新生儿与新生儿疾病培训培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患儿,，男，,7,天，因“皮肤黄染,4,天，加重伴发热,1,天”于,2003,年,1,月,15,日,21,：,00,入院。系,G,1,P,1,孕,37,+5,周顺产，无窒息抢救史，生后混合喂养，生后第,3,天发现皮肤、巩膜黄染，,1,天前（,1,月,14,日）开始发热，体温最高达,39,，皮肤黄染较前加深。发病以来吃奶少，嗜睡，时有哭吵，大便,2-3,次,/,日，黄色软便，有少许粘液，尿量正常，无呕吐及抽搐。母孕期体健，家属无类似患者。,PE,：,T 38.9,，,R 54,次,/,分钟，,P 152,次,/,分钟，新生儿貌，发育营养可，精神欠佳，呼吸平稳，皮肤中度黄染，弹性好，未见皮疹及出血点，前囟,1.2 x 1.2 cm,，平软，张力不高，巩膜黄染，口腔粘膜稍干，心、肺（,-,），脐轮红，少许脓性分泌物，肝右肋下,1cm,，质软，四肢肌张力不高，吸吮反射、觅食反射存在，肛门外生殖器无异常。,血常规：,WBC 25,10,9,/L,L 0.20,N 0.75,Hb 210g/L,Plt 60,10,9,/L.,教学内容,新生儿黄疸,新生儿溶血病,新生儿感染性肺炎,新生儿败血症,教学目的,熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点。新生儿溶血病的治疗。新生儿溶血病(Rh、ABO血型不合)的原因及发病机理。,掌握,新生儿胆红素代谢的特点。生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别要点。新生儿溶血病的临床表现及诊断方法。新生儿溶血症并发症胆红素脑病分期和临床特征。,新生儿黄疸,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人,血清总胆红素含量 2,mg/dl,时，临床上出现黄疸,。,新生儿,血中胆红素,5,7mg/dl,出现肉眼可见的黄疸；,50%,60%,的足月儿和,80%,的早产儿出现生理性黄疸；,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,网状内皮系统,无效的红细胞形成（旁路）,衰老红细胞的分解代谢,80,（,）,肝内胆红素组织胆红素,胆红素血浆白蛋白,胆红素,Y,、,Z,蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,肝肠循环,重吸收后,90,细菌作用,尿胆元,80,排出,粪：尿胆元（,40,250mg/L,）,10,尿：尿胆元（,0,4mg/,日）,肝细胞,正常胆红素的代谢,肾脏,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸苷酶,胆红素的来源（成人,vs,新生儿）,成人,每日生成胆红素,3.8mg/kg,新生儿,每日生成胆红素,8.8mg/kg,原因,胎儿血氧分压红细胞数量,出生后血氧分压过多红细胞破坏,红细胞寿命,血红蛋白分解速度,旁路胆红素生成,胆绿素还原酶,胆红素,衰老红细胞 血红蛋白,（,80%,）,骨髓中红细胞前体,肝脏和其他组织中的含 血红素蛋白,血红素,血红素加氧酶,胆绿素,网状内皮细胞,肝、脾、骨髓,联结的胆红素（,UCB-,白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿,联结的胆红素量少,原因,早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少,刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输（成人,vs,新生儿）,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB-,白蛋白）或称联结胆红素,血循环中,+,白蛋白,游离胆红素或称,未结合胆红素（,UCB,）,肝血窦,新生儿,肝细胞处理胆红素能力差,原因,出生时肝细胞内,Y,蛋白含量极微,UDPGT(,尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶,),含量,活性,出生时肝细胞将,CB,排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄,（成人,vs,新生儿）,CB,水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB,）,Disse,间隙,-,白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素,-,载体蛋白,Y/Z,肝细胞,+,Y,、,Z,蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯,结合胆红素（,CB,）,肠道内,CB,被还原成粪胆素原,80%,90粪便排出,10%,20%,结肠吸收肠肝循环,肾脏排泄,新生儿,肠肝循环特点,出生时肠腔内具有,-,葡萄糖醛酸苷酶，将,CB,转变成,UCB,肠道内缺乏细菌,UCB,产生和吸收,如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人,vs,新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,粪胆素原,粪便排出,肠道,衰老红细胞,分解代谢,80%,无效血红素形成,(,旁路,),网状内皮系统,肝脏,肝内血红素组织血红素,胆红素,+,血浆白蛋白,-,血液内,胆红素,+Y,、,Z,蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,结合胆红素,重吸收后,90%,肠肝循环,-,肝细胞,葡萄糖醛酸,900-,葡萄糖结合物,0-,木糖结合物,-,肠腔,细菌作用,尿胆原,80%,排出,10%,肾脏,门,V,尿：尿胆原,(0,4,毫克,/,日,),粪：尿胆原,(40,280,毫克,/,日,),新生儿胆红素代谢,胆红素生成较多,转运胆红素能力不足,肝功能不足,肠肝循环增加,生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。,重视高胆红素导致神经系统损害。,新生儿黄疸分类,特点,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸,足月儿 早产儿,足月儿 早产儿,出现时间,2,3,天,3,5,天,生后,24,小时内（早）,高峰时间,4,5,天,5,7,天,消退时间,5,7,天,7,9,天,黄疸退而复现,持续时间,2,周 ,4,周,2周,4,周（长）,血清胆红素值,未达到相应日龄及,达到相应日龄及 （高）,危险因素光疗干预值,危险因素光疗干预值,每日胆红素升高,85mol/L,（,5mg/dl,）,85mol/L,（,5mg/dl,）,血清结合胆红素,34mol/L,（,2mg/dl,）,一般情况,良好,相应表现,原因,新生儿胆红素代谢特点,病因复杂,（快）,新生儿黄疸很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。,高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、精确的界限。,最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。,几个基本概念,新生儿黄疸的治疗,足月新生儿高胆红素血症治疗方案胆红素水平,(mg/dl),时龄,(,小时,),考虑光疗,光疗,光疗失败,换血,换血,加光疗,24,6,9,12,15,48,9,12,17,20,72,12,15,20,25,72,15,17,22,25,病理性黄疸,发病原因,胆红素生成过多,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,胆汁排泄障碍,新生儿病理性黄疸的常见疾病,新生儿感染性黄疸,概念：由于各种重症感染,(,细菌和病毒感染,),所引起的黄疸，尤其是大肠杆菌败血症。,临床特点：,1.,黄疸加深，消退延迟,2.,感染症状：反应低下；肝脾肿大；严重者休克、,DIC,3.,感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、脑膜炎等,新生儿感染性黄疸,诊断,1.,胆红素增高：早期初生一周,),以间胆为主，后期可为双相,2.,确定感染灶：血培养、尿培养、,CSF,检查、胸片,新生儿溶血病,Hemolytic disease of newborn,：由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；为网状内皮系统的血管外溶血。已发现的人类,26,个血型系统中，,以,ABO,血型不合最常见，,Rh,血型不合较少见,.,机制：母体内缺乏胎儿红细胞抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，因抗原性不同，母体便产生相应血型抗体,(IgG),，此抗体又经胎盘进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞凝集，使之破伤导致溶血。,ABO,溶血病的病因和发病机制,ABO,血型的遗传,有,A,基因者称,A,型，有,B,基因者称,B,型，同时有,A,、,B,二个基因者称,AB,型，无,A,、,B,基因为,O,型,.,假如母“,O”,型，父“,A”,型（纯合子或杂合子）,母基因型,OO,AO,A,父基因型,AA,子基因型,子血型,AO,OO,母基因型,OO,父基因型,AO,A,O,或,或,ABO,血型抗体,正常情况下，红细胞上缺乏,A,或,B,抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗,A,抗体或抗,B,抗体为天然抗体，以,IgM,为主，实质是由于机体与广泛存在的类,ABO,物质接触产生。