肺癌医学知识宣讲讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺癌医学知识宣讲,作者,:,谢灿茂 黄鑫炎,单位,:,中山大学附属第一医院,第八章,肺癌,重点难点,熟悉,了解,掌握,临床表现，影像学特征，诊断步骤，鉴别诊断和治疗原则,病理和分类，临床分期和辅助检查,流行病学，病因和发病机制，预防和预后,流行病学,病因和发病机制,病理和分类,临床表现,影像学和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,肺癌是全球癌症相关死亡最主要的原因,WHO 2012,年：,全球新发肺癌 182.5,万,，,占所有癌症,13.0%,肺癌死亡数159.0,万,，,占所有癌症死亡,19.4%,中国,2015,年：,新发肺癌 73.3,万,，,肺癌死亡61.0,万,男性发病率,列所有癌症,首位,，女性,仅次于,乳腺癌，,死亡率均列首位,发病率和死亡率均呈上升趋势,内科学（第,9,版）,流行病学,吸烟,：,85%,有吸烟,史，吸烟,时间越长、量越,大，发病率,和死亡率越高,职业致癌因子：石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍、多环芳香烃类、氡和氡气、电离辐射和微波辐射等,空气污染：工业废气、汽车尾气,等，室内,煤烟或其不完全燃烧物,电离辐射：职业性或非,职业性，体外,或体内照射,饮食与体力活动：,胡萝卜素，中,、高强度体力活动,遗传和基因改变：原癌基因、,抑癌基因，早期,肺癌家族史,其他因素：,结核，某些,慢性肺部,疾病，病毒,感染、真菌毒素等,内科学（第,9,版）,病因和发病机制,解剖学分类：,中,央,型肺癌,和周围型肺癌,中,央,型肺癌：段,及,以上支气管,的,肺癌，,鳞,状上皮细胞,癌,（简称鳞癌）,和小细胞肺癌较多见,周围,型肺癌：,段支气管以下的,肺癌，,腺癌较多见,组织病理学分类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌,非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、肉瘤样癌,）,小细胞肺癌：小细胞癌和复合性小细胞癌,内科学（第,9,版）,病理和分类,分为角化型、非角化型和基底细胞样型,典型鳞癌来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生,常见于老年,男性，多,吸烟史,生长较,慢，转移晚，化疗,和放疗较不敏感,腔内生长,倾向，易,合并肺不张或阻塞性肺炎,内科学（第,9,版）,病理组织学,鳞癌,分为：原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌、浸润性腺癌变异型,起源于支气管黏液,腺，多,为周围型,最常见的,类型，女性,多见,局部浸润和血行转移较早,易累及胸膜引起胸腔积液,内科学（第,9,版）,病理组织学,腺癌,低分化神经内分泌,肿瘤，具有,内分泌和化学受体功能,增殖快速和早期广泛转移,多为中央,型，典型,表现为肺门肿块和肿大纵隔淋巴结,对化疗和放疗较敏感,内科学（第,9,版）,病理组织学,小细胞肺癌,原发肿瘤引起的症状和体征,局部扩展引起的症状和体征,与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有关,5,15,的病人无症状,内科学（第,9,版）,临床表现,远处转移引起的症状和体征,肺癌胸外表现,咳嗽：早期,症状，无,痰或少痰的刺激性干咳,痰血或咯血：多见于中央型,肺癌，间歇,或持续性痰中带血,气短或喘鸣：支气管阻塞、胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞或广泛肺部侵犯,胸痛：可表现为,隐痛，与,肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关,发热：肿瘤坏死或继发感染引起,消瘦：为恶性肿瘤常见,表现，食欲减退，可,表现消瘦或恶病质,内科学（第,9,版）,临床表现,原发肿瘤引起的症状和体征,胸痛：侵犯胸膜或胸壁、肋骨、,神经，不规则,钝痛或,隐痛，或,剧痛,声音嘶哑：压迫喉返神经（多见左侧吞咽困难：侵犯或压迫食管,胸腔积液：累及胸膜或肺淋巴回流受阻,心包积液：直接侵犯心包或阻塞心脏淋巴引流,上腔静脉阻塞综合征：压迫或癌栓,阻塞，静脉回流受阻，上肢,、颈面部水肿和胸壁静脉曲张、视力,模糊，头晕,Horner,综合征：压迫颈,交感神经，病,侧上睑下垂、瞳孔缩小、,眼球内陷，同,侧额部与胸壁少汗或无汗,内科学（第,9,版）,临床表现,