超越降压保护肾脏ARB的应用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,糖尿病肾病：,ESRD,的主要原因,在欧美国家，糖尿病肾病(,DN),已是终末期肾脏疾病（,ESRD）,的主要原因,西班牙,Canarian,岛每年每100万人中诊断为,ESRD,者为78.2人，其中,DN,所致,ESRD,者高达54,UKPDS 38.BMJ,Sep 1998;317:703-713.,UKPDS 33.Lancet,Sep 1998;352(9131):837-53.,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒 中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%,(,p=0.0001),-10%,(,p=0.34),-25%,(,p=0.01),-25%,(,p=0.005),-32%,(,p=0.019),-44%,(,p=0.013),-37%,(,p=0.009),血糖控制,血压控制,严格血压控制,降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,RAS,系统阻断-肾保护作用的关键,对,RAS,系统阻断的差异：,ACEI vs ARB,长期使用出现,AngII”逃逸”,完全彻底阻,断,RAS,系统,ARB,：阻断,AT1,受体的不利作用,更好发挥,AT2,受体的有益作用,ARB,AT,1,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AT,2,缓激肽 一氧化氮合酶,一氧化氮,环磷酸鸟苷（,cGMP,）,抑制增生，血管扩张,增生，血管收缩,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,ADA(2002),对糖尿病患者的治疗建议,严格控制血压,（目标值：130/80,mmHg）,严格控制血糖,阻断,RAS,系统：,ARB,或者,ACEI,1型高血压和非高血压）,首选,ACEI,2型,（高血压和非高血压）,首选,ARBs,Diabetes Care 2002;25:33-49,美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议,对糖尿病高血压患者，,ARBs,应当作为起始用药。,ESC,对糖尿病高血压患者的治疗建议,2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，,首选,ARBs,Journal of Hypertension，2003,ARB,：,多环节阻断肾脏疾病事件链,多项研究证实了,ARB,对糖尿病的肾保护作用,(,ASH 2001,),*,AHT=,其他,抗高血压治疗(,除外,ACEIs,ARBs,和,CCBs).,AHT=,其他,抗高血压治疗(,除外,ACEIs,ARBs,和,DHP CCBs).,AHT=,其他,抗高血压治疗(,除外,ACEIs,和,ARBs).,临床试验,例数,诊断,随机,分组,主要,终点,IDNT,1715,2,型,糖尿病,伴,肾病,伊贝沙坦,/,氨氯地平,/,安慰剂,+,AHT*,终末期,肾病,2,x,肌酐,死亡率,IRMA 2,590,2,型,糖尿病,伴微量白蛋白尿,伊贝沙坦,(150,mg)/,伊贝沙坦,(300,mg)/,安慰剂,+,AHT,进展至,蛋白尿,RENAAL,1513,2,型,糖尿病,伴,肾病,氯沙坦,/,安慰剂,+,AHT,终末期,肾病,2,x,肌酐,死亡率,MARVAL,332,2,型,糖尿病,伴,微量白蛋白尿,代文,/,氨氯地平,UAER,发生,ESRD,的危险降低！,与,ACEI,不同！,ACEI,在2型糖尿病的,样本,蛋白尿,GFR,下降,ESRD,危险性,研究(随访期,1,Yr),总量 减少,减少下降,*,Ravid et al,Ann Int Med,1993,94,有 有,没有,Lebovitz et al,Kid Int,1994,121,有,有,没有,Bakris et al,Kid Int,1996,52,有,有,没有,Ahmad et al,Diab Care,1996,103,有,有,没有,Nielsen et al,Diabetes,1997,43,有,有,没有,UKPDS et al,Br Med J,1998,758,有,有,没有,Fogari et al,J Hum Hypertens,1999,107,有,有,没有,ABCD,Diab Care,2000,470,有,有,没有,Ruggenenti et al,(REIN),352(27),*,*,没有 有,有*,Am J Kid Dis,2000,MICRO-HOPE*,Lancet,2000,3577,有 没有,有*,sAIPRI Maschio et al,N Engl J Med,1996,504,有,有 有,*,终末期肾病的危险性下降(肾移植或透析),*352名患者中只有27位,(8%)是,2型糖尿病患者,*研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少(,p=0.70),ACEI,:对,2型糖尿病患者的ESRD临床终点数据,缺乏,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,Schiller et al,1999,dePablos Velasco et al,1998,Buter et al,2000,Esmatjes et al,2001,Lozano et al,2001,Ersoy et al,1999,Kosicka et al,1999,LaCouciere et al,2000,Grinstein et al,1999,Hortal et al,1998,Fauvel et al,1996,Erley et al,1995,Bauer et al,1995,Chan et al,1995,尿蛋白(,mg/24 hrs),2型糖尿病,1,型糖尿病,肾移植,高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦对微量白蛋白的作用,氯沙坦:持续显著降低蛋白尿,以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算,0,12,24,36,48,月,中位数变化%,-60,-40,-20,0,20,40,751,661,558,438,167,167,167,167,167,167,p=0.0001,762,632,529,390,130,130,130,130,130,130,P,L,总体下降35%,P(+,常规治疗,),L(+,常规治疗,),P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,250 个 中心、29 个国家,1513,名2型糖尿病肾病,患者,RENAAL,氯沙坦：降低,DN,进展至,ESRD,危险,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,氯沙坦：使,ESRD,或死亡的危险性下降20%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降,月,事件%,p=0.024,危险性下降:16%,P,L,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,p=0.008,危险性下降,:22%,P,L,意向性分析,符合方案分析,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,Presented by Brenner B.Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan.Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension;May 16-19,2001;San Francisco,California.,RENAAL,降低肾脏疾病进展速率,(1/血清肌酐的,斜率的,中位数),氯沙坦,安慰剂,0,-.02,-.04,-.06,-.08,dL/mg/yr,-0.056,-0.069,p=0.01,下降18%,(+,常规治疗,),(+,常规治疗,),Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,RENAAL,试验证实，,亚洲人群应用氯沙坦效果更佳,亚洲患者应用氯沙坦,-发展为主要综合终点的危险性下降35（,P,0.02,）,-肾脏终点如,ESRD,或血清肌酐加倍危险降低36（,P,0.034,）,-蛋白尿显著降低47（,P,0.01,）,-肾功能减退减少30.7（,P,0.074,）,亚洲患者对氯沙坦耐受性更佳，治疗中断率最低,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强,氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系,100,mg,氯沙坦肾保护作用增强。,RENAAL,研究中有,71%,的患者接受氯沙坦100,mg,治疗，显示了更好的肾保护作用,常规剂量效果不理想时，即应考虑采用大剂量进行治疗,氯沙坦100,mg:,更多安全，更多保护,氯沙坦100,mg,与50,mg,降压作用差别不大,氯沙坦100,mg,全程护肾同时，无需担心低血压,全程护肾同时，更有优于其他,ARB,的安全性,，,是2型糖尿病患者肾保护的理想选择,氯沙坦：全程护肾 优势彰显,机理优势；完全彻底阻断,RAS,系统,全程保护：减少从,微量蛋白尿 大量蛋白尿,ESRD,死亡,的危险性，延缓肾病进展,人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳,ARB,应作为治疗糖尿病高血压的起始用药,JNC-VII,对于2型糖尿病患者，,无论是否有明显的高血压表现，,ARB,均为首选,2002年美国糖尿病协会（,ADA),）,权威建议,