑、焦虑、饥饿、失眠、外界环境差以及气候变化均可诱发偏头痛发作。,研究进展及治疗,长期以来,人们一直认为偏头痛是一种发作性颅部血管舒缩功能障碍引起的头痛，由不正常的血管所致。而最近有科学家认为,这是由大脑细胞的独有电流紊乱所致。这一发现,为治疗这种难以忍受的头痛打开了新的途径。新的造影设备让 科学家可以在偏头痛发作时观察到病人的大脑,发觉患者有不正常的兴奋神经原,即脑神经细胞,当偏头痛被触发时，神经原在大脑后部突然发出大量电脉冲，经头顶再传到脑干。而重要的痛感中枢正好就在脑干中。这电脉冲就似一颗石子被丢进湖中一样，激起阵阵头痛。在数分钟内，脑血流大增。这种情况一直延续至脉冲过去，血流大减为止。科学家发现，某些治癫痫的药物,卡马西平，丙戊酸钠能治偏头痛，因为这类药物正能抑制神经原发出不正常脉冲 。传统治疗方法：平躺，冷敷、热敷，深呼吸，按摩，带弹性头带，维,C,，阿司匹林，布洛芬，麦角胺，西比灵等。,(2),自发性蛛网膜下腔出血所致的头痛：,急性发作的剧烈头痛，自感撕裂样，爆炸样头痛，为全颅痛，伴颈项强直，部分病人出现颅神经麻痹，意识障碍等，头颅,CT,，腰穿可明确。多为动脉瘤，,AVM,所致，治疗应处理原发灶。,（,3,）脑出血所致的头痛：发病初多见头痛，但往往迅速出现意识障碍及偏瘫。结合病史及头颅,CT,，诊断不难。,（,4,）未破裂动脉瘤及动静脉畸形（,AVM),所致的头痛：,多为额部、眼眶胀痛，多为病灶同侧，部分病人出现颅神经麻痹，癫痫等。,（,5,）缺血性脑血管病所致的头痛：脑血栓形成时多无头痛，但脑梗死引起头痛较常见。,TIA,可出现头痛。头痛见于额颈枕部，多为搏动性，病变侧为主。,（,6,）高血压脑动脉硬化性头痛：,又称非偏头痛型血管性头痛，头痛晨起为重，额枕部好发，搏动性头痛，可伴恶心、呕吐，但无前驱症状。测量血压，眼底检查，血脂测定可确诊。,（,7,）颞动脉炎：颞动脉处有红肿热痛，额颞、眼眶周围剧烈搏动性疼痛，咀嚼可诱发及加重，常伴发热，血沉快，疲倦，视力障碍等。属风湿性疾病，激素治疗有效。,4.脑膜炎引起的头痛,多急性，亚急性起病，全颅剧痛，枕部明显，伴发热、呕吐，颈项强直等脑膜刺激症阳性。脑脊液检查可确诊。,5.癫痫性头痛,又称头痛型癫痫，发作以前额、两颞及眼眶剧烈跳痛为主要表现，持续数十秒至数十分钟，可伴恶心、呕吐，大汗等，脑电图有特异性改变，抗癫痫治疗有效。,6.面部疾病引起的疾病,（,1,）眼部疾病：屈光不正，青光眼，角膜炎，结膜炎，麦粒肿等，眼周，额部痛为主。,（,2,）耳部疾患：为耳部感染，外伤，咽鼓管堵塞，肿瘤等引起，乳突、颞枕部疼痛为主，可伴听力障碍等，乳突,X,片、,CT,、,MRI,可确诊。,（,3,）鼻和副鼻窦疾病：额眶部疼痛为主，鼻咽部检查，副鼻窦,X,片、,CT,、,MRI,可确诊。,（,4,）齿病：头痛常为持久的搏动性疼痛，病齿有叩击痛。,（,5,）三叉神经痛,舌咽神经痛,枕大神经痛,丛集性头痛,特殊类型疼痛,三叉神经痛,病因,微血管压迫三叉神经；,继发于肿瘤、炎症,原因不明,诊断方法,症状：一侧、短促、间断的闪电样发作，面部疼痛范围分布于三叉神经支配范围，卡马西平治疗有效,MRTA：,显示三叉神经受压或其它占位病变,MRTA,MRTA,治疗方法,药物治疗：卡马西平,三叉神经毁损：复发、神经功能影响,微血管减压：保留神经功能、有创,伽玛刀治疗：无创、神经功能影响,微血管减压,责任血管,：小脑上、前,下,动脉、静脉,切口：枕下乳突后,神经根部与血管之间垫开,舌咽神经痛,症状：咽后壁、外耳道深部、舌根等疼痛,MRTA,排除茎突过长、动脉瘤等疾病,外科处理,药物,毁损,手术治疗：微血管减压或神经根切断,丛集性头痛,丛集性头痛,(cluster headache,，,CH),以往又称组织胺性头痛、睫状神经痛、蝶腭神经痛、偏头痛性神经痛、,Horton,综合征。