妇科恶性肿瘤规范化化疗进展1妊娠期黄疸鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、前言,妇科恶性肿瘤的化学治疗方法是其综合治疗的重要手段之一。细胞动力学、药物作用动力学及免疫学方面的研究与进展，抗癌新药的发现，对药物作用机理的亚细胞水平及分子水平研究，化疗实施方面的不断改进，诸如药物选择、剂量的调整、给药途径及疗程的设计日趋完善，以及联合用药、大剂量间歇用药，辅助化疗的发展及双途径化学治疗的引入，使恶性肿瘤化疗取得了极有效的进展。实践证明，妇科恶性肿瘤的化疗为综合治疗之必要，为根治性治疗开辟了重要前景，如绒癌、侵蚀性葡萄胎、卵巢癌、宫颈癌均获得了决定性的疗效，在姑息及根治性治疗上取得显著作用。,二、妇科常用的化疗药物,1、氮芥（NH,2,）、硝长芥、消瘤芥（AT1258）；2、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（ISP）；3、顺铂（DDP）；长铂（碳铂）、泊尔定（水剂）；4、氨甲喋呤（MTX）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）,(方克)；5、丝裂霉素（MMC）、更生霉素（KSM）、放线菌素D（ACt-D）、新福菌阿霉素（ADM），表阿霉素、吡素、吡星、博来霉素（BLM）、平阳霉素、长春新硷（VCR）、鬼臼乙叉甙E（VP-16）、泰素、艾素、特素、紫杉醇、拓朴替康（和美新、金喜素）、干扰素、白细胞介素II。,三、给药途径,腹腔注射、静脉注射；动脉注射（介入插管）；淋巴管注射；局部上药及注射；鞘内注射。以联合化疗及多途径给药为佳。,四、应用铂类、泰素的特殊处理,1、铂类产生的肾毒性及水化：肾毒性主要是损害肾小管，使细胞空泡化，出现透明管型，血中尿素氮、肌酐浓度升高，对肾小管的损伤一般是可逆的，但大剂量、连续用药时，可使肾小管损伤为不可逆性，甚至导致肾衰而死亡。水化的意义：在无水化利尿措施时，低剂量间歇给药100ug/m,2,的肾毒性发生率为66%，而高剂量时100ug/m,2,的肾毒性发生率为100%，水化使DDP血浆浓度半衰期缩短，增加肾脏的清除率，,水化不改变血中药物浓度及尿中DDP的排泄量，但可降低尿中DDP浓度，减少与肾小管细胞结合，从而减少DDP的肾毒性。我院多年来为低剂量化疗，肾毒性很低。水化方法：水化液量3000ml/d，用药前12小时之内，尿量应200300ml/h，给药前应2000ml以上/d，给药后3天1500ml/d以上，同时给利尿剂及补充K,。100%G.S1000ml、KCL20ml、5%GNS1000ml、林格氏液1000ml、速尿40mg静滴。,2、应用泰素的预防过敏措施：治疗前辅助给药，即在用泰素前12小时口服强的松10mg或用药前半小时静滴地塞米松20mg，苯海拉明50mg静滴，法莫地丁20mg静滴。,五、分别介绍几种妇癌的方案,第一部分,第1天VP16100UG/m,2,+200ml盐水30分钟,KSM0.5mg静滴,MTX100mg静注,第2天VP16 100mg,KSM 0.5mg,CF（甲酰四氢叶酸）15mg 肌注12小时一次共4次,第二部分,第8天VCR1mg/m,2,静滴,CTX0.6/m,2,静滴,第1、2、8天，15、16、22天给药,给药的途径：介入化疗适应症：子宫、盆腔、肝转移。鞘内注射适应症：脑转移、脊髓转移。,停药指征,追踪随访,（二）卵巢癌化疗,先期化疗：手术前化疗,术后化疗,适应症,化疗方案：,1、腹腔化疗5FU0.5，DDP60mg，干扰素1000u，N.S1000ml，有腹水者减少液体。,2、静脉化疗PC方案,（1）CTX0.40.6/m,2,.d3天，DDP60100mg/m,2,或IFO（异环磷酰胺）1.01.2g/m2/d，DDP60100mg/m,2,，35天,（2）CTX0.50.6/m,2,.d，ADM或表阿霉素5060mg/m,2,.d,DDP60-100 mg/m,2,.d,（3）泰素Taxol135-175 mg/m,2,.d1天,DDP60100mg/m,2,.d1长铂300mg/m,2,.d1,含铂方案水化。