起搏器程控随访准备讲课用2015318.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Confidential-For Internal Use Only-Do Not Copy or Distribute.,Boston Scientific Confidential-For Internal Use Only.Do Not Copy,Display or Distribute Externally,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Confidential-For Internal Use Only-Do Not Copy or Distribute.,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,起搏器程控随访准备讲课用2015-3-18,什么是起搏器的程控随访？,定期,通过程控仪对患者起搏器系统的工作,有效性,、,合理性,进行评价；,必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出,参数调整,。,评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等,检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症,了解电池状况和剩余寿命,测试起搏阈值、感知、阻抗等参数,了解起搏及感知比例，患者的心率、心律,变化,等,根据病情调整起搏参数,随访资料存档,患者教育,病,案,随访的目的,4,程控随访的重要性,治疗,最优化,，适应患者需要,延长起搏系统,使用寿命,及时了解患者病情发展并调整治疗,增强患者信心,使患者获益达到最大程度,！,越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调整参数,随访前准备工作,病史及临床评估 ：,适应症，用药情况，日常状况，临床检查资料,询问并打印起搏器相关参数,第一步：,评估电池状态,第二步：,测量,3,项重要参数,第三步：,分析诊断图表与数据,优化起博功能,存盘打印 存档 结束随访,如何做一次成功的随访？,1,询问,并了解,患者当前临床状态,连接体表心电图，放置探头并询问起搏器,2,查看,测量起搏器的,电池、阻抗、感知、阈值等基本参数,3,分析,事件与诊断数据,4,优化,程控起搏器参数和各项功能,5,存盘,及打印,随访步骤,R,(,RA),N,(,RL),L,(,LA),C,(,C),F,(,LL),连接,心电图放置探头并询问Benefit:,告知患者的状态,不仅仅是患者的器械,起搏,/,感知分布计数,寿命估计,模式转换时间,临床事件,Color coded,EGMs and Markers,询问后就进入,System Summary,界面,System Summary,界面（重要关注）,临床事件记录,感知阻抗趋势图,电池状态,有异常首先解决异常,没有异常我们进行,1,、急性期的随访,检查起搏器伤口囊袋愈合情况（,伤口急性感染多发生在术后,2-,周）,监测急性期起搏阈值变化（,导线周围水肿多发生在术后,1-3,周，一般不必在近期内程控起搏参数）,确定电极导线稳定性（,心房导线的移位率为,5%,，心室导线的移位率为1%,。,70%,的导线移位发生在术后,1,周。而导线在心腔内固定需,2-3,个月）,不同时期随访内容,2,、中期随访,优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命；,分析诊断信息，程控适当的特殊功能；,识别并及时排除起搏器故障；,监测起搏器电池耗用；,3,、,终末期随访,监测电池电量变化,监测起搏器特殊功能,确定更换的时机,随访内容,第一步：患者当前的临床状态,打印患者的心电图，分析当前患者心律，节律。,明确患者的植入适应证：,病窦,?,传导阻滞？,询问患者植入起搏器后有无相关不适症状：,头晕、晕厥、心悸、气促,.,药物治疗情况,核对程控仪上的日期及时间,，必要时修改,先询问,当程控头放在起搏器上时，选择询问（目前的起搏器都可自动询问）,询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内,必要时打印程控参数,起搏随访步骤,第二步：,评价起搏器电池状态,1.1，利用程控仪，直接读取电池状态,“Longevity Remaining”,（剩余寿命预估）,：程控仪基于电池容量、程控参数、导线阻抗和当前起搏百分比来计算得到,评价起搏器电池状态,波科起搏器直观的油表型电池寿命显示,磁频,预估寿命,评价起搏器电池状态,电池是起搏器的能量来源,不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的方法；,出现电池电量下降状态,因缩短随访时间间隔，必要时进行更换。,基本参数,测试内容：,阻抗,(),心房,/,心室阈值,(v/ms),心房,/,心室感知,(mv),正常值范围：,阻抗：,200-1500,P,波：大于,2mv,R,波：大于,5mv,A,阈值,:,小于,1.,5,V,V,阈值：小于,1.0V,第三步：测试重要数据,感知,：是起搏器感知心脏自身电活动的能力，单位毫伏,阻抗,：起搏环路的阻抗 单位欧姆,阈值,：最小能使心肌除极的能量 单位：伏,/,毫秒,一键测试界面,感知,阻抗,心房阈值,心室阈值,导线阻抗：2001500,重要提示：,慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值,有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损,有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂等,点击,start,开始进行测量,1,导线阻抗,寻找能够持续、稳定夺获心肌的最小能量（通常用电压,V,）,通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让心腔起搏,逐渐降低起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值,习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值（固定脉宽，降低电压）,2,起搏阈值,起搏,阈值,*AAI/VVI,：,*DDD:,如果,心房率太快（房颤等）,，无法测试心房阈值,如果心室率太快（室速、室上速等），无法测试心室阈值,将低限起搏频率调至自身心率10次以上,保证心房或心室100%起搏,心房阈值测试：调整低限起搏频率至自身心率10次以上，延长AV delay,达到AP-VS起搏模式 测试心房阈值,心室阈值测试：缩短AV delay,在AP/AS-VP起搏模式测试心室阈值,Threshold V,心室失夺获,心房失夺获,1.5V,1.25V,1.0V,0.75V,心室阈值为1.0V,1.,2,V,1.0V,0.,9,V,心房阈值为0.75V,1.,1,V,阈值测试,心室失夺获，阈值为,4,.0V,腔内图发生变化,心室阈值测试,测量P/R波振幅，指导设定心房/心室感知灵敏度,振幅,(mV),时间,5.0mv,2.5mv,1.25mv,1.,通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，调整为自主心律,2.,值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于,40ppm,，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度,3,感知测试,1.25mv 