,如果由于输血、怀孕或类,ABO,物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗,A,或抗,B,抗体多半为,IgG,，特别是,O,型母亲血型,基因型,血浆中可以存在的抗体,O,OO,抗,A,抗体和抗,B,抗体,A,AA,AO,抗,B,抗体,B,BB,BO,抗,A,抗体,AB,AB,无,.ABO,血型与抗体,ABO,溶血病可发生在怀孕第一胎,自然界存在,A,或,B,血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。,O,型母亲在第一次妊娠前，已接受过,A,或,B,血型物质的刺激，血中抗,A,或抗,B(IgG),效价较高。,怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,ABO,血型不合中仅,1/5,发病,血浆及组织中存在的,A,和,B,血型物质，部分中和来自母体的抗体。,胎儿红细胞,A,或,B,抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,Rh,溶血病的病因和发病机制,Rh,基因,编码,Rh,抗原的两个基因是,RHD,和,RHCE;,Rh,基因系统的等位基因中最重要的是,D,、,E,、,C,、,c,、,e,五种，,不存在,d,基因,;,RHD,基因编码,D,抗原，,RHCE,基因的编码产物为,C/c,和,E/e,，,C,和,E,一起遗传，排列为,DCE,；无,d,抗原,;,d,表示,D,阴性表现型,;,RHD,和,RHCE,基因编码的单倍型中最常见的有,8,种形,式：,Dce,、,dce,，,DCe,、,dCe,、,DcE,、,dcE,、,DCE,和,dCE,。,Rh,溶血病,红细胞缺乏,D,抗原称为,Rh,阴性，具有,D,抗原称为,Rh,阳,性，中国人绝大多数为,Rh,阳性。,母亲,Rh,阴性,(,无,D,抗原,),，若胎儿,Rh,阳性可发生,Rh,溶血,病。,母亲,Rh,阳性,(,有,D,抗原,),，但缺乏,Rh,系统其他抗原如,E,等，若胎儿有该抗原也可发生,Rh,溶血病。,RhD,溶血病最常见,其抗原性强弱依次为,D,E,C,c,e,。,R h,溶血病一般不发生在第一胎,由于自然界无,Rh,血型物质,首次妊娠末期或胎盘剥离,经过,8,9,周,以后,再次妊娠,孕期,几天内,Rh,阳性胎儿血,0.5,1ml,胎儿已 娩出,胎儿,Rh,血型同上胎,少量胎儿血,0.05,0.1ml,胎儿红细胞溶血,Rh阴性母血,产生,IgM,抗体,产生少量,IgG,抗体,母血循环,产生大量,IgG,抗体,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,Rh,溶血病发生在第一胎的情况,Rh,阴性母亲既往输过,Rh,阳性血。,Rh,阴性母亲既往有流产或人工流产史。,极少数可能是由于,Rh,阴性孕妇的母亲为,Rh,阳性，其,母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学,说）。,RhD,血型不合者约,1/20,发病,母亲对胎儿红细胞,Rh,抗原的敏感性不同。,病理生理,Rh,溶血,ABO,溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清,UCB,过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,新生儿溶血病,临床特点,黄疸：出现早,(24,小时内,),，程度重,(Bi18,20mg/dl),贫血：重者心衰；可有后期贫血,肝脾肿大,水肿：胎儿、胎盘水肿,临床表现,临床特点,ABO,溶血病,Rh,溶血病,发生频率,常见,不常见,发生的母子血型,主要发生在母,O,型胎儿,A,型或,B,型,母缺少任一,Rh,抗原,胎儿却具有该,Rh,抗原,发生胎次,第一胎可发病（约半数）,一般发生在第二胎；第一胎也可发病,下一胎情况,不一定,大多数更严重,临床表现,较轻,较重，严重者甚至死胎,黄疸,生后第,2,3,天出现,24,小时内出现并迅速加重,贫血,轻,可有严重贫血或伴心力衰竭,肝脾大,很少发生,多有不同程度的肝脾增大,晚期贫血,很少发生,可发生，持续至生后,3,6,周,实验室检查,血型检查,母子,ABO,和,Rh,血型,溶血检查,溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白,6%,）,;,血涂片有核红细胞增多（,10/100,个白细胞）,;,血清总胆红素和未结合胆红素明显增加,;,致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查,试验名称,目的,方法,结果判定,意义,改良直接抗人球蛋白试验,(,改良,Coombs,试验,),测定患儿红细胞上结合的血型抗体,“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,红细胞凝聚为阳性,红细胞已致敏，为,确诊实验,Rh,溶血病阳性率高而,ABO,溶血病低,抗体释放试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体,加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,检测致敏红细胞的敏感试验，为,确诊实验,Rh,和,ABO,溶血病一般均为阳性,游离抗体试验,测定患儿血清中来自母体的血型抗体,在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验,新生儿溶血病,诊断,产前诊断,生后诊断产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史,孕妇及其丈夫均应进行,ABO,和,Rh,血型检查。