起搏模式的选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,起搏模式的选择,起搏模式的选择应该符合 生理性起搏的要求,生理性起搏频率,保持房室同步性,正常的心室激动顺序,心室电活动和机械收缩的同步性,如何保持生理性起搏频率？,心率与活动的关系,日常活动,频率适应起搏,固定频率起搏,正常心率,150,100,50,0,睡眠,醒来,坐起,走路,跑步,休息,心率,bpm,变时性功能不全是一个严重的问题,变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中为,58%,30%,的病态窦房结综合征（,SSS,）,患者在,2.5,至,4,年的随访期中其窦房结功能恶化,常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常药物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者使用的,受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化变时性功能不全,Lau,CP;Rate Adaptive Cardiac Pacing;Futura Publishing 1993.p.15.,正常血液动力学,每搏输出量,心率,心输出量=,每搏输出量 X 心率,X 1.5,X 3.0,4.5 X,无频率适应时的血液动力学,每搏输出量,心率,心输出量=,每搏输出量X 心率,X 1.5,X 1.0,1.5 X,心脏变时性功能不全的表现,变时性功能不全者活动时心率变化模式,Lau,CP.,Rate Adaptive Cardiac Pacing,1993,变时性功能不全的发病率,病窦综合征病人：54%(PACE,1987;10:831),房室传导阻滞：,22%,(Am Heart J 1992;123:1216),冠心病（Am J Cardiology 1984;54:74）,心力衰竭（JACC；1985；5：832）,抗心律失常药物（Am J Cardiol 1993;71:53),运动平板试验,大部分受检者在2min左右达到稳态心率，1520min内完成检测，一般不允许受检查者抓住前面和边上的的扶手。北美地区多用。,运动时最大心率80%最大心率估计值,最大心率估计值=220-年龄,运动时最大心率120次/分 轻,100次/分 重,其他运动方式,原地步行，原地下蹲,反复爬楼,心脏变时功能不全的诊断方法,频率适应性起搏的适应症,病态窦房结综合症(心脏变时性功能不全,),房颤合并房室传导阻滞,血管迷走性晕厥（心脏抑制型、混合型）,无法避免的药物所致的变时性功能不全,如何维持房室同步及正常的室内激动顺序？,AAI（R）或DDD（R）是SSS患者起搏器的最佳选择吗？,DANISH试验,目的：比较单腔AAI起搏与VVI起搏对SSS患者预后影响,研究设计：,225例，平均随访3.3年（1994），5.5年（1997）,终点事件：,全因死亡率、房颤、中风、心衰发生率,Andersen H,et al.,Lancet 1997,;350:1210-16.,AAI vs VVI,DANISH结果1994,终点事件,AAI组,n=110,VVI组,n=115,P,死亡,21,25,NS,心血管死亡,20,11,NS,中风,6,20,0.0083,房颤发生率,7,13,NS,DANISH结果1997,Cumulative survival,p=0.045,Atrial,pacing,Ventricular,pacing,0,2,4,6,8,10,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,全因死亡率,Time(years),p=0.0065,Atrial pacing,Ventricular pacing,0,2,4,6,8,10,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Cumulative survival,心血管疾病死亡率,慢性房颤发生率,p=0.004,Atrial,pacing,Ventricular,pacing,Time(years),0,2,4,6,8,10,Proportion without chronic AF,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,DANISH试验显示，与VVI起搏相比，,AAI起搏能显著降低SSS患者死亡率,减少房颤、血栓栓塞及心功能不全事件,。AAI起搏给SSS患者带来的益处具有时间依赖性。