输血前评估、输血申请管理及输血评价的定义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,输血前评估、输血申请管理及输血评价的定义,输血前评估,【目的】,为规范临床医生输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。,通俗的说：输血前评估就是医生对患者输血治疗的利弊进行权衡。,【适用范围】医疗机构临床医师在输血前对患者的评估。,输血前评估,【原则】世界卫生组织对合理用血的定义：输注安全的血液制品，仅用于治疗可能导致病人死亡会引起患者处于严重情况却无有效预防和治疗方法的疾病。,输血前评估要坚持趋利避害的原则，即只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才进行输注。,医学是有局限性的，医学更不是万能的，在当前公正舆论抹黑医院、医患信任危机的情况下，我们的医生必须增强自我保护、自我救赎的意识。具体到输血而言，原则是：该输的血液及时输，无适应症的血液绝不输，可输可不输的血液尽量不输。,输血前评估,【职责】,临床医师,对患者的临床症状及实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。,临床输血管理委员会,对临床输血进行监督检查及组织培训。,输血前评估,【管理程序】,评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白（Hb）和血细胞比容(Hct)值最客观，但不是决定输血的最后指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。,在决定输血前，临床医师应问自己下列10个问题：,输血前评估,【管理程序】,1、输血的目的是什么？,输血的目的通常只有两个：1增加血液的携氧能力；2纠正凝血功能异常。,除了这两个目的之外的输血，即应是视为不合理输血。,2、能否减少失血或解出病因，以降低患者的输血需求？,输血只是对症治疗措施，及仅仅是指标的手段，关键是找出原因并及时解除才是治疗的根本，病因治疗比输血更重要。,3、是否应先给予其他治疗？,急性失血患者补液扩容前不应输注红细胞，而要选择无细胞的复苏液-晶体或胶体液。,输注血浆也要谨慎，已有大量实验和临床研究证实，人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全经济，而且没有感染和引起并发症的危险。,输血前评估,【管理程序】,4、该患者是否具有输血的临床指征及实验室指征？,临床表现是决定输血与否最重要的因素。,实验室客观指标：输红细胞参考血红蛋白（Hb）和血细胞比容(Hct)，输血小板注意血小板数，输血浆参考凝血酶原时间及纤维蛋白原等。,5、输血传播艾滋病、肝炎和梅毒等疾病的风险如何？,由于“窗口期”的存在和检测项目的局限等因素，临床输血传播艾滋病、肝炎和梅毒等疾病的风险尽管很低，但不存在“零风险”，所以输血知情同意是不可缺的。,6、给该患者输血是否利大于弊？,对患者而言，输血是要冒风险的，医师必须对输血治疗的利弊进行权衡评价，坚持趋利避害的原则即只有当输血利大于弊时才能选择进行输血。,只要可能，要选用药物替代输血治疗，最大限度减少不必要的输血。,输血前评估,【管理程序】,7、当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？,输血的目的通常只有两个：增加血液的携氧能力和纠正凝血功能异常。在特定的情况下，输血治疗的确是无可替代的，当无法及时获得血液时，应在综合救治的同时大力开展血液保护，尽量做到少出血或进行自体血回收，争取救治的时间。,如急性失血可能导致血容量急剧降低和急性贫血。虽然血容量不足和贫血都会影响机体氧输送，但两者的影响是不一样的。出现急性等容行贫血时，机体的代偿能力可充分发挥，使氧供增加。因此，急性失血导致血容量不足时，应首先补充足够液体，包括晶体液和胶体液，尽快纠正失血造成的血容量不足。,8、是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？,输血是一种特殊的救治措施，合理输血能够救命，不合理输血反增添患者不必要的风险。因此，应由经验丰富的医师结合病情和实验室检查结果进行输血评估，并负责患者的输血监护，以便发生输血不良反应时迅速处理。,输血前评估,【管理程序】,9、是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？,为规范临床输血治疗，保证临床输血安全、合理、有效，应认真履行必要的输血申请手续，并将输血决定及理由写入病程记录备查。,如果回答完上述9个问题后，仍难以决定是否需要输血，则扪心自问最后一个问题：,10、如果这位患者就是我自己或我的孩子，在此种情况下要接受输血吗？,仁心仁术、将心比心；已所不欲、勿施于人。