下咽癌教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学目标,了解下咽癌的解剖位置,掌握下咽癌的临床表现,熟悉下咽癌的分期,了解下咽癌治疗原则,掌握下咽癌术后放疗的护理,概述,下咽癌：是来源于喉,粘膜,上皮组织的,恶性肿瘤,，是喉部最常见的恶性肿瘤.,其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的,5.7%7.6%。,多见于,50岁以上,的,男性,患者。,男：女,一般为,10：1,左右。,梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见,首诊时约,40%,的病变局限于原发灶部位，约,40%,病变出现区域淋巴结转移，,10-20%,出现远处转移,解剖位置,下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口,喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道,下咽在临床上分为三个解剖区域,:,梨状窝、咽后壁区、环后区,下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足,1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力,解剖位置,梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁,(,环甲肌,),构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连,咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域,环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘,下咽的解剖,喉镜下解剖,梨状窝,新生物,杓状软骨,梨状窝,声带,室带,杓会厌,皱襞,咽后壁,吸烟,癌前病变,职业暴露,病毒感染,下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关,:,空气污染,饮酒,发病因素,病因,病因,抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一,80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关,病理及生物学行为,病理类型与生长方式：,与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95%，其余5 为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40 和60。,生物学行为：,梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见,咽后壁区癌：通常分化最低。,环后区癌：分化程度较高。,临床表现,吞咽痛、咽下困难,1肿瘤引起下咽部分梗阻。,2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。,3颈段食管受侵。,咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。,咽部异物感,临床表现,声嘶,肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。,同侧耳痛,因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。,临床表现,呛咳或咳嗽,食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。,颈部肿块,约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。,UICC/AJCC2002,年,TNM,临床分期,原发灶（,T,）,TX,不能确定原发肿瘤大小,T0,无原发肿瘤,Tis,原位癌,T1,肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径,2,厘米,T2,肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径,2,厘米但,4,厘米,T3,肿瘤最大径,4,厘米,T4a,肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）,T4b,肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）,区域淋巴结（,N,）,NX,不能确定有无区域淋巴结转移,N0,无区域淋巴结转移,N1,同侧单个淋巴结转移，最大径,3,厘米,N2a,同侧单个淋巴结转移，最大径,3,厘米，,6,厘米,N2b,同侧多个淋巴结转移，最大径,6,厘米,N2c,对侧或双侧淋巴结转移，最大径,6,厘米,N3,转移淋巴结最大径,6,厘米,远处转移（,M,）,MX,不能确定有无远处转移,M0,无远处转移,M1,有远处转移,诊 断（,ENT,）,下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。,临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。,颈淋巴结检查,影像学检查,病理活检：明确诊断,影像学检查,X,线检查,CT/MRI,：,CT/MRI,由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过,MRI,的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床,TNM,分期。,治疗方法,生物,治疗,放射,治疗,辅助,化疗,手术,治疗,治疗原则,下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案,应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能,绝大部分,T1N0,及部分,T2N0,的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似,如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式,放射治疗适应征,T,1-2,N,0,的病变可首选根治性放疗,可手术的,T,3-4,N,0-1,的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗,术后高危患者的放射治疗,手术安全边界不足,5mm,，切缘阳性，肿瘤明显残存，,N,2-3,，淋巴结包膜外受侵（,ECE,）,放射治疗禁忌征,局部肿瘤严重水肿、坏死或感染,临近气管、软组织或软骨广泛受侵,有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状,放疗流程：,确定病变范围和临床分期,选择治疗方式,确定放疗照射技术（常规、适形、调强）,体位固定模拟定位机拍片或做,CT,定位,定位片上勾划照射野形状或,CT,定位图像上勾划靶区,治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数,验证剂量验证复位和位置验证,放射治疗,术前放疗,放射治疗范围应包括喉、咽和颈部,照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链,对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结,照射剂量,45-50Gy/4.5-5W,术后放疗,布野方法,开始放疗时用两侧面颈联合野照射至,36-40Gy,，后界往前移至颈椎体中后,1/3,，颈后区用电子线预防照射至,50Gy颈淋巴结阳性者至,60Gy,。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至,60Gy,；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根,治量,70Gy,（如图）。下颈及锁骨上区颈,淋巴结阴性照射,50Gy,，阳性则为,60Gy,。,面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜,坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈,椎棘突后,1cm,；下界：第,5,、,6,颈椎（环,状软骨水平）之间。,下咽癌左侧野示意图,术后放疗,面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位,下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区,不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照,脊髓受量应限制在,42-44Gy,，后颈区域应采用分野电子线照射技术,单纯放疗,下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管,布野方法与术后辅助放疗相似,放疗,60Gy,后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量,10-15Gy,，治疗总剂量,70-75Gy,单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤,放射源的选择,面颈联合野：选用,60,Co-,射线或4-8MV的X射线。,颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。