传染性非典型肺炎讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,传染性非典型肺炎,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四、发病机制与病理,五、临床表现,六、实验室检查,七、并发症,八、诊断和鉴别诊断,九、治疗与预后,十、预防,概 述,一,病原学,二,SARS,冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。,果子狸,很可能是病毒的中间宿主。,蝙蝠,很可能是,SARS-CoV,祖先株的自然储存宿主。,在,4,培养中存活,21,天,，,-80,保存稳定性佳。,56,90,分钟或75,30,分钟可灭活病毒。,SARS-CoV,对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等敏感。,二、病原学,传染病学（第,9,版）,传染病学（第,9,版）,果子狸,菊头蝠,流 行 病 学,三,传播途径,患者是主要传染源,三、流行病学,传染病学（第,9,版）,传染源,呼吸道传播,短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。,消化道传播,患者,粪便,中可检出病毒,RNA,，通过消化道传播可能是另一个传播途径。,直接传播,通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。,其他,患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。,发病机制与病理,四,免疫损伤可能是本病发病的主要原因,。,肺部的病理改变最为突出，双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。,病程,3,周后可见肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。,显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。,四、,发病机制与病理,传染病学（第,9,版）,临 床 表 现,五,早期,病初的,17,天。起病急，以发热为首发症状；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状；,部分,患者,可,有干咳、胸疼、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。,发病,3,7,天后出现下呼吸道症状；可有胸闷，肺部体征不明显，或有肺实变体征。,五、,临床表现,传染病学（第,9,版）,进展期,病情于,10,14,天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现气促和呼吸困难，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。,这个时期易发生呼吸道的继发性感染,。,少数,患者,（,10%15%,）出现急性呼吸窘迫综合征（,acute respiratory distress syndrome,ARDS,）,。,恢复期,病程进入,2,3,周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。,肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要,2,周左右才能完全吸收恢复正常,。,轻型,患者临床症状轻，病程短。,重型,患者病情重，进展快，易出现,ARDS,。,儿童,患者的病情较成人轻。,孕妇,患者,在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。,老年,患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。,有,少数,患者,不,以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病,的,患者,。,临床表现,传染病学（第,9,版）,实验室检查,六,血常规,病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少,。,T,淋巴细胞亚群中,CD3,+,、,CD4,+,及,CD8,+,T,淋巴细胞均减少，尤以,CD4,+,亚群减低明显,。,六、实验室检查,传染病学（第,9,版）,血液生化检查,丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）及其同工酶等均有不同程度升高。,血气分析可发现血氧饱和度降低,。,血清学检查,常用酶联免疫吸附法（,ELISA,）和免疫荧光法（,IFA,）检测血清中的,SARS-CoV,抗体。,另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的,SARS-CoV,特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过,90%,。,分子生物学检测,以逆转录聚合酶链反应（,RT-PCR,）检测患者呼吸道分泌物、血液、大便等标本中的,SARS-CoV,的,RNA,。,实验室检查,传染病学（第,9,版）,细胞培养分离病毒,将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到,Vero,细胞中进行培养，分离到病毒后用,RT-PCR,或免疫荧光法进行鉴定,。,影像学检查,绝大多数患者在起病早期即有胸部,X,线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。,部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。,对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，,1,2,天内要复查胸部,X,线检查。胸部,CT,检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范围可与临床症状体征不相平行,。,并发症,七,肺部继发感染,；,肺间质改变，,纵,隔,气肿,、皮下气肿和气胸,；,胸膜病变,；,心肌病变,；骨质缺血性改变。,七、并发症,传染病学（第,9,版）,诊断和鉴别诊断,八,流行病学资料,与,SARS,患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；,发病前,2,周内曾到过或居住于报告有传染性非典型,肺炎,患者,并,出现继发感染疫情的区域。,（一）诊断,传染病学（第,9,版）,症状与体征,起病急，以发热为首发症状，体温一般,38,；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；,常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。,肺部体征不明显，,部分,患者,可,闻及少许湿啰音，或有肺实变体征,。,实验室检查,外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。,用,IFA,或,ELISA,法检测患者血清特异性抗体，特异性,IgM,抗体阳性,或特异性,IgG,抗体急性期和恢复期抗体滴度升高,4,倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。