,（,三）宫颈癌化疗,宫颈癌化疗适应症术前化疗，一般辅助化疗。,宫颈癌Ib,2,IIb早术后化疗，淋巴结有转移，宫旁有转移。,方案一：泰素或艾素紫杉醇135175 mg/m,2,，艾素120mg，顺铂60100 mg/m,2,，均为一日疗法。,方案二PVB方案第一天DDP50 mg/m,2,，VCR1 mg/m,2,，BLM20mg第13天。,方案三：MFPMMC46mg/m,2,第15天；5FU75mg第15天；DDP60 mg/m,2,第1天。,新辅助化疗12疗程，休息2周手术。,介入化疗同上。多用于合并大出血者止血加化疗。,六、化疗毒副反应及预防。,完2005.07.08,妊娠期黄疸的鉴别诊断及处理,浏阳市妇幼保健院,妊娠期黄疸可以由妊娠合并症和妊娠并发症引起。与妊娠相关的特殊原因的黄疸包括ICP，妊娠急性脂肪肝，妊娠剧吐，妊娠高血压疾病和肝脏自发性破裂等。对孕妇及胎儿均有不利影响，甚至危及其生命。正确诊断并给予恰当的处理具有十分重要的意义。,第一节孕产妇的肝脏生理,妊娠期肝脏大小及外形通常没有变化，但病理检查可发现轻微的非特异性改变。肝细胞大小略不一，胞内糖原、脂肪含量增高，轻度淋巴细胞浸润等；电镜下仅显示内质网及线粒体增多、肥大。,妊娠时体内醛固酮、雌激素明显增多，机体储存水分相应增加，总血容量因而上升，但因部分血流分流入胎盘，肝血流量并无明显增加，而血浆白蛋白水平却因相对稀释及机体代谢增加而下降，以致白、球蛋白比例随妊娠时间延长可降至0.7左右。此外，由于妊娠时肝脏合成有关代谢脂酶减少，故孕妇血脂较非孕时增高；另一方面，肝脏合成胆固醇增多，胆汁中胆固醇浓度逐渐升高，有研究显示，在多产妇中这可能是导致胆石形成。溴磺酞钠试验表明，怀孕时肝细胞对其清除率有所下降，但储留能力有所增加，故血清胆红素仍应在正常范围内。整个孕期血清碱性磷酸酶（ALP）均可升高，但一般不超过正常值的4倍，且因妊娠期ALP主要来源于胎盘，故一旦妊娠终止，ALP水平可迅速下降至正常。血清谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）在孕期一般应正常，5核苷酸酶及y-谷氨酰转肽酶也多保持正常，上述指标常可用作妊娠肝病与妊娠生理性改变的鉴别手段之一。,第二节妊娠期特发的黄疸及处理原则,一、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,诊断标准：,1、有ICP家族史或口服避孕药后发生瘙痒及黄疸症状史，而无肝炎接触史或药物中毒史。,2、明显的皮肤瘙痒症状。,3、肝功能试验可见血清转氨酶轻或中度增高，可以达正常上限的210倍。胆汁淤积的更特异性指征是血清胆汁酸水平增高达正常妊娠的10倍以上，并随病情严重程度而上升。空腹血清胆汁酸的参考范围是0.745.64umol/L。轻度10umol/L,中度为1015umol/L，重度为15umol/L。ICP患者血清碱性磷酸酶高于正常妊娠，这两种情况下其值变化很大，可能与妊娠20周以后胎盘同工酶释放的作用有关。,4、黄疸病人血清总胆红素和直接胆红素升高，血清总胆红素不超过88umol/L,但合并单纯瘙痒者，胆红素水平很少升高。,5、仅能用妊娠解释的皮肤瘙痒、黄疸和实验室检查异常。,6、ICP病人没有大量呕吐、严重食欲不振或乏力，精神或出血障碍，或肾衰竭。若出现上述表现，应当考虑妊娠合并其它疾病的可能性。,7、最重要的和不可避免的诊断要求是有所症状、体征和实验室异常在分娩后消失，血清胆盐和碱性磷酸酶水平于分娩后46周达正常水平。,（一）治疗：主要危害的是胎儿，因此治疗的目的是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率，改善产科结局。,二、妊娠急性脂肪肝（AFLP）,AFLP发生于妊娠晚期，多见于年轻首孕妇女。该病病情凶险，母亲及胎儿死亡率均极高，至今其确切诱因、病因及发病机理均未明了。多数学者认为其与孕期雌激素水平异常有关，也有研究显示可能是先天遗传代谢障碍性疾病。其突出症状为消化道不适，病情进展急骤，很快即出现肝病表现。可以并发急性肾衰及DIC。患者尿胆红素检查阴性，部分患者同时出现多器官系统损害。