,AAI起搏的顾虑：,房室阻滞,房性快速性心律失常：尤其是房颤,AAI起搏模式,AAI起搏模式时房室阻滞的发生率,研究,平均随访时间,CHB,发生率,年发生率,Rosenqvist 1989,(literature review),3 years,Median 2.1%,Range:0-11.9%,Median:0.6%,Range:0-4.5%,Andersen 1997,8 years,3.6%,0.6%,Brandt 1992,5 years,8.5%,1.8%,Sutton 1986,3 years,8.4%,2.8%,Rosenqvist 1986,2 years,4.0%,2.0%,Rosenqvist 1985,5 years,3.3%,0.7%,Hayes 1984,3 years,3.4%,1.1%,研究,起搏模式,平均随访时间,AF发生率,年发生率,Andersen 1997,AAI,5 years,8.8%,1.8%,Sutton 1986,AAI,3 years,4.5%,1.5%,Brandt 1992,AAI,5 years,7.0%,1.4%,PASE 1998,DDDR only,18 months,19.0%,12.7%,CTOPP 2000,DDDR/,VVIR,3 years,16.6%,5.5%(DDDR),AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率,AAI起搏：,房颤的发生率：,平均年发生率1.6%,DDD起搏,房颤的发生率：,平均年发生率达12.7%,AAI起搏模式,结论 对于单纯SND患者：,不主张植入AAI起搏器,DDD起搏器,有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式,但严密监测（AF，AVB）,起搏模式的选择,MOST试验,目的：评价在,生存率和生活质量,方面，双腔房室顺序起搏是否优于单腔右心室起搏,研究设计:,2,010,例SSS患者,随访,33.1,月,主要终点：全因死亡和非致命性中风,次级终点：死亡、中风和心衰联合发生率、房颤、生活质量和起搏综合征。,Lamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62,.,DDD vs VVI(1),MOST试验,终点事件,DDDR组,n=1014,VVIR组,n=996,P,全因死亡和非致命性中风,21.5%,13.0%,NS,死亡、中风和心衰住院联合发生率,27.6%,29.9%,NS,房颤发生率,21.4%,27.1%,0.008,结论：,双腔起搏不会改善生存率或者降低中风发 生率和心衰住院率,CTOPP试验,目的：比较房室顺序的DDD/AAI起搏与VVI起搏对患者预后影响的差别,研究设计:,2,568,例SSS患者,平均随访,3年,主要终点：心血管死亡和中风的联合发生率,次级终点：房颤发生率,Connolly S et al.N Engl J Med 2000;342:1385-91.,DDD vs VVI(2),CTOPP试验,终点事件,DDDR组,n=1049,VVIR组,n=1474,P,心血管死亡和中风联合发生率,4.9%,5.5%,NS,房颤发生率,5.3%,6.6%,0.008,结论：,在改善患者预后方面DDD起搏并不优于VVI起搏,CTOPP延期观察,目的：旨在评价不同起搏方式对患者预后的影响是否会随着随访时间延长而变化,2004年,发布,评均随访时间长达,6.4年,DDD vs VVI(3),CTOPP延期观察,终点事件,DDDR组,n=1049,VVIR组,n=1474,P,心血管死亡和中风联合发生率,5.5,6.1%,NS,房颤发生率,4.5%,5.7%,0.009,结论：,在延长随访时间后，仍未能观察到预期的房室顺序起搏在降低死亡和中风发生率的优势,DANISH试验,证实，与VVI起搏相比，保持房室顺序的AAI起搏能提高患者生存率,而,MOST试验,和,CTOPP试验,共入选近,5,000,患者，平均随访观察近,5年,，却始终未能得出同样是保持房室顺序的DDD起搏在改善患者预后方面优于VVI起搏,是什么原因导致AAI起搏和DDD起搏的结果差异如此之大？,目的：,评价DDDR起搏和VVIR起搏对,房室传导正常、QRS40%的患者较Cum%VP40%的HFH危险性增加2.6倍,Cum%VP每增加1%AF发生率增加1%,结论：,心室起搏增加会导致心衰住院率和房颤发生率增加。,DAVID试验,目的：,评价双腔起搏和单腔起搏对无抗心动过缓起搏的ICD患者预后的影响,设计：,506例,，中位数随访时间为,8.4月,主要终点：死亡和或因心衰住院,Wilkoff B.L.et coll.JAMA,December 25,2002;288(24):3115-3123,DAVID试验,终点事件,DDDR/70,n=250,VVIR/40,N=256,P,心室起搏比例,59%,3.5%,0.001,全因死亡率,10.1%,6.5%,0.15,心衰发生率,22.6%,13.3%,0.07,结论：,右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高,临床研究的启示,右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应，甚至抵消房室同步的益处，导致大规模临床试验的结果令人失望,。,答案：,房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择,有指征者（除慢性房颤外）,原则上都应植入双腔起搏器,DDD起搏模式,关键问题：如何优化房室顺序起搏？