,Rh,血型不合者,孕妇在妊娠,16,周时应检测血中,Rh,血型抗体，以后每,2,4,周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生,Rh,溶血病。,28,周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。,B,超,胎儿水肿,生后诊断,母子血型不合,新生儿早期出现黄疸,血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据,.,鉴别诊断,先天性肾病,有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。,无病理性黄疸和肝脾大。,新生儿贫血,双胞胎的胎,-,胎间输血，或胎,-,母间输血可引起。,无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。,生理性黄疸,ABO,溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。,血型不合及溶血三项试验可鉴别。,胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症,早产儿更易发生,多于生后,4,7,天出现症状,并发症,治疗,产前治疗,血浆置换,宫内输血,酶诱导剂,提前分娩,新生儿治疗,光疗,药物治疗,换血疗法,其他治疗,产前治疗,血浆置换,目的：换出抗体，减少胎儿溶血,用于：血,Rh,抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇,宫内输血,直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在,B,超下注入脐血管或胎儿腹腔内,目的：纠正贫血,用于：胎儿水肿或胎儿,Hb,80g/L,，肺尚未成熟者,产前治疗,酶诱导剂,孕妇于预产期前,1,2,周口服苯巴比妥,目的：诱导胎儿,UDPGT,产生增加，减轻新生儿黄疸,提前分娩,既往有输血、死胎、流产和分娩史的,Rh,阴性孕妇,本次妊娠,Rh,抗体效价逐渐升至,1:32,或,1:64,以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,羊水,L/S,2,，提示胎肺已成熟,Lets have a rest!,生后治疗,降低胆红素含量,光照治疗,换血治疗,丙球,:,可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的,Fc,受体，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程,。,肝酶诱导剂,/,微生态制剂,减少游离胆红素,供给白蛋白，增加胆红素与白蛋白的连接,纠正酸中毒,保暖、供给营养,禁用某些药物,预防,Rh,阴性妇女在流产或分娩,Rh,阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗,Rh,免疫球蛋白，以中和进入母血的,Rh,抗原。,临床目前常用方法是对,RhD,阴性妇女在流产或分娩,RhD,阳性胎儿后，,72,小时内肌注抗,D,球蛋白,300g,。,母乳性黄疸,(,Breast milk jaundice),病因可能与新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加，新生儿葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，热卡摄入不足有关。,特点：纯母乳喂养，未结合胆红素升高，临床上出现黄疸。,母乳性黄疸,临床特点,发生在纯母乳喂养儿,黄疸出现,:,早发型,3,4,天，晚发型,6,8,天,缺乏特殊诊断方法，为排他性诊断,停喂母乳后，黄疸可消退,预后良好,母乳性黄疸,无需特殊治疗，目前提倡：,血清胆红素小于,15mg/dL,，不需停母乳，鼓励频繁喂奶、避免添加糖水，喂奶最好在每天,10,次以上；,大于,15mg/dL,时暂停母乳,3,天，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。大于,20mg/dL,时则加光疗，一般不需要白蛋白及血浆治疗。