生化检测除肝功能异常外，还有三点特殊处：（1）高血氨，低甘氨酸血症；（2）高尿酸血症；（3）含嗜碱颗粒的大血小板增多。超声显示有典型的脂肪肝图像，行肝穿刺活检可以确诊,多年来随着医疗技术的不断发展，针对该病提出了早诊早治，及时终止妊娠等措施，取得了较好的疗效。处理原则包括：,（一）早期诊断是改善AFLP预后的重要手段，因其肝组织病理学改变较典型，即肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，故肝穿刺活检是最有效的诊断途径，但若患者已以有明显出血倾向则不宜进行该检查。,（二）加强支持治疗包括成分输血、白蛋白、维持水、电解质平衡等。,（三）肾上腺皮质激素的应用，可保护肾小管上皮细胞、防止急性肾功能衰竭的出现。,（四）必要时给予透析治疗，缓解尿毒症表现，进而延缓身体其它器官受损。,（五）产科处理，一旦明确诊断，尽快终止妊娠，保守治疗疗效更差。,（六）国外有文献报道，对于不可逆的肝衰竭患者，肝移植可明显提高存活率。,三、妊娠剧吐,发生于孕早期，病程经过一般较良好，很少引起死亡。病因不明，多数学者以为其与血中hCG水平急剧上升有关。另有证据显示，本病可能与植物神经系统功能紊乱有关。,本病患者中约有20%可有肝损害，临床上以剧吐后黄疸为特征，肝功能可有轻至中度异常。处理上以止吐为主，可适量给予镇静药物，疗效较好，一般呕吐被控制则肝功能可迅速改善。对于病情较重，一般治疗无效，体温持续38摄氏度以上，心率超过120次/分或黄疸明显加重时应考虑终止妊娠。,四、妊娠高血压疾病,以前称为妊高征，病因不明，一般认为神经内分泌的改变是主要因素，由于有家族史的也不少，因此推测可能与遗传因素有关。妊娠高血压疾病的临床表现和诊断已经明确。本病中有10%的可累及肝脏，尤抽搐等症状明显者多见，常有肝细胞坏死及局部出血，严重者可出现肝胞膜下血肿或肝胞囊破裂。治疗重点在于对症状明显者的及时处理，,应密切监护，必要时终止妊娠，一般在终止妊娠后可短期内改善病情。肝破裂是妊娠高血压疾病最凶险的并发症，一旦出现，母亲及胎儿死亡率高达50%以上。据统计，90%以上的肝破裂发生在肝右叶，肝切除是目前较为有效的治疗手段。另外日本学者报道用肝动脉导管栓塞治疗重度妊娠高血压疾病合并肝破裂获得成功，为本病的治疗提出了另一有效的手段。,五、溶血合并高肝酶及低血小板综合征（HELLP）,HELLP是重度妊娠高血压疾病的严重并发症，其发生率在妊娠高血压疾病中为4%16%。HELLP的病因和病理生理不明。临床表现有三大主征：溶血、肝酶升高和血小板减少，部分患者可并发肝胞膜下血肿或肝胞膜破裂。,几乎所有的HELLP患者均存在肝损害，早期诊断，早期治疗及适时终止妊娠是改善预后的关键。,六、妊娠期胆总管结石妊娠期间引起黄疸的所有疾病中，胆石症占7%。常因吃油腻食物或饮酒诱发发病。黄疸与发热常为间歇性，右上腹疼痛，用解痉药后可缓解。肝脏与胆囊增大并有压痛，超声检查可发现胆结石和胆道扩大。妊娠期是否施行胆囊摘除术取决于反复疼痛或具有胆系并发症的表现。传统的外科理论认为，在妊娠中期胆囊摘除手术是绝对安全的。大多数权威主张，尽可能推迟胆囊摘除手术至产后期。这种治疗方法主要是对症治疗。,七、妊娠期药物性黄疸,孕妇服用损害肝细胞药物后，出现黄疸及ALT升高。同时出现皮肤瘙痒和皮疹，停药后多可恢复正常，因此易与ICP相区别。,第三节妊娠与病毒性肝炎,妊娠妇女呈现黄疸的最常见原因是病毒性肝炎，导致肝炎发作的病毒有甲肝病毒，乙肝病毒、丙肝病毒，丁肝病毒和戊肝病毒等。另外，妊娠妇女发生的肝炎还可能是巨细胞病毒、EB病毒或单纯疱疹病毒感染的结果。,各种病毒性肝炎的病因可以通过实验室检查而明确,一、乙型肝炎,HBeAg阳性孕妇进行，防止新生儿受治疗以上休息、加强饮食营养、保肝治疗为主，是否对HBVDNA或抗病毒治疗尚无统一意见。由于目前抗HBV治疗的药物中唯一得到公认的干扰素疗效有限，而且对胎儿是否有不利影响尚难以肯定，故孕期以不用为宜。产科处理上多主张若孕早期合并乙肝感染，则以人工流产为宜，中、晚期时应尽早争取妊娠满后自然分娩。妊娠合并乙型肝炎感染可以通过垂直传播而感染新生儿，因此染有重要的意义。