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,中枢神经系统转移：头痛、恶心、呕吐、肢体无力、偏瘫、背痛、下肢无力、,感觉异常，膀胱,或肠道功能失控,骨骼转移：局部疼痛和,压痛，病理,性骨折,腹部转移：食欲减退、肝区疼痛或,腹痛，黄疸，肝肿大，腹腔,积液及胰腺炎症状,淋巴结转移：锁骨上窝淋巴结为常见,部位，可,单个、多,个，固定,质,硬，逐渐,增大、增多,内科学（第,9,版）,临床表现,肿瘤远处转移引起的症状和体征,非转移性的胸外,表现，称,之副癌,综合征，小细胞,肺癌（,SCLC,）多见,内分泌综合征：,抗利尿激素分泌异常综合征：低钠血症和低渗透压血症,异位,ACTH,综合征：库欣综合征,高钙血症：口渴、,多尿，可,有恶心、呕吐、嗜睡、昏迷,其他：异位分泌促性腺激素、类癌综合征,骨骼,-,结缔组织综合征,原发性肥大性骨关节病：杵状指（趾）,神经,-,肌病综合征：肌无力样综合征、多发性周围神经炎等,血液学异常及其他：凝血、血栓或其他血液学异常,内科学（第,9,版）,临床表现,肺癌的胸外表现,胸部,X,线：常用方法,之一，对,早期肺癌有一定局限性,胸部电子计算机体层扫描（,CT,）：分辨力,高，可,发现微小病变和普通X线胸片难于显示的,部位，低,剂量CT可发现早期肺癌,核磁共振显像（,MRI,）：明确肿瘤与大血管关系、发现脑实质或脑膜转移,核素闪烁显像：,骨闪烁显像：可以了解有无骨转移,正电子发射断层显像（PET）和PET-CT：发现早期肺癌和其他部位的转移灶、肿瘤分期与疗效评价,内科学（第,9,版）,辅助检查,影像学,内科学（第,9,版）,中央型肺癌,右上肺中央型肺癌并阻塞性肺不张,左肺中央型肺癌并阻塞性肺炎,内科学（第,9,版）,周围型肺癌,右下肺周围型肺癌并右肺门淋巴结、双肺转移,左下肺周围型肺癌,内科学（第,9,版）,PET-CT,PET,CT,显示右下高代谢肿块,肿瘤标志物：,尚无诊断敏感性和特异性高的标志物,常用：癌胚抗原（,CEA,）、神经特异性烯醇酶（,NSE,）、细胞角蛋白,19,片段,（,CYFRA21-1,）和胃泌素释放肽前体（,ProGRP,）,基因诊断,有助于诊断早期肺癌：癌基因产物如,c-myc,基因扩增，,ras,基因突变，抑癌基因,Rb,、,p53,异常,识别靶向药物最佳用药人群：,EGFR,基因突变、间变性淋巴瘤激酶（,ALK,）融合基因和,ROSl,融合基因重排等,耐药基因：,T790M,、,C797S,内科学（第,9,版）,辅助检查,其他,内科学（第,9,版）,诊断,CT确定部位,组织病理学诊断,分子病理学诊断,肺结核：肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核,肺炎,肺脓肿,结核性胸膜炎,肺隐球菌病,其他：肺良性肿瘤、淋巴瘤等,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,2015,年国际肺癌研究学会第,8,版,TNM,分期,T,原发肿瘤,N,区域淋巴结,M,远处转移,小细胞肺癌还可分为局限期和广泛期,内科学（第,9,版）,临床分期,T,X,：未发现原发,肿瘤，或,通过痰细胞学或支气管灌洗发现,癌细胞，但,影像学及支气管镜无法发现,T,0,：无原发肿瘤的证据,T,is,：原位癌,T,1,：肿瘤最大径,3cm,，周围,包绕肺组织及脏层,胸膜，支气管,镜见肿瘤侵及叶,支气管，未,侵及主支气管,T,1a,：肿瘤最大径,1cm,T,1b,：肿瘤最大径,12cm,T,1c,：肿瘤最大径,23cm,内科学（第,9,版）,TNM,分期,原发肿瘤,T,2,：肿瘤最大径,35cm;,侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型,肿瘤，不论,体积,大小，侵犯,限于支气管壁,时，虽,可能侵犯主,支气管，仍,为,T,1,），但,未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不张。