,新生儿胆红素脑病,核黄疸,(Kernicterus),病因和发病机理,1,游离胆红素致病,2,血脑屏障暂时性开放,病理,聚集 结合 沉积,(,核黄疸,),(,可逆,)(,治疗后可逆,)(,不可逆,),新生儿胆红素脑病,病理,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显,UCB,对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大,镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,UCB,影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,临床分期,多于生后,4,7,天出现症状,分期,表 现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,12,24,小时,痉挛期,抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,12,48,小时,恢复期,吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复,2,周,后遗症期,手足徐动,、,眼球运动障碍,、,听觉障碍,和,牙釉质发育不良,等四联症,新生儿胆红素脑病诊断,高胆血症病史,高危因素：早产、败血症、酸中毒、低蛋白血症、低氧血症等,临床表现,BAEP(brain stem auditory evoked potential),高频失听,MRI,：,T,2,W,1,苍白球表现为高信号影,黄疸的诊断和鉴别,询问病史,体格检查,实验室检查,新生儿黄疸的实验室检查步骤,组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史,家族史,患儿情况，尤其黄疸出现时间,时 间,可能的情况,24,小时内,Rh,或,ABO,溶血病、宫内感染,2,3,天,生理性黄疸,4,5,天,感染、胎粪排出延迟,生理黄疸期已过,黄疸持续加深,母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄疸部位,血清胆红素,mol/L,（,mg/dl,）,面、颈部,100.95.1,（,5.90.3,）,躯干上半部,152.229.1,（,8.91.7,）,躯干下半部及大腿,201.830.8,（,11.81.8,）,臂及膝关节以下,256.529.1,（,151.7,）,手、足,256.5,（,15,）,黄染的色泽,颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸,;,夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。,确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,实验室检查,一般实验室检查,血常规：红细胞和血红蛋白，网织红细胞，有核红细胞，血型（,ABO,和,Rh,系统）,红细胞脆性实验,高铁血红蛋白还原率,血清特异性血型抗体检查肝功能检查,总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检查,B,超,计算机断层摄影（,CT,）,核同位素扫描,肝活组织检查,新生儿黄疸的治疗,原则：,预防核黄疸的发生。,目标：,降低胆红素含量,直接减少游离胆红素,注意：区分生理性病理性；,寻找病因、病因治疗；,黄疸干预措施选择,新生儿黄疸的治疗,光照治疗,光、氧,4Z,，,15Z-,胆红素,4Z,，,15E+,光红素,胆汁、尿液排出,光照治疗,光照治疗,光照治疗,光照治疗,设备和方法,主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;,光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;,425475蓝光、510530绿光。,光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;,照射时间以不超过3天为宜。,副作用,可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗,;,蓝光可分解体内核黄素，光疗超过,24,小时可引起核黄素,红细胞谷胱苷肽还原酶活性,加重溶血,;,光疗时补充核黄素每日,3,次，,5 mg/,次,光疗后每日,1,次，连服,3,日,;,血清结合胆红素,68mol/L(4 mg/dl),，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退,;,光疗时应适当补充水分及钙剂。,药物治疗,白蛋白,增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生,;,白蛋白,1g/kg,或血浆每次,10,20ml/kg,。,碱化血液,利于未结合胆红素与白蛋白联结,;,5%,碳酸氢钠提高血,pH,值。,肝酶诱导剂,增加,UDPGT,的生成和肝脏摄取,UCB,能力,;,苯巴比妥每日,5mg/kg,，分,2,3,次口服，共,4,5,日,静脉用免疫球蛋白,抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞,;,早期应用临床效果较好,;,用法为,1g/kg,，,6,8,小时内静脉滴入。