1.5mv 1.75mv 2.0mv,漏感知,心房腔内图,注：P=AS,大多数起搏器公司都已经提供了自身,P/R,波的自动测试,心房感知测试,执行,P-and R-wave,测量,更改起搏模式与频率（临时的），以获得自身心律（,AS/VS,）,自身P/R波测试以波科为例,“,随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”,摘自,实用心脏起搏学,查看统计,第三步：查看统计数据和诊断数据,随访后应及时清除计数，以保证统计的准确,常见的起搏器诊断功能 以波科为例,患者植入半年后入院随访，随访过程中发现在9月3号记录了2个心率失常事件,12:36分：A-tachy事件,12:39分：V-tachy事件,与患者沟通后，得知9月3号患者正在打麻将，突然发生一阵眩晕感觉,备注：,Magnet,：患者自己触发的心电图存储,ATR,：模式转换,SBR,：,频率骤降反应,临床案例分析,打开EGM发现(,快速心房事件,),频率增快，房室1:1下传,心房频率增快先于心室频率,房速,A通道,V通道,A通道,V通道,事件二,：快速心室事件,A通道,A通道,V通道,V通道,心室频率增快,心室率,心房率,室速,波科,EGM,默认打开 不影响起搏器寿命,计数器和直方图,患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年随访：计数器和直方图显示如下：,心室起搏比例79%,房性心律失常计数19%,早搏计数,计数器和直方图,参数调整：,Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60%,VP,VS,房性心律失常记录和早搏的记录:临床药物调整的参考和依据,此患者在之前没有过房颤史，记录的事件比例并不是很多，后续做进一步观察,直方图（二）,起搏,/,感知,频率直方图,波科的MV混合传感器,（加速度计传感器与每分钟通气量传感器）,是,唯一经临床证实,可恢复变时性功能的传感器,患者基本为AP/VP状态，心率60次/分,提示患者可能的变时性功能不全,是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据,！,导线绝缘层破损,每日测量和长期趋势图,心率,活动水平,呼吸频率,反应心功能,对心衰诊断,-,呼吸频率趋势,(RRT,),通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；,通过特殊的“Holter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案,。,程控随访重要的第三步,基础频率：,60ppm,上限（跟踪）频率：,1201,5,0ppm,AV延迟：,长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏,优点：,保持心室天然的激动顺序,双心室同步,节省电能，延长起搏器的寿命,尽量消除融合波和伪融合波，节省电能,常用程控参数,感知灵敏度：,按测得P波或R波平均振幅的,1/2,设定,感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足,如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度,如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知,常用程控参数,模式转换(ATR),对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换,起搏器感知不足，可影响起搏器的模式转换,常用程控参数,波科起搏器的,ATR,默认是打开的,输出程控：,根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的,2倍,；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.53倍,急性期过后,，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms,能量公式：E=V,2,t/R（E=能量 V=输出电压 t=脉宽 R=阻抗）,根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能,常用程控参数,0,5,1,1,5,2,0,2,5,1,2,3,Amplitude(V),Puls duration(ms),有效刺激区,无效刺激区,Rheobase=U,Rheo,根据这个曲线，通常不会将脉宽设定,1.5ms,强度,-,脉宽曲线,务必在急性期过后（术后,12,个月），将起搏器的输出电压调低！,植入后周数阈值,(V),2,4,6,8,10,12,0,14,慢性期阈值,急性期阈值,术后起搏阈值曲线,能量消耗,起搏电压,2.5 3.7 4.9,“,倍压器,”,起搏器的输出电压与能量消耗的关系,如何实现：,如果阈值电压2倍后 2.5V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍,举例：,阈值=1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms,输出设定=1.1V2=2.2V/0.75ms,起搏器的输出最好设定为测试值的,2,倍,起搏器输出程控,遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽,心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低,延长AV延迟，让自主传导,打开AV滞后,打开频率滞后,省电的程控技巧,导线极性程控：,起搏和感知的极性可分别程控,单极或双极,优点,缺点,双极,不易引起神经,/,肌肉刺激,抗干扰能力强,不易发生交叉感知和远场感知,起搏信号小，不易辨认,单极,起搏信号大，易于辨认,易引起神经,/,肌肉刺激,抗干扰能力差,易发生交叉感知和远场感知,单极,双,极,常用程控参数,European Heart Journal(2013)34,22812329,病窦综合征,房室传导阻滞,永久,永久,间歇,间歇,变时性功能不全,非变时性功能不全,最佳起搏模式选择,AVM：房室间期管理 程控最佳的AV间期或滞后避免不必要的心室起搏,病窦,非病窦,房颤,选择起搏模式,指南建议,改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作,设立专门的随访门诊（中心）,医生要嘱咐病人来医院随访,通常的随访时间表：,-出院前,-术后1个月,-术后3个月,-之后每6-12个月一次，即使无任何不适，,至少每年随访一次,-接近ERI时，每3个月随访一次,过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电,建立随访机制,结束语,起搏治疗与其他形式的治疗并无区别，一旦开始就应有必要的,定期评估,，,制造商代表,可以成为医生和其助手的,技术顾问,。然而，对,患者,承担责任的是医生，实际上，起搏器所程控的参数即是起搏器处方。,摘自实用心脏起搏学“起搏器患者的随访”,