,肺部,X,线检查,肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，,部分,患者,进展,迅速，呈大片状,阴影,。,常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较,慢,。,肺部阴影与症状体征可不一致。,若检查结果阴性，,1,2,天后应予复查。,若有条件，可安排胸部,CT,检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。,（一）诊断,传染病学（第,9,版）,临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。,（二）鉴别诊断,传染病学（第,9,版）,治疗与预后,九,治疗原则,（一）普通病例治疗,传染病学（第,9,版）,治疗总原则为：早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似病例与临床诊断病例分开收治。,监测病情变化,多数,患者,在,发病后,14,天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化,。,监测症状、体温、呼吸频率、,SpO,2,或动脉血气分析、血象、胸片（早期复查间隔时间不超过,2,3,天）、心、肝、肾功能等,。,一般和对症治疗,传染病学（第,9,版）,卧床,休息，避免劳累、用力。,咳嗽,剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。,发热,超过,38.5,者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起,Reye,综合征。,有心,、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。,加强,营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。,出现,气促或,PaO,2,70mmHg,或,SpO,2,93%,给予持续鼻导管或面罩吸氧。,糖皮质激素,的,应用,：,有,以下指征之一即可早期应用：有严重中毒症状，高热,3,日不退；,48,小时内肺部阴影进展超过,50%,；,有,急性肺损伤或出现,ARDS,。,一般和对症治疗,传染病学（第,9,版）,预防,和治疗继发细菌,感染,：,主要,用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适当的抗感染药物。,早期,抗病毒药,物,：,目前,尚无针对,SARS-CoV,的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦（,lopinavir,）及利托那韦（,ritonavir,）等。利巴韦林（,ribavirin,）的疗效仍不确切。,增强,免疫功能的,药物,：,重型,患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肽、静脉用丙种球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。,中药,辅助,治疗,：,本,病属于中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。,治疗原则,（二）,重型病例的处理,传染病学（第,9,版）,必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。,监测与治疗,加强,对患者的动态,监护,：,包括,对生命体征、出入液量、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。,使用,无创正压机械通气（,NPPV,）应用指征为：呼吸频率,30,次,/,分,，,吸氧,5L,/,分,条件,下，,SpO,2,93%,。禁忌证为：有危及生命的情况，需要紧急气管插管；意识障碍；呕吐、上消化道出血；气道分泌物多和排痰障碍；不能配合,NPPV,治疗；血液动力学不稳定和有多器官功能,损害,。,（二）,重型病例的处理,传染病学（第,9,版）,监测与治疗,若,患者,不,耐受,NPPV,或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：经无创通气治疗病情无改善，表现为,SpO,2,93%,，面罩氧浓度,5L,/,分,，,肺部病灶仍增加；不能耐受无创通气，明显气促；中毒症状明显，病情急剧恶化。,出现,休克或,MODS,，予相应支持治疗。在,MODS,中，肺、肾衰竭、消化道出血和,DIC,发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，,2,个或,2,个,以上,脏器衰竭的病死率约为,69%,。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节,。,大部分患者经综合治疗后痊愈。,少数患者可进展至,ARDS,甚至死亡。,根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率约为,6.55%,。,根据,WHO,公布的材料，全球平均病死率为,10.88%,。,重型患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。,少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。,预后,传染病学（第,9,版）,预防,十,管理传染源,预防,传染病学（第,9,版）,疫情,报告,2003,年,4,月我国将,SARS,列入法定传染病管理范畴。,2004,年,12,月新传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。,隔离,治疗患者,对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列,3,个条件方可考虑出院：体温正常,7,天以上；呼吸系统症状明显改善；,X,线胸片有明显吸收。,隔离,观察密切接触者,对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期,14,天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触,。,预防,传染病学（第,9版）,社区,综合性预防,加强科普宣传，流行期间减少大型集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；注意空气、水源、下水道系统的处理消毒。,保持,良好的个人卫生习惯,不随地吐痰，流行季节避免去人多或相对密闭的地方。有咳嗽、咽痛等呼吸道症状及时就诊，注意戴口罩；避免与人近距离接触。,严格隔离,患者,医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。收治,SARS,的病区应设有无交叉的清洁区、半污染区和污染区；病房、办公室等均应通风良好。疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治。,切断传播途径,保护易感人群,尚无效果肯定的预防药物可供选择。灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员及其他人员进入病区时，应注意做好个人防护工作,。,谢 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