输液治疗安全管理与新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1832,欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生 托马斯成功将盐类物质输入人体,成功奠定静脉输液治疗 模式。,静脉输液发展史,50,年代，一次性物品诞生。,1957,年，发明一次性头皮针。在此前，输液工具为羽毛卷片，动物静脉，动物膀胱，塑料橡胶制品及注射器针头。,1964,年，美国,BD,公司发明了第一代静脉留置针,静脉输液发展史,静脉输液发展史头皮针,静脉留置针,中心静脉导管,CVC,外周中心静脉导管,PICC,Text,静脉输液港,PORT,如何选择静脉穿刺导管？,标准,护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。,在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的,创伤性最小,的装置,导管的选择,外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为,少于,1,周,的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉,-,短导管。,不适宜于使用外周静脉,-,短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，,PH,值小于,5,或者大于,9,的补液、渗透压超过,600mOsm/L,的补液,护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉,-,短导管，以提防针刺伤。,穿刺部位的选择,外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；,穿刺部位的选择通常应从,非惯用手臂开始,；,穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；,对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指,/,手指；,成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位,；,选择穿刺部位,应避开,接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或,脑血管意外后的患肢。,套管针与头皮针应用时的区别,静脉套管针型号的临床选择,国际型号,国内型号,流速,临床用途,20G,9#,50mL/min,常规手术,/,输血，常规成人输液,22G,7#,33mL/min,常规成人,/,小儿输液,，,小而脆的静脉，,24G,51/2#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液,快速,/,大剂量输液，常规手术,/,输血,76mL/min,12#,18G,导管的选择,-,中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多,PH,值小于,5,或者大于,9,的液体或药物，以及渗透压超过,600mOsm/L,的液体或药物）中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。,穿刺部位的选择,中心静脉导管,CVC,置入,首选锁骨下静脉,，而不是颈静脉或股静脉；,PICC,置入的穿刺部位选择：,可选静脉有：,贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉,。,对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,穿刺部位应该避开触诊疼痛区域,选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,中心静脉导管介绍,经外周中心静脉,导管,PICC,输液港,PORT,隧道式中心静脉,导管,CVTC,经皮穿刺中心,静脉导管,CVC,中心静脉导管置入方法,中心静脉置管（,CVC,）,2-4,周,经外周静脉置入中心静脉导管,（,PICC,）,7,天,-1,年,植入式静脉输液港（,prot,）,2,年以上,CVC,（,central venous catheter),定义：,经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同,PICC,常用静脉：,颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉（最常见）,、股静脉（并发症最多）。,建议使用时间：,714,天，不超过,4,周,优点,：易于插入、更换和拆除,利于快速补液、输血,监测,CVP,可床旁操作,有,1-3,腔,缺点,：需定期换药,易脱出,限制病人活动,并发症多：气胸、感染、植入动脉等,限于短期使用（不超过,4,周）,注意事项,置管,24h,内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等情况。,每日更换输液装置，输液结束后碘伏消毒肝素帽，用稀释肝素生理盐水脉冲式正压封管（,不少于,10ML,),。