讲稿九：规范全身体格检查的重点与难点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,欢迎来参加全身体格检查的讨论,!,规范全身体格检查的要点,南昌大学第一附属医院,胡伟,全身体格检查的重要性,临床诊断的,基础,临床医生及医学生必备的,基本功,评价和,考核,基本临床技能的重要组成部分,规范体格检查的必要性,保证体检质量：不漏项目、结果准确,最大限度保证体检效率或和速度,方便检查者操作,减少患者的不适和不必要的体位更动,有利于临床技能培养、考核与交流,规范体格检查的要求,规范顺序,规范内容,规范手法,作好全身体格检查,全身体检的基本要求,人文关怀:,病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被,具体为:,内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）,顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录,）,（一）规范全身体检的顺序,卧位：,一般情况和生命体征头颈部前、侧胸壁（心肺）,患者取坐位,后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）,卧位,腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）,体位仅变动次,坐位：,一般情况和生命体征上肢头颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）,患者取卧位,前、侧胸部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）,规范检查手法,符合体格检查的基本原则,具有一定的理论根据,方法合理而简单易行,与国外保持基本一致,规范检查内容,内容全面而有重点,如:血管,（）动脉系统：肱动脉、颈动脉、足背动脉,（）静脉系统：颈静脉、肝颈静脉,（）血管征：水冲脉,腹部：包括后背、压痛点、腹壁反射、腹股沟（淋巴结、疝囊、阴囊）、股动脉搏动及枪击音,脊柱四肢：脊柱压痛、叩痛、运动各方向,四肢包括皮肤、淋巴结,规范全身体格检查基本项目,9大类共190项,基本要求,全面,高效（30-40分钟内完成）,准确性,规范,全身体检,目前病历书写中的体检项目约项,全身体检的器械,（事先准备好并进行清点）,必要的,体温表,血压计,听诊器,压舌板,电筒,叩诊锤、大头针,软尺、直尺,棉签,标记笔,选择性的,近视力表,检眼镜、检鼻镜,检耳镜,手套、胶布,滑润油,纱布垫,腹带,音叉,鹅颈灯,体检开始时的注意事项,检查者在检查前洗手,病人多取卧位,检查者站在被检者的右侧,检查前检查者自我介绍,检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，增强医患之间的信任,此时，同时观察病人的发育、营养、面容、表情、意识等,全身体格检查的重点与规范点,生命体征的检查,腋表测试,分钟,测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数,秒,，再用,双手同时触诊,，检查其对称性。观察呼吸频率,秒,测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高即可。放气水银柱下降,以秒,为宜。,声音消失/变调,为舒张压，同样方法测,两,次，中间间隔,分钟，,记录,低值,那一次,眼的检查,眼检查注意事项:,1、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前,30-50cm，按水平向左 左上 左下，右 右上 右下6个方向的顺序进行，方向呈“”型,2、检查间接对光反射，要,用手将两眼隔开,3、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人,眼前1M处开始至眼前cm,为妥.,4、清醒病人不做角膜反射,（正规的检查方法）,颈部淋巴结的检查,用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏 下淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。,（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8组.）,甲状腺的检查（例：检查者站与被检者前面）,用,双手拇指,从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的,狭部,，后,一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作,，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。,另一方法为检查者站在被检查者的后方,女性乳房的检查,右手查左侧，左手查右侧,（检查者站在被检者的对面）,先查,键,侧，后查,患,侧,由外上象限开始，,外上、外下、内下、内上、乳头,右手,按,顺时针,方向，,左手,按,逆时针,方向进行检查,若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察,腋窝淋巴结的检查,腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结,先查左侧，后查右侧，检查者,右手查左腋，左手查右腋,如检查左腋，检查者左手握住,被检者左腕向外上屈肘外展抬高45度,，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达,腋窝顶部（尖群）,，滑行触诊，依次,腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）,，然后再,翻掌向外，,被检者原外展的手臂下垂，,触诊腋窝外侧壁（外侧群）,。用同样的方法检查右腋窝淋巴结,（两侧各为5组）,。,胸壁的检查,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共,6个,部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性,拇指按压,胸骨柄及胸骨体中、下部，,了解有无压痛,胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，,左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距2cm,，令被检者作深呼吸进行检查,语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作,一次交叉（注意手形）,肺部的叩诊,间接叩诊，板指与肋骨平行,（叩诊方法的点注意事项）,从第一至第四肋间进行,按,由外向内、自上而下、,两侧对比,、力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊,标记时，,翻转板指，取板指中部用记号笔,标记，计算肋间予以记录。,肺下界的叩诊,前面:可选择从,右锁骨中线、左腋中线、右腋中线,顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录,后面:以,肩胛线,为标准,肺的听诊,按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊,自左向右、自上而下、由外向内、,两侧对比,每点至少听,1-2个,呼吸周期,心脏的检查,两步法。用,示指及中指并拢,，指腹确定信件博动的位置，用手掌的,尺侧缘,感觉震颤及心包摩擦感（手法点注意事项）,心脏的叩诊从,心尖博动外2-3cm（左第五肋间）,开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的,相对,浊音界并标记。叩右,界，,先从锁骨中线自上而下，,叩出肝上界，,再上移一肋间,（,4肋间）,，,由外向内、由下至上,叩出右心界，标记并记录。