原发性高血压专业知识培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概 述,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为,原发性,(,原因不明,95%)和,继发性,(,某种疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因,5%)两大类。,原发性高血压，又称高血压病。,长期高血压,本身引起症状(血压升高所致)，本身又是,多种心、脑血管疾病的,危险因素，引起,心、脑、肾、血管,等靶器官损害、功能衰竭。,10/2/2025,1,血压水平的定义与分类,(WHO/ISH),类 别 SBp(mmHg)DBp(mmHg),理想血压,120,和,80,正常血压,130,和,55,岁、女性,65,岁）、早发心血管疾病家族史（发病年龄男,55,岁，女,5.72mmol/l,、糖尿病,10/2/2025,31,三、评估靶器官损害（,TOD,）,1,、左心室肥厚（心电图、超声、造影）,2,、蛋白尿和,/,或轻度血肌酐浓度升高（,1.2-2.0mg/dl,）,3,、超声或,X,线证实有动脉粥样斑块（颈、骼、股或主动脉）,4,、视网膜动脉狭窄,以上损害相当于原高血压分期的,2,期。,10/2/2025,32,四、评估与高血压相关的临床情况（,ACC,）,1,、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、,TIA2,、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭,3,、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血浆肌酐,2.0mg/dl,以上）,4,、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病,5,、高度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿,以上损害相当于原高血压分期的,3,期。,10/2/2025,33,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压的水平（13级）,男性55岁,女性65岁,吸烟,总胆固醇5.72mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史,(,发病年龄男,55,岁，女,177,mmol/L),血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视神经乳头水肿,10/2/2025,37,低 危 组,高血压,1,级,，,无其它危险因素,10/2/2025,38,中 危 组,高血压,2,级，,无其它危险因素,高血压12级，同时有12个危险因素。,10/2/2025,39,高 危 组,高血压,1,级或,2,级，兼有三种或更多种危险因素或糖尿病或靶器官损害患者,高血压,3,级，无其它危险因素,10/2/2025,40,极高危组,高血压,3,级同时有危险因素或靶器官损害,高血压,13,级并有临床相关疾病,10/2/2025,41,五、评估危险程度,TOD靶器官损害,ACC并发症,10/2/2025,42,治疗,10/2/2025,43,治疗,目的,减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。,10/2/2025,44,治疗原则,改善生活行为,降压药,治疗对象,血压控制目标值,10/2/2025,45,治疗流程,10/2/2025,46,高血压的非药物治疗,10/2/2025,47,改善生活行为,减轻体重:BMI25,减少钠盐摄入：6g/d,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入：25%,限制饮酒,：50g/d,增加运动,10/2/2025,48,降压药,治疗对象,SBp160mmHg,、DBp,100,mmHg,高血压,合并,糖尿病,高血压,合并,靶器官损害,或,并发症,血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者,高危和极高危患者应强化治疗,10/2/2025,49,血压控制目标值,SBp140mmHg,、DBp,90mmHg,合并糖尿病或慢性肾脏病SBp130mmHg,、DBp,65,70mmHg,10/2/2025,50,降压药物治疗,利尿剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI,血管紧张素受体阻滞剂,10/2/2025,51,利尿剂,利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血压,作用缓和而持久，服药23周后作用达高峰,适用于轻、中度高血压,增强其他降压药疗效,10/2/2025,52,常用利尿剂,氢氯噻嗪 12.5mg 12/d po,吲达帕胺 1.252.5mg qd po,呋噻米 2040mg 12/d po10/2/2025,53,受体阻滞剂,阻滞交感神经突触前膜，减少神经递质释放；抑制肾素释放，抑制RAAS,，降低血压,起效较迅速，作用强力,适用于各种程度高血压,10/2/2025,54,常用,受体阻滞剂,美托洛尔 2550mg bid po,阿替洛尔 50100mg qd po,比索洛尔 510mg qd po,卡维,洛尔 12.525mg 12/d po,10/2/2025,55,钙通道阻滞剂,阻滞钙离子,L,型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降,降压迅速而强力,对血脂、血糖代谢无明显影响,疗效不受高钠摄入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响,主要缺点是反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,10/2/2025,56,常用,钙通道阻滞剂,维拉帕米 