,肝素钠盐水配置：,NS100ML+,肝素,1,2,支。,导管阻塞时，可尽力回抽，严禁用力推注，以防肺栓塞发生。,置管期间若有导管向外脱出，则不能将脱出部分向内插入。,要注意导管的意外拔除，可致局部大出血。,PICC,（,peripherally inserted central catheter),定义,：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下,1/3,与右心房连接处，即右心耳处,X,片最佳位置：,前肋,3-4,肋、,后肋,6-8,肋,常用静脉,：贵要静脉（首选）、,肘正中静脉、头静脉,为患者提供中长期的静脉输液治,疗：,7,天,1,年,PICC,的临床应用,PICC,适应症,需长期静脉输液的病人,化疗,胃肠外营养（,TPN,）,刺激外周静脉的药物,家庭病床的病人,早产儿,PICC,的临床应用,禁忌症,肘部静脉血管条件差,穿刺部位有感染或损伤,乳腺癌术后患侧臂静脉,确诊或疑是对预置入器材过敏的,确诊或疑是相关性感染，菌血症、败血症,在预定插管部位有放射治疗史、血管外伤、血栓形成史,严重活动性出血性疾病,PICC,与,CVC,比较,PICC,CVC,适应症,稳定状态输液,重症急诊病人,感染率,2-3,26-30,操作者,经过培训的医生或护士,医生,穿刺并发症,少，无危险,易出现血气胸误伤动脉,留置时间,数月至一年,1-2,周,导管尖端位置,得到安全的控制,不精确,流速,较慢,较快,选择血管要求,肘部静脉条件良好,无特殊,PICC,的置管程序,1,、评估,静脉评估：柔软、粗直、富有弹性、皮肤完整有弹性、充盈、已触及易固定、无静脉瓣、无化学性静脉炎。首选的血管时右上臂：贵要静脉,/,肘正中静脉,/,头静脉。,贵要静脉：头细尾粗、腔大、瓣少。头静脉时头粗尾细、瓣多。,2,、签订知情告知同意书,3,、核实医嘱,4,、,长度：穿刺点至右胸锁骨关节，然后向下至第三肋间。,5,、消毒：整臂消毒，先酒精消三边，后碘伏消三边，螺旋式 顺时针和逆时针交替进行。穿刺成功后体外导管呈“,L”,状固定,6,、在,X,线下确认导管尖端的位置,7,、记录导管置入的长度、导管的型号、规格、批号,胸片的位置,.,什么是输液港（,Port,）,?,植入型中心静脉导管（输液港）是一种用手术方法,完全植入,的血管通道系统，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道,输液港用途,静脉化疗,营养支持治疗,药物治疗,/,静脉输液,TPN,（全肠外营养）,输血制品,抽血,可使用一种,Huber,安全穿刺针,（无,损伤针）穿刺植入输液港。,巴德植入式输液港种类,种类,包装,货号,型号,连接方式,导管材质,导管类型,M.R.I,小型单腔输液港,标准包装,0603870,7.0F,术中连接,硅胶,三向瓣膜式,简包装,0603830,7.0F,标准包装,0603880,6.6F,末端开口式,简包装,0603840,6.6F,M.R.I,单腔输液港,标准包装,0602830,8.0F,术中连接,硅胶,三向瓣膜式,简包装,0602840,8.0F,标准包装,0602660,9.6F,预连式,硅胶,末端开口式,0602670,6.6F,0602690,6.6F,术中连接,硅胶,0602680,9.6F,0605420,8.0F,强化聚氨酯,0607173,6.0F,简包装,0602610,9.6F,预连式,硅胶,0602620,6.6F,0602640,9.6F,术中连接,硅胶,0602650,6.6F,0605400,8.0F,强化聚氨酯,0607174,6.0F,穿刺隔膜,-,能让,22G,的无损伤穿刺针穿刺,2000,次,-,能让,19G,的无损伤穿刺针穿刺,1000,次,不会发生漏液,蝶翼针可连续使用,7,天，全年输液可穿刺,：,365,天,/7,天,=52.1,次,2000/52=38.5,年,1000/52=19.2,年,产品特征 益处,植入式静脉输液港,谁放置输液港？,美国：,外科医生,75%介入放射科医生（,IR,）,25%,中国,：,外科医生,麻醉科医生,介入放射科医生（,IR,）,输液座安装部位,植入式输液港优点,患者使用方便,感染风险低,皮下埋植,操作简单,洗浴及游泳,不易被别人注意,减少外渗,维护简单,减少穿刺次数,保护血管,使用期限长,需要经过培训的医师进行手术植入,拆除需要再进行一次手术,输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难,价格比传统的,CVC,或,PICC,更昂贵,每次穿刺时患者有轻微痛感,植入式输液港的不足,输液港穿刺针,蝶翼针输液套件,长度,19G,20G,22G,25G,0.5,英寸,0603270,0604270,0603310,N/A,0.75,英寸,2205219,2205220,0605222,0603340,1.0,英寸,2206219,2206220,2206222,N/A,1.5,英寸,0603280,0603300,0603320,0604260,2.0,英寸,0603290,N/A,N/A,N/A,评 估,仔细检查输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等,消 毒,消毒：,以输液港注射座为中心先酒精再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤三遍，范围,1012cm,穿 