起搏器植入技术implant.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,edit Master tit Click to le style,Education Department,Greater China Region,心脏起搏器植入技术,70-80年代：大都切开颈部,(缺点：不美观、易穿破、电极经锁骨上方),少数：颈内、大隐,目前：(首选)头静脉,优点：1.手术操作安全,2.几乎无并发症,3.无远期电极断裂,4.靠近起搏器囊袋,静脉选择,静脉选择,(次选)锁骨下静脉,优点：1.技术熟练者可以很容易插入电极,2.DDD起搏時的电极径路,缺点：1.手术时有一定并发症,(血肿、气栓、气胸等),2.远期有电极断裂可能,3.局部感染时处理困难,(其它)颈外、颈內静脉,皮肤消毒范围,在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm,逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊,剪开血管的1/3-1/4，让其出血,不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镍或静脉钩),导管电极的指引钢丝要顶紧,在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开,注意避免导管电极返回进入腋静脉、进入颈內或对侧锁骨下静脉,头静脉切开注意点,1 解剖要点：,始于第一肋外緣(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方,2 头低足高位，教会病人深呼吸动作。,3 可以利用头静脉切口，或另选切口。,静脉穿刺点,：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度約3cm，可先触及锁骨，然后拔出少許，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。,锁骨下静脉穿刺,4 锁骨下静脉远端穿刺法,(Magney,1993),静脉穿刺点,：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm,5 以标准Seldinger法插入电极。,6,指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。,静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉,任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿,锁骨下静脉穿刺,插入导管电极时避免气栓的方法,深呼气末时拔出钢丝、管芯及插入电极,拔出钢丝、管芯時，快速用拇指压封針口,导管电极的安置及参数设置-,心室电极,1 导管电极插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入导管后电极弯度向右。,2 逆钟向转动钢丝，并推进导管，使电极向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。,-导管电极要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內,-若从左側锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。,-冠状窦口在三尖瓣的后下方。,3 拔出弯钢丝，緩慢插入直钢丝，并后撤导管，將电极头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜緊密接触。,4 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导管电极，导管头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。,5 拔出钢丝，測定腔內心电图及参数：,心腔內心电图：rS、R/S或R/s,ST段上抬，感知大于10mV。若呈R/s,无ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔,导管电极的安置及参数设置-,心室电极,感知5mv,电压阈值：1.0,(脉宽用0.5ms,无关电极面积50平方毫米),阻抗：400,800ohm,导管电极的安置及参数设置-,心室电极,导管电极的安置及参数设置-,心室电极,电压阈值,-,电流阈值,-,阻抗,高,低,-,可能情况,导线系统有不完全断裂，接触不良,导线绝缘破裂,心内膜病变，纤维化,导管电极的安置及参数设置-,心室电极,6 起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。,7 高电压(10v)刺激。,8 给导管适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。,9 导管电极静脉切口端行三圈結扎。,10 巨大右房、右室者，需用螺旋电极。,导管电极的安置及参数设置-,心房电极,用直钢丝使,J,形电极变直，將导管部送至右房下部,稍回抽钢丝使电极轻度恢复,J,形,转动电极，使电极头转向左前方,(1-2,点钟处,)再稍回抽钢丝，使电极弯成,J,形，然后緩緩拔出导管电极，使电极头嵌入右心房,(,操作钢丝,至关重要,),拔出钢丝，稍拉电极，证明已嵌好，再給一定张力,导管电极的安置及参数设置-,心房电极,导管电极的安置及参数设置-,心房电极,电极定位好的标志：,在正位影像，电极头隨心房收縮或心房起搏呈左右摆动，电极导管转动一定方向，电极头无移动，吸气时电极头部隨膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(側位)，深呼及咳嗽時电极头不移动,心房腔內心电图P-R段抬高,心房感知大于2mV，起搏阈值小于1.5V。,给适当张力十分重要！,结扎导管十分重要！,导管电极的安置及参数设置-,心房电极,6 螺旋电极也可用于心房。,7 在DDD插入心房电极時，若有一个静脉孔插入两根电极时，注意操作时相互相间的影响,起搏器的埋置,采用一個或两个切口。,两个切口的优点：避免交叉感染,埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。,电极导线埋在起搏器后面,手术后处理,局部沙袋压迫6h,抗菌素短期运用,次日伤口换药，7-8日拆线,次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,