符合以上任何一个条件即归为,T,2,T,2a,：肿瘤最大径,34cm,T,2b,：肿瘤最大径,45cm,T,3,：肿瘤最大径,57cm;,直接侵及以下任何一个,器官，包括,：胸壁,(,包含肺上沟瘤,),、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为,T,3,T,4,：肿瘤最大径,7cm;,无论,大小，侵,及以下任何一个,器官，包括,：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内出现孤立癌结节,内科学（第,9,版）,TNM,分期,原发肿瘤,N,X,：区域淋巴结无法评估,N,0,：无区域淋巴结转移,N,1,：同侧支气管周围及,(,或,),同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移,，包括,原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结,N,2,：同侧纵隔内及,(,或,),隆突下淋巴结转移,N3,：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移,内科学（第,9,版）,TNM,分期,区域淋巴结,M,X,：远处转移无法评估,M,0,：无远处转移,M,1,：远处转移,M,1a,：局限于胸腔,内，包括,胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节,M,1b,：远处器官单发转移灶,M,1c,：多个或单个器官多处转移,内科学（第,9,版）,TNM,分期,远处转移,内科学（第,9,版）,TNM,分期,与临床分期,临床分期,TNM,分期,隐性癌,T,X,N,0,M,0,0,期,Tis N,0,M,0,IA,期,:,IA1,T,1a,N,0,M,0,IA2,T,1bN,0,M,0,IA3,T,1c,N,0,M,0,IB,期,T,2a,N,0,M,0,A,期,T,2b,N,0,M,0,B,期,T,3,N,0,M,0,；T,1a-2b,N,1,M,0,A,期,T,4,N,0,M,0,；T,3-4,N,1,M,0,；T,1a-2b,N,2,M,0,B,期,T,3-4,N,2,M,0,；T,1a-2b,N,3,M,0,C,期,T,3-4,N,3,M,0,A,期,T,1-4,N,0-3,M,1a-1b,B,期,T,1-4,N,0-3,M,1c,治疗方案：,病理学类型（包括分子病理诊断,），侵,及范围（临床分期）,多学科综合治疗（,MDT,）,模式，个体化,治疗,NSCLC,手术、化疗或放疗的综合治疗,SCLC,化疗或化放疗综合,治疗,内科学（第,9,版）,治疗,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,手术治疗：早期肺癌最佳,方法，分,根治性与姑息性,NSCLC,I期及II期：根治性手术切除,III,A,期：综合治疗（手术治疗联合术后化疗或序贯放,化疗，或,同步放化疗）等,II-III期肺癌根治性手术后：术后辅助化疗,新辅助化疗：使原先不能手术病人降期而手术,SCLC,90,以上就诊已有胸内或远处转移,，一般,不推荐手术,内科学（第,9,版）,治疗,手术,化疗：疾病分期、体力状况、自身意愿、药物不良反应、生活质量等,NSCLC,：化疗反应较差,一线化疗：含铂的两药联合方案,二线化疗（一线治疗失败者）：多西他赛或培美曲塞单药治疗,治疗,46,个,周期，2,个周期后评估疗效,SCLC,：化疗,敏感，基本,治疗方案,一线化疗：依托泊苷或伊立替康联合顺铂或卡铂,局限期：推荐放、化疗为主的综合治疗,广泛期：化疗为主的综合治疗,复发SCLC：根据复发,类型，选择,二线或一线方案,内科学（第,9,版）,治疗,药物,靶向治疗：选择特异性的标靶人群,主要应用于,NSCLC,中的腺癌病人,EGFR突变阳性：EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼）,间变性淋巴瘤激酶（,ALK,）重排阳性：克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼,ROS1重排阳性：克唑替尼,肿瘤血管生成为靶点：贝伐珠单,抗，联合,化疗明显提高化疗效果并延长无进展生存率（,PFS,）,免疫检查点PD-L1的单克隆抗体：哌姆单抗、纳武单抗、阿特珠单抗等,内科学（第,9,版）,治疗,药物,分为根治性、姑息性、辅助、新辅助和预防性放疗等,敏感性，：,SCLC,鳞癌和腺癌,剂量：一般4070Gy,为宜，分,57周照射,根治性放疗：病灶局限、不能手术者,姑息性放疗：延迟肿瘤扩散和缓解症状,辅助放疗：术前放疗、术后切缘阳性病人,预防性放疗：全身治疗有效的,SCLC,全脑放疗,联合化疗：同步放化疗、序贯放化疗,内科学（第,9,版）,治疗,放疗,支气管动脉灌注化疗：失去手术指,征，全身,化疗无效的晚期病人,经支气管镜介入治疗：,血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗,经支气管镜行腔内放疗,超声引导下的介入治疗,内科学（第,9,版）,治疗,介入治疗,预防：避免接触与肺癌发病有关的因素,吸烟,大气污染,加强职业接触中的劳动保护,预后,早发现、早诊断、早治疗,内科学（第,9,版）,预防,和预后,