,下颈、锁骨上区前分割野:可选用,60,Co-,射线或4-8MV的X射线，10-15MeV电子线。,三维适型调强放疗,（,IMRT,利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过,调节和控制,射线在照射野内的,强度分布,，产生不同剂量梯度,三维适型调强放疗（,IMRT,）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术,放疗靶区定义,GTV：,肿瘤区（,gross tumor volume）,指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶,CTV：,临床靶区（,clinical target volume）,按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围,CTV1：,临近肿瘤的软组织或淋巴结,CTV2：,淋巴结预防照射区,单纯,IMRT,靶区范围,N(-),CTV1,根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区,CTV2 CTV1,周围选择性外放,CTV3,同侧淋巴结引流区,+,对侧淋巴结引流区（,区，咽后淋巴结区）,单纯,IMRT,靶区范围,N(+),CTV1,原发肿瘤靶区,+,淋巴结肿瘤区域,CTV2 CTV1,周围软组织和同侧淋巴结区,CTV3,对侧淋巴结区,+,咽后淋巴结,术后,IMRT,靶区范围,高危术后,IMRT,的靶区范围,CTV1,残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（,ECE,）的淋巴结区,CTV2,选择性淋巴结引流区,N(-),同侧淋巴结区,+,对侧淋巴结区（,区，咽后淋巴结区）,N(+),同侧淋巴结区,+,对侧淋巴结区,+,咽后淋巴结,术后,IMRT,靶区范围,中危术后,IMRT,的靶区范围,CTV1,手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域,CTV2,同高危术后患者,IMRT,靶区和正常组织的推荐剂量,根治性放疗联合同步化疗,CTV1 70Gy/35F,或,70Gy/33F,CTV2 63Gy/35F,或,59.4Gy/33F,CTV3 56Gy/35F,或,54Gy/33F,单纯根治性放疗,CTV1 66Gy/30F,CTV2 60Gy/30F,CTV3 54Gy/30F,放射治疗并发症,急性并发症,急性粘膜反应,口干 味觉异常,喉水肿,放射性皮肤反应,晚期并发症,喉软骨坏死 软组织坏死,颈部组织纤维化,吞咽困难,严重喉水肿需气管切开,照射野皮肤的护理,选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。,照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或热水浸浴。,局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。,外出时防止日光直接照射，应予遮挡。,局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。,放射性皮炎处理原则,放射性皮肤反应的处理,临床常用药物：,植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类,维生素类：维生素C、维生素B12（维斯克）、维生素E,乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏,重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽,中药类：黄莲、黄柏、三七等,物理方法：氧疗,放射性口腔粘膜炎的防护,放射性口腔黏膜炎的预防,(1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。,(2)进食前、后先用温开水漱口，选用盐水或碳酸氢钠漱口水进行含漱。,(3)禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性的食物。,(4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定的预防与治疗作用。,放射性食道炎的自我防护,进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，,定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。,进食速度宜慢，细嚼慢咽。,食物温度,40-42,度。,冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用,40,度温水,100,200ml,，冲洗食管。,功能锻炼,咽津运动,：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。,鼓腮运动,：,闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，以防止因颞颌关节及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。,功能锻炼,弹舌运动,：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在口腔的活动，锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退化。,摇头运动,：颈部运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部肌肉，锻炼颈部功能及吞咽功能（高血压、颈椎病患者不宜），可以预防因颈部关节肌肉纤维化而引起的颈部发紧和颈部活动受限。,康复指导,养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后,2,3,年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。,放疗结束后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。,预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝组织炎。,气切护理,保持呼吸道通畅,严格无菌操作,吸痰前评估痰液的性质,部位,有效叩背后给予吸痰,减少频繁吸痰,而损伤气道黏膜。用,0.45%,生理盐水,250 mL,加入庆大霉素,80 000U+,靡蛋白酶,4 000 U,以,5 6,滴,/m in,湿化气道,根据痰液性质及粘稠度等情况调整湿化液。,套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，松紧度以能容,2,指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后,72,小时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。,切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清洗,1,次，如局部敷料污染则随时换。,气切护理,发音功能训练,第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约一周时间。,进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气。,排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。,第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦出现食管音，练习提高食管音的长度，速度和响度，约一周。,要求持续发声2-3秒，最好达到4-6秒，每秒发声2-3次，音调高、有变化。,第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一周。,可面对镜子，看着口型，配合数字中的,1,、,2,、,8,、,9,或单字“啊”“喂”等进行练习，然后练习,1,到,10,的数字言语。熟练后再练习,11,到,20,，,21,到,30,依次向上数，一直到,500,。此阶段，一个食管基音发一个单字，不可操之过急。,第四阶段：食管语音完成阶段。,先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后是词组、短语、日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复练习、不断巩固。,发声效果的判定,发声成功：能发出食管音，每次进气能讲,1-2,个字以上，最大发声时间,1-3,秒，能简单交流。,发声良好：每次进气能讲,3,个字以上，最大发声时间,2,秒以上，讲话较清晰，距离,5,米处能听清楚，能表达意愿。,出院指导,发现以下异常情况时及时就诊：气管造瘘口局部红肿，溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗内套管后不缓解；颈部出现肿块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难,。,出院指导,定期复查：下咽癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要警惕肿瘤复发，定期到医院复查。复查时间一般为出院后的第1、3、6、12个月，以后每间隔1年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。,Thank You!,