,药物治疗：,茵栀黄注射液：10ml/次 静滴，qd3,5天,微生态制剂：培菲康，金双歧，妈咪爱等,熊去氧胆酸：10mg/kg/天，口服,腺苷蛋氨酸：500mg/kg/天，静滴,基础治疗：纠正酸中毒；保暖；供给营养；禁用某些药物,换血疗法,作用,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。,换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。,纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,指征,产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素,68mol/L,(4mg/dl),，血红蛋白低于,120g/L,，伴水肿、肝脾大和心,力衰竭者。,生后,12,小时内胆红素每小时上升,12mol/L,（,0.7mg/dl,）者。,总胆红素已达到,342mol/L,（,20mg/dl,）者。,不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。,大部分,Rh,溶血病和个别严重,ABO,溶血病有任一指征者即应换血,;,小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征,;,换血疗法,方法,血源,的选择,新生儿,换血血液的选择,Rh,溶血病,1.Rh,系统与母亲同型、,ABO,系统与患儿同型,2.,紧急时可选用,Rh,阳性或,O,型血,ABO,溶血病 母,O,型、子,A,或,B,型,1.AB,型血浆和,O,型红细胞的混合血,2.,抗,A,或抗,B,效价不高的,O,型血,3.,患儿同型血,有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,方法,换血量,一般为患儿血量的,2,倍,（约,150,180ml/kg,）。,换出,85%,的致敏红细胞和,60%,的胆红素及抗体。,也有人主张用,3,倍血。,换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。,所需时间较长对患儿循环,影响较大。,方法,换血途径,脐静脉或其他较大静脉进行换血。,动、静脉同步换血。,1.ABO,血型不合所致的新生儿溶血症，常见的血型是：,A.,母,A,型，儿,B,型,B.,母,O,型，儿,O,型,C.,母,O,型，儿,A,型,D.,母,A,或,B,型，儿,B,型,E.,母,AB,型，儿,AB,型,2.,出生后,2-3,天出现黄疸者，应首先考虑：,A.,新生儿肺炎,B.,新生儿,ABO,血型不合,C.,新生儿胆道闭锁,D.,新生儿,Rh,血型不合,E.,生理性黄疸,3.,下述哪项不符合生理性黄疸？,A,生后,2-3,天出现，,4-5,天达高峰,B,足月儿,2,周消退，早产儿,3-4,周消退,C,除黄疸外，无其它不适,D,血清总胆红素低于,205.2mol/L,E,母乳性黄疸属生理性黄疸。,教学目的,了解新生儿败血症的病因和发病机制。新生儿感染性肺炎的病因。,熟悉新生儿败血症的临床表现，临床分型及不典型表现(特殊表现)。新生儿败血症治疗原则。,掌握,新生儿感染性肺炎的临床表现，处理原则。,新生儿肺炎,福建医科大学第一临床医学院,儿 科 教 研 室,刘健,概 述,新生儿肺炎,吸入性,感染性,羊水吸入,胎粪吸入,乳汁吸入,宫内感染,产时感染,产后感染,病 因,-,病原体,病毒：巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒等,细菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、链球菌等,其他：弓形体、螺旋体、衣原体、真菌等,病 因,-,病原体,产前感染的常见病原体为：,巨细胞病毒、弓形体、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白菌、李斯特菌和支原体等。,产时感染的常见病原体为：,大肠杆菌、肺炎球菌、克雷白菌、李斯特菌和,B,族链球菌等。,病 因,-,病原体,产后感染的常见病原体为：,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷白菌、假单胞菌、表皮葡萄糖球菌、沙眼衣原体、真菌、合胞病毒、腺病毒、解脲脲原体等。,.,病理生理与病理改变,病理生理：,同婴幼儿,(,略,),病理：,同婴幼儿,宫内或产时肺炎,:,肺泡内含羊水内容物,如角化上皮细胞、胎儿皮脂等。,GBS,时，肺泡内可有透明膜形成。,病原体 病原体,吸入 血行,肺部,繁殖,炎症反应,肺泡壁充血、水肿、炎性支气管、细支气管壁充血、水肿、炎性,细胞浸润、肺泡内炎性渗出渗出、分泌物增多、细支气管痉挛,脓胸、脓气胸 肺气肿、肺不张,弥散障碍 通气障碍,低氧血症高碳酸血症,酸中毒,呼吸心力 脑水肿中毒性肾功能,DIC,代谢,衰竭衰竭 肠麻痹衰竭 紊乱,临床表现,产前感染性肺炎,在出生时常有窒息史，多在生后,24,小时内发病。,可见呼吸快、呻吟、体温不稳定，肺部听诊可发现粗糙、减低或可闻及啰音。,脐血,IgM,200,300mg/L,或特异性,IgM,增高者对产前感染有诊断意义。