起搏器植入术后故障分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,SJM internal use ONLY,起搏器植入术后故障分析,起搏故障问题的分类,术中：,-起搏导线,被动固定与主动固定,-螺丝刀,-起搏器工作表现,问题的整合体现,术后：,-故障假象,-起搏故障,术后的起搏故障表现通常均以起搏,心电图居多，正确分析与评价需要,全面扎实的基础知识。,术中的起搏故障通常都非常紧急，,但解决问题的关键在于判断思路,清晰，不要急于下结论。,起搏心电图产生的本质,病人的心律变化+,时间间期,特殊功能,参数设置,Pacing ECG变化,“不变”的起搏程序,术后起搏故障的特征描述,以起搏心电图表现为主,起搏故障假象,起搏故障,VSS/PMT/上限频率表现/,特殊功能运作(,AutoCapture,),需要重新上台,脱位/断裂/接口松动,调整参数解决,或暂时解决,极性/感知/输出,在开始前，我们先一起来复习起搏心电图最基本的四种表现,感知不良(足),过分感知,无夺获,无输出,自身的除极活动存在起搏器不应期外，但起搏器未能“察觉”或感知,VVI 80ppm,一、感知不良,定义：在起搏器的不应期外感知到不适当的信号,可以是生理的或非生理的(体内或体外),二、过感知,VVI 70ppm,在心脏的不应期外，起搏脉冲后无除极图形表现,夺获丢失,三、失夺获（起搏不良）,DDD 60ppm，AV 200ms,心电图上没有起搏器钉样标记，自身频率低于起搏器的基本频率,已产生起搏输出，无起搏波峰迹象,四、无输出,DDD 60ppm，AV 200ms,术后起搏故障的特征描述,以起搏心电图表现为主,起搏故障假象,起搏故障,VSS/PMT/上限频率表现/,特殊功能运作(,AutoCapture,),需要重新上台,脱位/断裂/接口松动,调整参数解决,或暂时解决,极性/感知/输出,VSS,V,entricular,S,afety,S,tandby 心室安全备用,Ap,在,双腔起搏器,中，由于,心房起搏脉冲,在,AV间期内被心室导线感知（交叉感知），,从而抑制了心室脉冲的正常发放，结果,威胁了完全AVB心室依赖起搏患者的生命。,起搏,感知,A=,程控的空白期,B=,交叉感知检测窗口,C=,正常感知,A,B,C,AV,间期,(,程控的,),120 ms,64 ms,在交叉感知监测窗口感知到的心室信号将被认为是交叉感知,在心房脉冲之后120ms，发放心室脉冲,交叉感知监测窗口的持续时间是64ms减去程控的心室空白期,举例:心室空白期=32 ms,交叉感知检测窗口=,64-32=32 ms,VSS 心室安全备用功能的设计理念（,Zephyer 5826以前型号,）,但很多情况下，并不是交叉感知而引起的VSS,所以我们能总结到的此功能在心电图上的特征：,起搏模式必须是双腔,只是在心房起搏发放的前提下才会运作的功能,起搏的,AV,间期是,120ms,或,110ms,此功能是安全的,多数情况下，是因为心房感知不良、频发,PVC,而导致,VSS,在心电图上的产生,有什么更先进的方法，可以尽量避免非交叉感知现象而引发的VSS吗？,VSS 心室安全备用功能的设计理念（,Zephyer 5826型号,）,警觉期,时间,AP,心室交叉感知,VP,12 ms,程控的AV间期,64 ms,时间,AP,心室交叉感知,程控的AV间期,VP,64 ms,警觉期,12 ms,52 ms,12 ms,12 ms,12 ms,A：会让心室交叉感知的,心房起搏脉冲信号,在选择生理性部位起搏植入时，更应尽量减少VSS的发生,植入部位（双腔或CRT）,心房低位间隔与心室RVOT或间隔部组合,VSS会引发的问题,双腔：使非心室起搏依赖患者发生不必要的高比例心室起搏,CRT：虽然能保证双室起搏比例，但使优化的AV间期无效,程控解决方案,心房起搏设置为双极,心房起搏输出在安全范围内降低,心室感知设置为双极,在安全范围内提高心室感知灵敏度数值,Ap,术后起搏故障的特征描述,以起搏心电图表现为主,起搏故障假象,起搏故障,VSS/PMT/上限频率表现/,特殊功能运作(,AutoCapture,),需要重新上台,脱位/断裂/接口松动,调整参数解决,或暂时解决,极性/感知/输出,AutoCapture：心室自动阈值夺获,从安全性角度考虑，起搏输出的调整应基于阈值的改变:,睡眠,饮食,运动,疾病,代谢紊乱,体位,药物,从安全性的角度考虑，长期的阈值变化数据记录，才是真正能够反应起搏安全的证据,但自动化功能心电图表现往往是最令人头疼的,这是一名植入5286型双腔起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时偶然记录到的体表心电图，医生感觉很费解。