4080mg 23/d,地尔硫卓 30mg tid po,硝苯地平 510mg tid po,硝苯地平控释剂 3060mg qd po,非洛地平缓释剂 510mg qd po,拉西地平 46 mg qd po,氨氯地平 510 mg qd po,10/2/2025,57,ACEI,通过抑制RAS，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低,起效缓慢，在3,4周达最大作用，限制钠盐摄入、或联合使用利尿剂 可使起效迅速、作用增强,可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白,10/2/2025,58,常用ACEI,卡托普利 12.550 mg 23/d po,依那普利 1020 mg bid po,贝那普利 1020 mg qd po,赖诺普利 1020 mg qd po,10/2/2025,59,降压治疗方案,小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持，必要时换药或联合用药：,利尿剂+,受体阻滞剂,利尿剂+ACEI,钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）+,体受体阻滞剂,钙通道阻滞剂+ACEI,10/2/2025,60,降压目标,1.,所有人血压应降至,140/90mmHg,年轻人最好降至,130/80mmHg,2.,合并,糖尿病或慢性肾脏病病人降至,130/80mmHg,3.,尿蛋白,24小时,1.0g,，降至,125/75mmHg,长效、平稳、,24,小时有效、联合用药。,4.,老年收缩期高血压SBp140,150mmHg、DBp,65,70mmHg,10/2/2025,61,有并发症的降压治疗,脑血管疾病,冠心病,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,糖尿病,10/2/2025,62,顽固性高血压治疗,血压测量错误,降压治疗方案不合理,药物干扰降压作用,容量超负荷,胰岛素抵抗,继发性,高血压,10/2/2025,63,几种特殊类型的高血压,一、恶性高血压,二、高血压危重症,三、老年人高血压,四、高血压急症,五、继发性高血压,10/2/2025,64,一、恶性高血压,可由中、重度高血压发展而成，机制不清。中、青年多见，起病急，血压显著升高，,DBP 130,，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展快速，预后不佳。,10/2/2025,65,二、高血压危重症,(一),高血压危象,：周围血管阻力突然上升（,SBP,为主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害者可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病，历时短暂。,(二),高血压脑病,：急性脑循环血液障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象。为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织,脑水肿，患者出现严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。,10/2/2025,66,三、老年人高血压,高血压患者年龄大于,60,岁。,特点：半数以上以,SBP,升高为主(大动脉弹性降低，顺应性减退)，部分是由中年原发性高血压延续而来，,SBP,、,DBP,均高。靶器官损害较常见，压力感受器敏感性,，对血压调节功能,易致血压波动较大和体位性低血压。,10/2/2025,67,四、高血压急症,及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。,10/2/2025,68,概述,指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，,DBP130mmHg,和/或,SBP200mmHg,，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。,在主血压患者表现为高血压危象或高血压脑病。也可见于其它疾病中，多见于心、脑血管疾病急性阶段。,发生率：,1%,左右,需立即降低血压治疗，保护靶器官的损害。,10/2/2025,69,病理生理,在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：,交感-,CA,RAAS,自主调节,慢性重构、细胞凋亡,10/2/2025,70,病理生理-(1),交感,肾上腺素系统活性增强，交感神经和,儿茶酚胺类,等神经递质释放增加，进一步兴奋,受体，使心率增快，心肌张力及收缩力增加，心肌耗氧量增加；,受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。,10/2/2025,71,病理生理-(2),通过神经、体液及内分泌机理，进一步激活肾素血管紧张素醛固酮（,RAAS,）系统，使血管紧张素,II,及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。,10/2/2025,72,病理生理-(3),心、脑、肾血管的,自主调节反应异常,，导致器官、组织血流灌注减少。,慢性高血压造成血管系统的长期损伤、,重构,以及,细胞凋亡,，全身动脉硬化及粥样硬化，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功能损害。