,表1 输血评估内容及项目,评估项目,评估内容,失血,外出血,内出血非创伤性：如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等,内出血创伤性：如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血等,溶血,疟疾、败血症、DIC、G6PT缺乏等,心肺情况和组织,供氧,脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心率衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等,贫血的评估,临床：舌、手掌、眼、指甲等,实验室：Hb或Hct、凝血因子情况,患者对失血和或贫血的耐受力,年龄,其他临床疾病：子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等,预期需要输血,是否预期做外科手术或麻醉、出血是否继续、停止或再发生、溶血是否正在继续发生,输血前评估,【输血目的】输血目的只有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。,【输血指征】应根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求，严格掌握输血适应症。,输血前评估,【输血指征】,一、红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,急性失血：1血红蛋白100g/L不必输注；2血红蛋白70g/L考虑输注；3血红蛋白在70-100g/L之间，可根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,慢性贫血：1Hb60g/L并有明显贫血症状者，可考虑输注；2贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。,不合理应用：1急性失血患者补液扩容前就输红细胞；2 Hb100g/L输注红细胞；3失血量20%血容量输注红细胞；4慢性贫血病因未查明，Hb60g/L无明显贫血症状输注红细胞。,二、血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。,（1）内科：1血小板计数50109/L，一般不需要输注；2血小板计数在（10-50）109/L之间，应根据出血情况决定；3血小板计数5109/L，应立即输注。,（2）外科：,1血小板计数100109/L，不需要输注；2血小板计数50109/L，应考虑输；3血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；,4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,（3）不合理应用：1血小板计数100109/L，不需要输注；2血小板计数在（50-100）109/L之间无明显出血输注血小板。,输血前评估,【输血指征】,三、新鲜冰冻血浆（FFP）,（1）内科：1各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；2血栓性血小板减少性紫癜。,（2）外科：1 PT或APTT正常对照1.5倍，创面弥漫性渗血；2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身的血容量），引起的稀释性凝血功能障碍；3紧急对抗华法林的抗凝血作用；4病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。,（3）不合理应用：1用于补充血容量；2与红细胞搭配输注；3用于补充营养；4用于促进伤口愈合。,四、冷沉淀：,（1）内科：1治疗儿童及成人轻型甲型血友病；2治疗血管性血友病（vWD）；3治疗纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,（2）外科：1补充纤维蛋白原；2与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用，纠正凝血功能障碍。,（3）不合理应用：纤维蛋白原0.8g/L，无出血表现输注冷沉淀。,临床输血管理委员会每年可用手术室输血评估表和非手术科室输血评估表，对临床输血合理性进行评估。并针对临床输血不合理情况进行培训，促进临床医师输血技术水平的提高，执行临床输血培训管理程序。,输血申请管理,【目的】为规范临床输血申请，保证临床输血安全、合理、有效。,【适用范围】医疗机构临床科室的输血申请及输血科（血库）对输血申请单的管理。,【职责】,经治医师：提出输血申请，填写临床输血申请单，由主治医师核准签名。,输血科（血库）工作人员：对输血申请单进行审核。,输血申请管理,【管理程序】,常规输血经治医师应向患者或其亲属说明输血目的、可能的替代方法（如自体输血）、选择的血液品种、输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其亲属同意，并签署输血治疗同意书，入病历。,无自主意识患者且无亲属签字的紧急输血，以挽救患者生命为原则，决定输血治疗方案，报业务主管部门批准后实施，备案并记入病历。,经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字。要求项目填写完整，字迹清晰，,准确提供如下信息：,患者姓名、年龄、性别、床号、病案号、科别。,诊断、输血目的、申请的血液品种、输血日期和时间。,患者的血型、输血史、输血反应史、妊娠史。,临床输血申请单连同受血者标本，由医护人员或经过培训的授权人员，于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。