,合适的起搏模式,鼓励窦性激动,尽量使心房激动经房室结下传,DDD起搏模式,对于房室结功能正常的病窦患者，应减少心室起搏起搏,AAI,AVsearch,AVsearch+（房室搜索）,MVP（心室起搏管理）,AAIsafeR（安全心房起搏）,QuickOpt+VIP：全面的生理起搏策略,起搏器的新模式MVP(AAI/R DDD/R),最小化心室起搏,MVP是什么？,鼓励自身AVN传导,显著减少心室起搏,适应症：,病窦,此外：非完全性房室传导阻滞的病人,2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益,全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythm,MVP原理,MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换,起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动,4个心动周期中出现2次心房下传阻滞,AAI,DDD,间隔一段时间后：DDD,AAI,AAIsafeR,法国Ela公司Symphony DR系列起搏器中已经带有AAIsafeR功能,3,年的临床证实,AAIsafeR,使,60%,的,DDD,患者获益,2004年已经在中国上市,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,心室起搏比例,AAISafeR,固定AVD,AV滞后,MVP,AVSearch+,AVSearch,循证医学:右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能性越大,是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢?,用MVP,Search AV+,或Search AV 来减少右室心尖起搏,对病人是否有实际临床意义呢?,SAVE PACe 研究：,发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日,SAVE PACe,研究：方法,1,065,个病窦病人,房室传导正常,QRS,正常的患者,随机分组,:,DDDR,组,(535):,固定的,AV,间期,(,出厂值,120-180 ms),有减少心室起搏功能的,DDDR,组,(530),EnRhythm,起搏器,(MVP),EnPulse,(Search AV+),Kappa(Search AV),一级终点,:,植入后,持续房颤发生率,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8,.,SAVE PACe 研究：结果,年龄：,7212 岁;EF=5810%,随访时间,:1.71.0,年,(,提早中断了研究,),起搏百分比,(,中位数,):,心房,:71%vs.70%(p=0.96),心室,:99%vs.9.1%(,心室起搏减少了,90%,p0.001),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,一级终点,:没发生持续性房颤病人%,Log rank p=0.004,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,由于起搏器有了减少心室起搏功能,，,使病人永久房颤发生率降低了40%,SAVE PACe 研究结论：,与传统双腔起搏组相比利用Search AV+、Search AV、MVP功能,：,右心室起搏的比率减少,90,%,以上,房颤风险性降低,40%,显著减少因房颤而致的特殊治疗,射频消融治疗,心衰住院率,什么是QucikOpt+VIP？,它是优化SAV/PAV间期的QuickOpt与最大化鼓励心室自身下穿的VIP功能，是一种起搏策略，而非单纯生理化功能,对于无AVB及轻度AVB患者，VIP减少右室起搏,对于持续高度AVB患者,QuickOpt优化起搏间期，提供与超声优化相符的最佳的心输出量,QuickQpt+VIP=AV-delay+100ms,全面生理化起搏？,PAV间期+100ms=QuickOpt(PAV/SAV)+VIP,测试获得 一键式优化 个体化设置,优点：,1.对于SSS，最大程度鼓励心室下传,2.对于AVB，可以优化得到与超声指导相符的最佳心输出量,3.不漏搏,缺点：,虽然原理均有大型实验证实，但整体策略尚缺乏大型的临床试验支持,对于心室起搏依赖患者？,减少偏心性心室起搏,起搏位点与传导系统的距离与起搏后心室电活动同步性成正相关,His束起搏,His束起搏,RVOT起搏,LAO40,High RVOT,RVOT和RVA起搏后室内收缩同步性,RVOT RVA,起搏模式选择树形图,DDIR with,SV PVARP,DDDR with,MS,否,VVI,VVIR,是否为慢性？,是,是,否,DDD,VDD,DDDR,DDDR,是,否,房室传导是否正常？,窦房结功能是否正常？,症状性心动过缓,是否有房性快速性心律失常？,窦房结功能是否正常？,房室传导是否正常？,是,是,否,AAIR,DDDR,DDD,DDI,with RDR,否,否,（SSS）,（CSS,VVS）,否,谢谢,