总共,7,个点（测量方法的注意事项）,心脏的听诊顺序为心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区（具体部位及听诊内容）,嘱被检者坐起，充分暴露背部,背部胸廓运动与语颤的检查,胸廓运动：两拇指放在第,10,肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，,拇指间距2cm,，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称,用两手放在,肩胛间区,上、下、内、外及肩胛下区,对称部位,检查语颤，,注意双手交叉比较,肺尖的检查及背部的叩诊,检查者立于被检者后面,，用,指指,叩诊，可先左侧，后右侧。自,斜方肌前缘中央部,开始叩诊为清音，逐渐,向外侧,叩诊，当音响变浊时，作一记号，再,由前述的中央部开始向内侧叩,，再作一记号，,两标记之间的距离,就是肺尖的宽度。,背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位,肺下界移动度的检查,(有两种方法),肺下界移动度：沿,肩胛线,处的肺下界嘱被检者作,深吸气,后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出,浊音区，作出标记，,恢复平静呼吸，再嘱被检者,深呼气,，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出,两标记之间的距离,，即为肺下界的移动度，正常为6-8cm(注意事项),背部听诊,听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右,语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查,腹壁的触诊,浅触诊：用近端手指的掌面轻触,力度：下压腹壁,cm,的深度,一般从,左下腹,开始，沿,逆时钟方向至脐部,结束,深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁,cm以上,肝脏的触诊,多用双手触诊（注意事项）,一般从,右髂窝,、若检查左叶则从,脐部,开始，自下而上触摸肝脏,以,右锁骨中线、前正中线,为标志线予以记录，大小以厘米表示,肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹,秒,，观察颈静脉,氏征,以左手掌平放在右季肋区下部，以,拇指指腹勾压,腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而,突然中止吸气,动作，为征阳性。,吸气未停止,，叫胆囊点有压痛,肾脏的触诊,用双手触诊法,诊左肾时，左手,越过受检者前方从后面,托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊,液波震颤的检查,检查者以一,手掌面,轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用,指端,轻叩,对侧腹壁。,为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用,手掌尺侧缘,压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-4000ml时方可检出。,振水音的检查,检查者,左耳凑近被检者上腹部,，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈,度作数次急速有力的冲击动作,，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音,（,可用耳靠近或听诊器听,）,移动性浊音,先从,脐部,开始，沿脐水平向,左侧,方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，,板指固定,，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。,然后向右侧移动叩诊,，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧,翻身度,呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化,滑车上淋巴结的检查,触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约,90度,，以,右手小指,固定在被检者的,肱骨内上髁,，示、中、环指并拢，在其上,2-3cm处的肱二、三头肌的肌沟,中，,纵行、横行滑动触摸,滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结,生理神经反射,浅反射项,深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？跖反射。,病理反射检查,脑膜刺激征：,颈项强直、克匿格征、布兴斯基征,锥体束征：,下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、切多克征,请被检者站立,小脑功能 步态 检查腰部的运动（谢谢被检者的合作 ）,检查全部结束,小结：国内全身体格检查的内容,患者卧位,一、一般检查与生命体征,体温、脉搏、呼吸、血压（测两次）,二、头颈部,1、头部：外形、触诊,2、眼：眉毛、结膜、巩膜、面神经功能、眼球运动、瞳孔反射、调节反射,3、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通气、副鼻窦,4、耳外耳道、乳突、听力,5、口：唇、牙齿及牙龈、舌、口腔黏膜、口咽部、扁桃腺、舌下、面、三叉神经功能,6、,颈部：外形、皮肤、活动、副神经功能（耸肩、转颈的肌力）、淋巴结（头颈共8组）、甲状腺、血管、气管、血管听诊,三、前侧胸部,1、外形、皮肤、呼吸运动,2、乳房检查,3、腋窝淋巴结（每侧5组）,4、胸壁检查,5、呼吸动度、胸膜磨檫感,6、叩诊肺界、肺下界移动度,7、触觉语颤,8、,听诊肺部（包括语音共振）,9、观察心前区隆起与凹陷，心尖搏动、心前区异常搏动,10、触诊心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包磨察感,11、心界叩诊及锁骨中线测量,12、心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容,患者坐位(一次变换体位),四、背部：,1、脊柱、胸廓外形、呼吸运动,2、胸廓活动度及对称性,3、触觉语颤,4、叩诊肺部,5、叩诊肺下界及肺下界的移动度,6、听诊肺部（包括语音共振）,7、脊柱畸形与压痛,8、脊柱叩击痛,9、肋脊点、肋腰点压痛,10、肋脊点叩击痛,患者平卧、曲膝(第二次变换体位),五、腹部：,1、腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波,2、听诊肠鸣因、血管杂音,3、叩诊全腹,4、叩诊肝界、肝区叩击痛,5、检查移动性浊音,6、浅触诊全腹,7、深触诊全腹,8、肝触诊（单、双手、右锁骨中线及前正中线上）,9、检查肝颈静脉反流征,10、胆囊触诊,11、脾脏触诊,12、肾脏触诊,13输尿管的3个压痛点,14、腹部触觉及腹壁反射,六、上肢,1、观察皮肤关节,2、检查指甲、双手关节,3,、检查上肢远端肌力,4、腕关节及运动,5、滑车上淋巴结,6、腕关节运动及肌力,7、观察肩关节外形、关节及周围,8、检查肩关节运动,9、检查上肢触觉,10、检查上肢生理神经反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射）,七、下肢,1、观察外形、皮肤、趾甲,2、检查腹股沟区（肿块、淋巴结）,3、触诊股动脉,4、检查髋关节运动及肌力,5、检查膝关节及运动（包括浮髌试验）,6、检查膑阵挛及踝阵孪,7、检查踝关节及跟腱,8,、,检查凹陷性水肿,9、触诊足背动脉,10、检查踝关节运动肌力,11、检查曲趾、伸趾运动,12、下肢触觉,13、检查下肢生理及病理反射（膝反射、跟腱反射、锥体束征、脑膜刺激征、拉色格征）,八、肛门直肠,九、外生殖器,（男性、女性）,患者站立(第三次变换体位),十、共济运动、步态、腰椎运动。,体格检查是重要的基本功，要规范，要多练习!,