,输血申请管理,【管理程序】,输血科（血库）工作人员审核临床输血申请单：,输血科（血库）应对临床输血申请单中受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征和目的等进行审核。发现填写内容不正确、不完整，应立即通知临床科室补充或者重新填写。,输血科（血库）应审核输血申请是否合理，符合输血指征方可按临床输血申请单备血和发血；不符合输血指征者，应根据临床输血自询服务管理程序提出合理化建议供经治医师参考。,输血申请管理,【特殊情况的输血申请】,择期手术的输血申请(1)一些较大的手术需要备血,但备的血未必都需要输注,没有必要为全部备的血进行交叉配血试验.这样做既节约时间,又节约血标本(采供血机构提供的献血者血标本的量是有限的)。,（2）常规开展外科手术的医疗机构应制定择期手术患者备血方案，该方案可以通过回顾性分析过去至少6个月的血液申请情况，编制一览表，内容包括手术类型、备血单位数、施行配合性试验的单位数，实际输注单位数、用血百分比等。根据用血百分比确定配血单位数。,（3）用血百分比小于30%的手术支做血型鉴定和红细胞不规则抗体筛选，不做交叉配血试验。,（4）备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任或负责人签名后报业务主管部门批准。,（5）对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科（血库）递交申请。若申请少量血（50毫升或100毫升）、大量输血（超过2000毫升）、保存期短的血（7天内）、特殊血液品种如RhD阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送输血科（血库），以便向采供血机构预约。,输血申请管理,【特殊情况的输血申请】,紧急情况下的血液申请,患者急性失血达自身血容量的40%以上；（2）患者已呈失血性休克状态；（3）突发无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等），为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。,如ABO和RhD血型的同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程，申请非同型相容性血液。,RhD阴性及其他稀有血型的血液申请，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程超过2000毫升的输血，经治医师在抢救患者结束后按要求补办报批手续。,输血申请管理,输血申请的取消,当要取消输血申请时，应向输血科（血库）递交有临床医师签字的书面备忘录或派专门的医务人员前往输血科（血库）说明情况。,在临床情况不确定时，以不输血为首选原则。,输血评价的定义,输血前后根据患者的临床表现、血液检测数据、适应症和输血利弊比较，对其作出是否进行输血治疗的评估。,指导临床医师科学合理用血：,杜绝人情血、安慰血、营养血；,规范有关人员的从业行为,根据患者病情实时制定输血方案；,动态监测受血者的输血疗效。,输血评价的定义,决定输血前,应权衡利弊,如果患者是你的家人，你会输吗？,输血评价,需要临床、输血科、辅助科室及患者和家属等多方配合。,输血评价基础：合理用血。,合理用血的定义：,患者病情垂危，且采用其他方法未能有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。,输血三句话：,可输可不输的，不输；,可多输可少输的，少输；,能用成分血的，不输全血。,输血评价的定义,临床输血技术规范,第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。,第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。,合理用血措施：,严格执行临床输血指南、临床输血管理制度、应急输血管理制度。,正确填写临床输血申请单，科学合理的选择血液制品。,输血前告知，并签署输血治疗同意书。,输血评价的定义,外科评价,Hb70g/L或Hct0.22，扩容后病情稳定；,Hb在70-80g/L、择期手术术前输血；,Hb在70-100g/L，伴有：,急性大失血（50%血容量/3小时、150毫升/分钟）;伤口创面伴持续性出血、DIC;心肺代偿功能不良（冠心病/呼吸机/65岁）；严重缺氧（持续昏迷，难以纠正的休克）；代偿率增高（高热、严重感染）。,输血评价的定义,内科评价标准,1、Hb60g/L或Hct0.20，慢性贫血患者；,2、Hb70g/L或Hct0.22，急性出血患者；,3、Hb在70-100g/L，伴有：心肺代偿功能不良（冠心病/呼吸机70岁）;代偿率增高（高热、严重感染）;严重缺氧（昏迷、各种休克）；消化道活动性出血。,输血评价的定义,儿科评价标准,（80%显效,Hb恢复率50-79%有效,Hb恢复率20-49%效果不佳,Hb恢复率20%无效,输血评价的定义,输血后疗效评估,全血与红细胞,输注2单位红细胞Hb升高10g/L，血细胞容积升高0.03，临床症状改善视为有效。,血小板输注后评价,临床出血症状好转,计算血小板增高纠正指数(CCI),血小板回收率(PPR),血浆输注后评价,200ml血浆升高白蛋白1g/L，临床症状改善，视为有效。,冷沉淀输注后评价,15IU/Kg,每12小时1次或2次，F水平维持在30%，临床症状改善，视为有效。,谢谢大家！,