,临床表现,产时感染性肺炎,发病时间因不同病原体而异，一般在出生后数日至数周后发病。,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。,临床表现,产后感染性肺炎,表现为发热或体温不升、气促、鼻扇、发绀、吐沫、三凹征等。,鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。,辅助检查：,基本同婴幼儿,胸片：,病原学检查：,痰培养或病毒分离,免疫荧光及酶联吸附试验,ELISA快速检测病毒,IgM、IgG测定：TORCH(特异性IgM),其他:,外周血象、CRP/PCT,血气分析,电解质测定,Lets have a rest!,呼吸管理：供氧、纠正低氧血症,病原治疗,:,抗生素治疗,抗病毒或原虫治疗,其他,监护及支持疗法,(,免疫疗法,):,保暖、退黄,监测,H,、,R,、,T,、,BP,、,PO,2,、血气分析等,输血浆、粒细胞、丙球、鲜血、干扰素等,供给热量及液量、纠酸、防治电解质紊乱,并发症的治疗：,治 疗,-,综合治疗,新生儿败血症,neonatal septicemia,福建医科大学第一临床医学院,儿科教研室,刘健,基本概念,新生儿败血症(Neonatal septicemia)系指新生儿期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身感染。,新生儿败血症是新生儿期的危重病症,，,是造成新生儿期死亡的主要原因之一。,在各种新的消毒剂和抗生素不断问世今天,，,该病的发病率和病死率仍居高不下。,基本概念,病原菌：细菌,、,霉菌、病毒、原虫。,新生儿细菌性败血症,(,Neonatal bacterial sepsis,),病因和发病机理,(,一,),病原菌,国内：金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌,国外：,B,组溶血性链球菌（,GBS,）、李斯特菌,(,二,),感染途径,产前感染：胎盘血行感染,(,李司特菌、空肠弯曲菌,),；医源性感染,(,羊水穿刺、宫内输血,),产时感染：上行感染体外感染，损伤处侵入血液,产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；医源性增多，“手”,病因和发病机理,(,三,),免疫特点,缺乏抗原刺激，免疫功能处于抑制状态，局限能力差，易扩散,新生儿特异性免疫特点,新生儿非特异性免疫特点,病因和发病机理,(,一,),非特异性免疫：,屏障功能差,淋巴结缺乏吞噬细胞的过滤作用,补体水平低,中性粒细胞的吞噬和杀菌能力低,IL-6,、,IFN-r,、,a-TNF,生成能力低下,病因和发病机理,屏障功能差皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,病因和发病机理,(,二,),特异性免疫：,早产儿,IgG,水平低下,缺乏,IgA,IgM G,-,杆菌易感,T,细胞对抗原应答差,(,初始状态,),吞噬及直接杀伤病原体能力差,临床表现,1,.,败血症的危险因素,早产儿，小于胎龄儿，有免疫缺陷病的新生儿，男孩；,临产孕妇有发热等感染史；,胎膜早破,24h,，产程延长，羊水浑浊,/,发臭；,皮肤粘膜损伤及感染史；,过多产科操作及新生儿气管插管、脐血管或外周静脉插管史。,2,.,两类种型：,早发型：,出生7天内起病；感染发生在出生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G,-,杆菌为主；常呈多器官暴发型，死亡率1550%,晚发型：,出生7天后；感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低，死亡率1020%,临床表现,3,.,早期症状无特异性,全身症状：,“,六不,”不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、黄疸不退。,临床表现,4,.,特殊体征,(1),黄疸：黄疸迅速加重，或退而复现,(2),肝脾肿大：出现较晚，为轻中度肿大,(3),出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑，消化道出血等,(4),休克：面色苍灰、血压下降、尿少,/,无尿、硬肿等,(5),其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、,ARDS,、青紫,(6),易合并肺炎、脑膜炎、,NEC,、化脓性关节炎和骨髓炎等,临床表现,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,新生儿败血症紫癜,中毒性肠麻痹,呼吸困难,实验检查,(,一,),病原菌检查,血培养：,严格无菌操作，争取在用抗生素前分两个部位抽取，送检双份标本。抽血困难时，也可一次抽血，更换针头分别注入,2,3,个培养瓶，每个培养瓶需血,0.5,1mL,。,(,一,),病原菌检查,2,.,脑脊液、尿培养,3.,皮肤、脐部脓性分泌物、胃液、咽拭子或外耳道分泌物培养、涂片找细菌。,4.,白细胞层,(,血浆棕黄层,),涂片找细菌，对重症及未用过抗生素者有意义。