刺,用非主力手触诊，找到注射座，,确认注射座边缘，定位穿刺隔,用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，将输液港拱起,确定三指的中心,无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺,直达储液槽底部,抽回血确认针头位置无误,穿刺插针注意事项,针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁,穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩,注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，,注入,5ml,生理盐水,后再回抽，使导管在血管中飘浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁,穿刺成功后，应妥善固定穿刺针，,不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔,中脱出,固 定,小技巧：,在无损伤针下方垫开叉小纱布,可根据实际情况确定纱布垫厚度,再用,1012cm,透明敷贴外固定针头,用药,静脉注射及连续输液,静脉注射,回抽血液,连续输液,采 血,穿刺成功后，用,10ml,注射器抽出至少,5ml,血液并弃置,换一新的,20ml,注射器抽足量血标本,血样采集完成后，立即用,20ml,生理盐水以脉冲方式充分冲洗导管,将血样注入采集试管中,取血,-,弃血,-,取血,-,冲管,注意事项,必须使用无损伤针穿刺输液港,7,天,更换,使用,10ml,以上注射器进行注射，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。,使用两种以上不同药物时，应使用,10ml,以上冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀。,抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液,加强巡视，查看注射部位有无渗液，肿胀现象。尤其注射化疗药物时，须边推注药物边检查回血，以防药物外渗。,输液座、导管堵塞,可能原因,冲,洗不,充分,是否保持,正,压,方式,移除,蝶翼针,或,无损针,每次輸液前,抽,回血,后,是否以,20,cc N/S,冲,洗,是否正确封管,解決方法,以,尿激酶,(5000U/ml),溶解,外 渗,可能原因,处理方式,穿刺针刺入皮下组织,立即停止推注，调整穿刺针,穿刺针固定松脱,重新固定,穿刺针过短，未进入到注射座,选择合适长度的穿刺针重新穿刺,导管锁脱落,立即通知医生，进行紧急处理,穿刺隔损坏,有无使用无损伤针进行输注,导管破裂,必须使用,10ml,以上注射器进行推注，避免产生过大压力,导管断折,立即通知医生，进行紧急处理（嘱病人减少活动）,冲管与封管步骤,冲 管 封 管,S,生理盐水,S,生理盐水,A,给药,A,给药,S,生理盐水,S,生理盐水,H,稀释肝素,冲管方法,推一停一推,停，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为,脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,冲封管实践标准,封管,（,1,）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。,（,2,）封管液种类,1,）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔,8,小时封管,1,次。,2,）稀释的肝素液：可持续抗凝,12,小时以上。,3,）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素,10-100U,，相当于一支肝素（,1.25,万,U,）稀释于,125-1250ml,等渗盐水中。,正压封管方法,将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩,0.5,1ml,，一边推封管溶液一边拔针头,（推液速度,拔针速度）,确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压,冲封管实践标准,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和,/,或封管液均不应含有防腐剂；,成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液（美国药典）封管；,外周导管：生理盐水,PICC,，,CVC,：,0-10u/ml,肝素盐水,Port:100u/ml,肝素盐水,透析导管：,1000u/ml,肝素盐水,当药物与生理盐水不相容时，应该先使用,5%,葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水,/,肝素盐水封管。,由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,静疗安全护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,