,程控头移去,我们先来确定这是什么功能在运作吧,AutoCapture自动阈值搜索启动,在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自动进行,在Victory之前的起搏器，每8h自动进行,阈值突然升高(连续两次失夺获),移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上),移去程控头,通过程控仪进行AutoCapture阈值测试,在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)，AMS终止后,除了厂家技术人员，临床医生是很难记住AutoCapture所有启动条件的。也许技术人员也不一定能完全记住，但能否让我们从中获取这个功能运作时的一些体表心电图明显特征呢？,AutoCapture自动阈值搜索过程,程控头移去,AV=50ms，连续2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放,AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合,我们能为临床医生总结到的心电图特征AutoCapture,AutoCapture在运作时,非心房起搏时，总有机会发现心室会发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），又距后一个能夺获心室的脉冲间隔约为100ms；,当心房起搏时，总有机会发现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉冲间距约为100ms；,大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现,术后起搏故障的特征描述,以起搏心电图表现为主,起搏故障假象,起搏故障,VSS/PMT/上限频率表现/,特殊功能运作(,AutoCapture,),需要重新上台,脱位/断裂/接口松动,调整参数解决,或暂时解决,极性/感知/输出,电极导线脱位、断裂和连接松动的X线影像,心房导线移位,电极导线脱位后普遍的心电图表现,电极导线脱位心电图变化,游离在心腔：通常会显示起搏不良，感知不良，起搏阻抗比植入时低；,挂在心腔内某部位：起搏不良，感知可能良好，起搏阻抗也可能正常,VA间期=基本频率间期-AV间期,电极导线脱位、断裂和连接松动的X线影像,导线断裂,电极导线微断裂或绝缘层破裂时的心电图表现,活动右上肢出现2.0s的长间歇,导线微断裂：,起搏间歇性夺获，在失夺获时起搏阻抗超过正常范围，感知有可能是正常的；,绝缘层破裂：,起搏间歇性夺获，在失夺获时起搏阻抗低于正常范围，感知偏低。,电极导线连接松动的X线影像,IPG,和导线尾端正确插入，但固定螺丝未顶紧：,起搏不良，感知可能正常，起搏阻抗高于正常范围；,导线尾端未过,IPG,固定螺丝：,无输出（心电图上无脉冲信号）、无感知、起搏阻抗无穷大。,回顾今天主要内容术后起搏故障的特征描述,以起搏心电图表现为主,起搏故障假象,起搏故障,VSS/PMT/上限频率表现/,特殊功能运作(,AutoCapture,),需要重新上台,脱位/断裂/接口松动,调整参数解决,或暂时解决,极性/感知/输出,记忆心电图特征非常重要！,上台第一步：不旋螺丝，,先尝试拔连接端口的导线！,临床医生和厂家技术代表之间的“鸿沟”结束语,对于起搏心电图的分析,临床医生：更习惯于基于体表心电图的判断,技术代表：更擅长基于程控仪上的标记通道和EGM（腔内电图）来做进一步的判断,两种不同的切入习惯，但服务的对象是一致的，因此在解决术后起搏故障时互相借鉴是必要的。,后备幻灯片单腔的时间间期,起搏间期,起搏间期,起搏间期,起搏间期,起搏间期,起搏间期,起搏间期,=绝对不应期,=相对不应期或噪音采样期,=警觉期,后备幻灯片心房和心室的时间间期,PVARP,警觉期,起搏的,AV,间期,感知的,AV,间期,心室警觉期,心室不应期,心室空白期,基于心室的时间间期,VA(AEI)=800 ms,AV,频率=63 ppm,(AV+VA),基于心房的时间间期,AA间期=1000 ms,频率,=60ppm,AV间期,更短,AV,后备幻灯片基于心房的时间间期与基于心室的时间间期伴自身R波,程控:BR:60ppm,起搏的AV间期:200ms,