,实验检查,细菌培养的进展,其它培养包括耳部、胃液等不能作为活动性细菌感染的证据，仅可以提示母亲的细菌定植情况；且皮肤、胃液培养常常出现假阳性结果。,尿培养的阳性率较低，当尿培养阳性时血培养一般为阳性，建议初生,72,小时内尿培养不作为败血症的经典指标。,细菌培养的进展,疑为肠源性感染：厌氧菌培养。,长时间用,内酰胺类,：,L,型细菌培养。,疑产前感染：生后,1h,内外耳道分泌物、胃液培养。,导尿或耻骨上膀胱穿刺取,清洁,尿培养：细菌经血液传播到泌尿道多发生于晚期新生儿。,脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液、所有拔除的导管头均应送培养。,细菌培养的进展,强调脑脊液检查,是可疑败血症新生儿，特别是早产儿所必须的，因为败血症新生儿尤其是无症状的,GBS,感染症状者常存在脑膜炎。,缺乏脑脊液结果无法诊断脑膜炎，特别是体重低早产儿将因此延误诊断、治疗。,具有母亲危险因素及呼吸窘迫的无症状新生儿，其感染也可以通过腰穿及早得到证实.,(二)非特异性检查,1,.,白细胞计数分类,出生12小时以后采血结果较为可靠。,全身性感染：,WBC,可或,510,9,/L,年龄,3d,：,2810,9,/L,年龄,3d,：,2510,9,/L,Berger,等：,50%,败血症新生儿,WBC,可正常,Peduzzi,等：严重围产期窒息、母亲高血压、细胞因子,(IL-8,等,),可引起,WBC,改变。,实验检查,(二)非特异性检查,1,.,白细胞计数分类,支持感染的中性粒细胞改变,粒细胞减少，即：,中性粒细胞,1.7510,9,/L,。,幼稚中性粒细胞,/,中性粒细胞总数,(I/T,比值,),0.2,正常新生儿生后,24h,内,I/T,明显，但,0.14,杆状核白细胞绝对值,210,9,/L,。,实验检查,(二)非特异性检查,1,.,白细胞计数分类,PLT,计数：,10,60%PLT,，但常在感染后,2,3d,出现。,正常新生儿生后,24h,多,10010,9,/L,。,实验检查,(,二,),非特异性检查,2,.,血沉,15mm/h,3.,急相蛋白,CRP,PCT,触珠蛋白,(Hp),1,-,酸性糖蛋白,(,1,-AG),实验检查,急相蛋白,：,CRP,不能通过胎盘，由新生儿肝脏自行产生。,正常情况下血中,CRP,值非常低，炎症或急性组织损伤后,12h,内迅速，,20,72h,达高峰。出生,48h,后,CRP,持续升高提示感染；经积极合理治疗后，,3,7d,迅速降至正常，能够很好地评判疗效，对临床疾病诊断、鉴别诊断及疗效观察有重要的参考意义。,8%,正常新生儿生后,24,48h,暂时。,非细菌感染升高：窒息、,ICH,、,MAS,、,RDS,、分娩应激、部分病毒感染。,某些严重细菌感染早期可能。,急相蛋白,：,CRP,CRP,已经广泛应用于,NICU,感染的监测，特别是早产儿感染的动态监测。,CRP,检测多使用激光比浊法，仅需,50l,血清，,15-30,分钟即可得到结果。,一般情况下,10mg/dl,为正常上限，而明显的,CRP,升高,(,6mg/dl),约,60%,可能发生败血症。前后多次检测的结果提示,CRP,虽然阳性预测值并不是很高，但其阴性预测值达到,99.7%,，可以作为避免使用抗生素的指导指标。,急相蛋白,：降钙素原,(PCT),PCT,是降钙素的前肽物。,生理状态下，,PCT,主要由甲状腺的髓质细胞分泌，血浆中不存在或其含量很低。,0.5ng/ml时可视为异常,严重感染时，,PCT,水平明显升高，大部分由甲状腺以外的组织尤其是肝脏中的巨噬细胞和单核细胞产生。,出生,72,h内变化：,生后0.7ng/ml，2124h达峰值21ng/ml，48h降至2.0ng/ml，72,h,后成人水平,。,急相蛋白,：降钙素原,(PCT),PCT,产生过程与,CRP,产生过程相似,，,其升高与细菌感染相关，全身细菌感染明显升高并与疾病严重程度成正比，经抗生素治疗后迅速；病毒感染、外周局部细菌感染，及非感染性疾病(RDS、呼吸暂停、黄疸、呼吸衰竭等)正常或仅轻度。,特异性、敏感性和预测值优于CRP、IL-6和WBC计数等.,(,三,),病原菌抗原检测,抗体,(,已知,),对流免疫电泳、乳胶凝集试验抗原,(GBS,、大肠杆菌,K,l,),(,四,),分子生物学检测,细菌质粒,DNA,分析技术,DNA,探针,聚合酶链反应,(PCR),16rRNA,分型技术,实验检查,诊断,考虑本病的可能性,:,病史有高危因素,临床表现特点、,实验室检查,:,白细胞总数和分类，,CRP,值增高等，,确诊,:,病原菌或病原菌抗原的检出。,帮助,:,细菌质粒,DNA,分析；,PCR,技术,.,治疗,(,一,),抗生素治疗,1.,指征,:,对早产儿、具有多种高危因素、临床症状提示感染、白细胞计数异常和,CRP,增高者。,不需等待细菌培养结果，即应及时使用抗生素。,治疗,(,一,),抗生素治疗,原则,:,早用药,静脉、联合给药,疗程足,注意药物毒副作用,(,二,),支持疗法,患儿应置于中性环境温度下保暖,供氧及呼吸支持,及时纠正酸中毒和电解质紊乱,休克时可静脉滴注新鲜血浆或全血,血管活性药物：多巴胺,/,多巴酚丁胺,治疗,(,二,),支持疗法,严重粒细胞或血小板减低者，