目前主要的措施有：,（一）被动免疫即高效价抗HBV免疫球蛋白（HBIG）的应用，可中和新生儿血中的游离病毒颗粒，从而减少或避免HBV慢性携带者的产生。,（二）主动免疫对HBV阳性孕妇的新生儿给予出生后1天内、1月及6月三次注射乙肝疫苗隔30ug（普通孕妇的新生儿剂量为10ug/次）,可使绝大部分新生儿产生保护性的抗HBs。如是基因工程乙肝疫苗，则统一均用5ug，0、1、6月各1注射次。,（三）主动免疫与被动免疫同时应用，即出生后立即予以注射1mlHBIG,1月后再开始正规接种乙肝疫苗，剂量和程序同前。,（四）乙肝核酸疫苗尚在研制中。,第四节妊娠合并重型肝炎,一、重型肝炎相关概念,病毒性肝炎发生急性肝衰竭称为重型肝炎。急性肝衰竭是指迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降至40%以下、血清胆红素迅速上升而ALT迅速下跌（胆一酶分离）、胆碱脂酶活性显著降低。在发病10日内出现明显肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，在发病10日至8周出现明显肝性脑病的急性肝衰竭称为亚暴发肝衰,二、临床表现,（一）急性重型肝炎又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，乏力及消化道症状显著，于发病10日内发生明显肝性脑病，伴以黄疸急剧加深、肝界缩小及明显出血倾向。一般无腹水。常在3周内死于脑水肿或脑疝等并发症。,（二）亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病。乏力及消化道症状显著。于发病10日8周陷入肝衰竭。临床可分为两型：,1、重度黄疸腹水型：以重度黄疸（血清胆红素大于等于171umol/L）、腹水和明显出血倾向为特点。可无肝性脑病或晚期才出现。主要死因是肝肾综合征、上消化道出血、严重继发感染及颅内出血等。,2、亚暴发肝衰竭型：以肝性脑病为肝衰竭的首发突出特点，除病史超过10日外，其它表现酷似急性重型肝炎。主要死因是脑水肿或脑疝。,发肝衰竭型。但由于是在慢性活动（三）慢性重型肝炎临床表现似亚急性重型肝炎，也可分为重度黄疸腹水型和亚暴性肝炎或活动性肝硬化的基础上恶化而成，故兼有慢性肝病的临床特点。,三、治疗和处理原则,重型肝炎的形成是肝细胞以不同速度发生大量坏死而陷入肝衰竭的过程。肝衰竭能否逆转，决定因素是尚存活肝细胞数量多寡。如果肝细胞坏死殆尽，丧失再生基础，欲用药物使肝衰竭逆转的机会很少，所以必须在尚有相当数量存活肝细胞早期或较早期抓紧监护和治疗，是提高存活率的关键。,第五节慢性肝病和妊娠,一、高胆红素血症,正常血液中胆红素不超过17umol/L，如果血液中超过正常值而肉眼未能观察到黄疸时称为隐性或亚临床黄疸，当其超过34umol/L时，临床上出现黄疸。先天性高胆红素血症呈家族性，发病与溶血性无关，故又称为非溶血性黄疸。这组疾病的高胆红素本身一般不影响妊娠的结局。,1、家族性非溶血性黄疸（Gilber综合征）：是临床上最常见的一种家族性黄疸，血中非结合胆红素升高。为常染色体显性遗传病。一般没有症状，个别患者有疲劳或腹部不适感或消化不良，妊娠可以诱发或加重黄疸。肝脾多不肿大，肝功能试验正常，无溶血证据，胆汁中无结合胆红素，肝活检正常，但在小叶中心可见到非特异性脂褐质色素沉着；胆囊造影正常，胆红素廊清试验或有异常。本病无需特殊治疗，预后良好。,2、良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）：其特点是反复发作的胆汁淤积性黄疸。病因不明。肝组织活检变化主要在小叶中心区，表现为非特异性肝细胞改变、单核细胞浸润及轻度肝细胞变性。在黄疸消退时肝组织学多正常。发病常自青春期后20岁以前开始，也有10岁以前发病者。黄疸可以持续1月至数年不等。表现皮肤瘙痒、食欲不振等。黄疸复发的频率各不相同，可间隔数月至数年，平均24月。病人可有肝肿大，实验室检查中总胆红素可达188-684umol/L。ALP和胆固醇均升高，转氨酶轻度升高。因本病呈发作自限性，病变不进展者对症处理即可。,