,10/2/2025,73,病理,靶器官变化,心：负荷、心衰，耗氧，冠脉血栓,脑：血管破裂，痉挛，血栓,肾：肾衰，蛋白尿,血管：硬化，粥样硬化,10/2/2025,74,高血压脑病,头痛、呕吐或昏迷,精神症状,视网膜病变进展,鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(,CT,、化验),10/2/2025,75,脑卒中,头痛、晕、呕吐,偏瘫、麻、盲,精神症状、昏迷,鉴别：出血性、缺血性,10/2/2025,76,急性肺水肿,气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰,双下肺部湿鸣及干鸣,心率，心尖舒张期奔马律,基础心脏病征,超声心动图,10/2/2025,77,急性冠状动脉综合征,UAP，非ST MI，ST MI,，猝死,胸痛、,ECG,、酶动态比较,监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声),10/2/2025,78,主动脉夹层,血压 90%,胸、背、腹撕裂痛,血压和脉搏不对称性，缺血/坏死,纵隔增宽,确诊：食道超声、,CT,、核磁,10/2/2025,79,肾衰及其他,尿少、尿多,尿：蛋白、红细胞、管型,血：,BUN及Cr,增加,甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫,10/2/2025,80,高血压急症治疗-,治疗原则,静脉用、起效快,数分钟-2小时：血压平均25%,2-6小时：至160/100mmHg,血压达标，治原发病及并发症,10/2/2025,81,高血压急症治疗(2),缺血性脑卒中：35天不积极降压,出血性脑卒中：尽快安全水平,急性肺水肿心、肾衰及子痫：BP,140/90mmHg。,ACS,、糖尿病：BP,130/80mmHg，HR 5070bpm,主动脉夹层：尽量低,10/2/2025,82,高血压急症治疗(3),滴定，静脉口服过渡,循证选药，目标治疗,科学评估(效/险、效/价)，合理配伍：协同疗效(1+12),不良反应互抵,去诱因，控病因，综合调控,10/2/2025,83,高血压急症治疗-,治疗程序,高血压急症 （高血压+进展性靶器官损害）建立静脉通路 快速评估相应靶器官受血压、心电监测 损情况、病因及诱因 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 物介入、手术等）血压速降至安全水平 治疗基础病，去除诱因血压监测23天 靶器官功能/结构监测逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口长期维持 服用药进行长期的二级预防,10/2/2025,84,高血压急症治疗-常用药物,硝普钠,机理：亚硝基半胱氨酸,鸟苷酸环化酶,CGMP,半衰期：34分钟，肝代谢、肾排,用法：0.250.5,g/Kg/min始，最大10,g/Kg/min,不良反应：低血压、硫氰酸盐,10/2/2025,85,高血压急症治疗-,其他,药物,阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明,CCB：尼卡地平、地尔硫卓,阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛、硝酸甘油，主要扩张静脉,10/2/2025,86,用于高血压急症的静脉注射用降压药,药名 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.250.5,g/Kg/min 立即 1-2分 恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性,乌拉地尔 1050mg iv 15分钟,2-8小时 头昏，恶心，疲倦体位低血压,酚妥拉明 515mg iv 1-2分 3-10分 心动过速，头痛，潮红,尼卡地平 515mg/小时 iv 5-10分 1-4小时 头痛 心动过速，,地尔硫卓 10mg iv 低血压，心动过缓,艾司洛尔 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分 10-20分 低血压，心动过缓,拉贝洛尔 2080mg/10 min,或12mg/min iv 5分 4-8小时 支气管哮喘,硝酸甘油 25300,g/min iv,5分 5-10分 头痛,10/2/2025,87,常用口服抗高血压药物配方,高血压合并病症 配方,糖尿病肾病（Cr,3mg/dl）ACEI+利尿剂心力衰竭 ACEI+利尿剂/,阻滞剂单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死,1,阻滞剂+ACEI心绞痛,1,阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速/房颤 加,1,阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压 同上前列腺肥大,阻滞剂顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂,10/2/2025,88,高血压急症治疗-,慎用情况,支气管哮喘：,阻滞剂；,抑郁症：利血平、,阻滞剂及中枢性,阻滞剂；,糖尿病：大剂量利尿，非选择性,阻滞剂,痛风：噻嗪类利尿剂,肾衰：保钾利尿剂,肾动脉狭窄：,ACEI,10/2/2025,89,五、继发性,高血压,临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：,1.中、重度血压升高的年轻患者；,2.,症状、体征或实验室检查有怀疑线索；,3.,降压药联合治疗效果很差或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；,4.,急进性和恶性高血压患者。,10/2/2025,90,肾实质病变,急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。,慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压,相对轻，眼底病变不明显。,糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压,。,10/2/2025,91,肾动脉狭窄,单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。,血压高，治疗效果差。,DBP,中、重度,。上腹或,背部肋脊角处可闻及血管杂音。,检查：超声、核素、造影。,治疗：手术、,PTRA,、药物,钙抗剂，,ACEI,不用。,10/2/2025,92,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质或交感,N,节和嗜铬细胸分泌过多的肾上腺素。,阵发或持续性血压,、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。,检查：测血、尿儿茶酚胺及代谢产物,VMA,、超声、核素、,CT,、磁共振。,治疗：大多良性、手术可切除。,10/2/2025,93,原,醛,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。,高血压伴醛固低血钾、周期性麻痹、烦渴、多尿、代碱、低钾、高钠。,检查：安体舒通试验、超声、,CT,治疗：腺瘤、癌,-,手术，增生,手术,+,药物。,10/2/2025,94,库欣综合征,肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致。,高血压、向心性肥胖。,检查：尿,17,羟、酮、颅内蝶鞍,X,线、肾上腺,CT,。,治疗：手术、放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。,10/2/2025,95,主动脉缩窄,多数先天畸形、少数为大动脉炎。,血压上肢高、下肢不高，胸骨旁、肩胛间区可闻及血管杂音。,检查：主动脉造影可明确诊断，,治疗：手术。,10/2/2025,96,思考题,1.,如何对高血压病患者进行危险分层？,2.,高血压病患者如何选择降压药物？,3.,试述降压目标及应用方法。,4.,老年高血压有何特点？,5.,简述高血压病发病因素。,10/2/2025,97,病例分析,患者男性，,60,岁，反复头昏头痛,10,年，突起呼吸困难,1,天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：,BP200/100mmHg,，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率,120,次,/,分，心律绝对不齐。,请回答：,患者最可能的诊断是什么？,应采取哪些抢救措施？,10/2/2025,98,病例讨论(1),1、摘要 某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。,10/2/2025,99,病例讨论(2),2、诊治过程,入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录,V,1,V,4,ST,段抬高0.20.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。入院诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。,10/2/2025,100,10/2/2025,101,病例讨论(3),处理经过(1)：,静滴硝普钠25,g/min始，至180,g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg,静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min,口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔(血压160/100 mmHg时)0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd,安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN,10/2/2025,102,病例讨论(4),处理经过(2)：,入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。,第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用,第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid,第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。,10/2/2025,103,病例讨论(5),处理经过(3)：,一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。,10/2/2025,104,病例讨论(6),讨论(1),该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。,急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,10/2/2025,105,病例讨论(7),讨论(2),在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。,严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。,待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以防止增加颅内出血危险性。,10/2/2025,106,病例讨论(8),讨论(3),静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。,病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量。,10/2/2025,107,