是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的部位固定于一侧眼眶及其周围的头痛。血中组织胺增高。疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。头痛特点是头痛发作丛集、成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性，数天至数周，每天发作,1-10,次，无前驱症状。吸氧,(100%,氧气,810L/mim,1015min);,二氢麦角胺，激素可迅速缓解头痛 。,特殊类型疼痛,神经根撕脱伤后疼痛,脊髓损伤后疼痛,疱疹病毒后疼痛,DREZ,毁损,脊髓背根入口处毁损,原理：脊髓后角感觉神经元平衡失调。,7.颞颌关节炎引起的头痛,常引起一侧耳部钝痛或下颌痛，并向头顶扩散，颞颌关节处压痛，张口时有响声，且疼痛加重。,治疗：针灸，理疗，翼外肌封闭等。,8.紧张性头痛,又称肌收缩性头痛。最常见的慢性头痛，为头、颈部肌肉持久收缩所致。,头痛性质多为重压感或紧箍感，额枕，颈项多见。,检体可见头颈部活动受限，颈肌痉挛及压痛。,治疗：心理治疗，中医中药。,9.,代谢、中毒、血液病引起的头痛,全身感染性疾病：可能与头部血管扩张及脑血流量增加有关。消炎镇痛药有效。,酒后头痛：与酒精引起的头部血管扩张有关。,低血糖：与肾上腺素的代偿性分泌增加有关，纠正低血糖可缓解。,高碳酸血症：各种原因致CO2储留,缺氧：慢阻肺及一氧化碳中毒,热衰竭：与脑血流量增加及大量脱水有关。,绝经期头痛：与内分泌失调有关。贫血与红细胞增多症：前者为代偿性脑血流量增加，后者因血容量增加。,心脏瓣膜病：与脱落的微栓子导致TIA发作有关。,10.精神性头痛,又称神经官能性头痛，临床最常见，可能与疼痛耐受性的阈值降低有关。症状的出现往往与患者的精神状态和情绪变化有关。症状持久，但很少加重。,诊断前应排除各种器质性病因。,治疗：理疗，心理疏导。,二、面痛,面痛是特指颜面部疼痛，包括眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔及其他面部的疼痛。,面痛和头痛常常合并发生，二者不能截然分开。详见头痛。,三、颈痛,颈痛是一组常见的临床症状，依患者对疼痛的描述，可分为：酸、胀、麻、刺、刀、烧、牵、绞痛。,酸、胀、麻痛见于软组织慢性、陈旧性损伤，亦见于某些风湿、类风湿病变。,刺痛、刀割痛见于关节囊、滑膜、韧带急性损伤。,烧灼痛，牵涉痛多见于神经根刺激，脊髓病变。,1.,脊柱骨关节及其周围软组织疾患,软组织劳损：酸痛为主，休息及对抗性反方向肌肉活动可迅速恢复。,颈肌筋膜炎：病因不明，触痛点封闭治疗有效。,棘间韧带及项韧带损伤：暴力使颈椎过度屈曲或挥鞭样损伤。治疗：颈部固定，休息。,落枕：局部肌肉痉挛引起，理疗，针灸效佳。,颈椎病：颈椎退变引起，严重者可出现根性疼痛，向肩背、上肢放射。颈椎,X,片,CT,MRI,可确诊。治疗：针灸、理疗、牵引，椎间盘突出严重者需手术。,2.脊髓或脊神经疾患,髓外、髓内肿瘤：治疗：手术,脊柱肥大性骨关节炎：中医治疗，严重椎管狭窄者可考虑手术。,急性化脓性脊髓炎：颈痛、高热，脑膜、脊神经根刺激症状明显。,急性蛛网膜下腔出血：头痛、颈痛，颈项部强直，腰穿可确诊。,脊柱结核,化脓性脊柱炎,3.,内脏疾患引起的颈部疼痛：,冠心病，心肌炎，心绞痛等可引起颈胸交界处疼痛。肺炎，胸膜炎有时也可引起颈胸交界处疼痛。,4.,精神因素引起的颈部疼痛：,多见于神经衰弱及癔症时。,腰背痛、上肢痛、下肢痛都与脊柱骨关节及周围软组织疾患，脊髓或脊神经，内脏器官疾患及精神因素有关。,会阴痛：,（,1,）外伤，,（,2,）炎症，,（,3,）腰椎管狭窄，椎间盘突出症，椎管内肿瘤等致骶,3-5,支配区域出现疼痛。,（,4,）先天性：脊髓栓系综合征。,