重症医学的程序化镇静.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Why？,疾病、有创操作,对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念.,灯光长明、睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世,各种插管、长期卧床.,镇静镇痛指南推荐,美国指南：,使重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标,.,使用镇静药保持患者安全和舒适是,ICU,治疗的最基本的环节,美国危重病镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南，,2002,中国指南：,镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗,镇痛与镇静是保护危重患者安全的重要手段,镇痛与镇静是抢救季度危重患者的必备步骤,应推广适度镇痛与镇静的理念和方法,中国实用外科学杂志，,2006,，,26,；,893,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，是病人不感知或遗忘其在危重阶段的多种痛苦；并且避免使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗,中国重症加强治疗病房病人镇静和镇痛治疗指南（,2006,）,免除疼痛是患者的基本权利,国际疼痛学会从,2004,年开始，将每年的,10,月,11,日定为“世界镇痛日”。,疼痛对人体所有的器官都有不利影响。,遵循,Master,原则！,临床镇静优化策略：程序化镇静,ICU,患者镇静镇痛治疗的要求：,强调“适度”的概念,：适度的治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。,遗忘效应：,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征,安全和舒适,：,ICU,综合治疗的基础，不恰当使用镇静药去可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复。,程序化镇静满足的要求,程序化镇静,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,镇静方案的设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,ATICE,镇静评分,意识单元,觉醒,理解能力,无反应,0,睁开（闭上）眼睛,1,强烈刺痛面部有反应，没有睁眼,1,张开嘴巴,1,强烈刺痛睁眼,2,看着我,1,轻微刺痛睁眼,3,点头表明,是的,1,呼唤睁眼,4,闭上眼睛张开嘴巴,1,自发睁眼,5,耐受单元,镇静,呼吸机同步性,面部表情,威胁生命的躁动,0,无人机对抗,1,持续痛苦的面部表情,0,躁动，对指令无反应,1,呼吸频率,30,1,严重挑衅的面部表情,1,躁动，对指令有应答,2,无咳嗽,1,温和挑衅的面部表情,2,安静,3,没有应用肌松剂,1,面部放松,3,注：理解能力和呼吸机同步性是计算总分；,ATICE,镇静评分理想的镇静是：,耐受单元：镇静,2-3,分，呼吸机同步性,3-4,分，面部表情,2-3,分,意识单元：觉醒,4-5,分，理解能力：,4-5,分,程序化镇静,程序化镇静,可以显著降低患者的不良经历及对不良经历的记忆,Crit Care,2010;25:451,缩短,MV,时间、,ICU,住院日和总住院天数,Crit Care Med,1999;27(12):2609-15,显著降低,30,天死亡风险,Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63,程序化镇静,ICU程序化镇静没有得到重视和应用,程序化镇静能够满足“适度”“遗忘效应”“安全和舒适”。,程序化镇静是合理镇静的保障,镇静操作流程,确定镇静目标及药物配制,根据患者循环状态呼吸机设置水平、,CNS,功能和,肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在,Ramsay,3-4,级，同时评价镇痛需求,咪达唑仑或丙泊酚,+,芬太尼,镇静操作流程,负荷量和维持量,负荷量：每,2-5min,缓慢推注,2ml,，观察患者反应，,直至达到目标镇静评分水平,维持量：按,3-5ml/h,的维持量持续静脉推注,老人、肝肾功能衰竭者酌情减量,镇静操作流程,镇静监测与镇静深度调节,每,2-4h,进行镇静评分及,BIS,监测,镇静不足,在目标评分范围内,镇静过度,酌情增加,维持原剂量继续输注,酌情减少,镇静操作流程,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清,醒、回答指令问题后，以停药剂量的,1.5,倍开始，,重新给予镇静,达到目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静镇痛药物的撤离,按照每日,10-25%,剂量递减,程序化镇静,镇痛镇静的监测与评估目标,患者安静合作,Ramsay,评分,3-4,级,无循环波动,无躁动发生,及时诊断调整治疗,程序化镇静,理想的镇静评分系统,简便、便于记录,确切条款准确描述镇静和躁动程度,指导镇静剂的调节,对,ICU,病人具有有效性和可操作性,镇静镇痛指南推荐,美国指南,运用,Ramsay,评分可减少患者的机械通气时间和,ICU,住院天数,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南，,2002,中国指南,应个体化制定,ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（,C,级）,应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（,B,级）,在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国实用外科杂志，,2006,，,26,：,893,程序化镇静,Ramsay Scale,特点,简单、便于记忆,广泛应用与临床与研究,与其他评分系统一致性好,无躁动状态评价,不同等级间描述区别不大,2-5,分之间难以准确区分,程序化镇静,Ramsay Scale,的临床应用,对于一般的,ICU,病人宜在,3,分,对于手术较大创伤后的病人应使其达到,5-6,分,对于病情平稳的患者只需达到,2,分,注意事项,评分要结合患者的具体情况、疾病状态、治疗,过程的改变而改变,若,Ramsay,评分,5,分超过,6h,需停药,在停药之前最好将评分调整至,2,分水平,程序化镇静,现有应用相对广泛客观镇静评分系统,BIS,定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析,脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单,位的简单数值，范围,0,（完全无脑电活动）,-100,（清醒状态）,65-85,：患者处于睡眠状态,40-65,：处于全麻状态,40,：大脑皮层处于抑制状态,程序化镇静,BIS,与镇静深度,根据,Ramsay,评分,5,分为镇静过深的标准，,数值作为诊断分析,BIS,试验的特异度和敏感度,BIS,为,58.5,时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特,异度最高,BIS,为,82.5,时，,患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特,异度最高,建议：临床适度镇静的,BIS,范围：,58.5-82.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,程序化镇静,镇静评分应用注意事项,个性化选择评分方法,主客观评分相结合并注意频次,镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要,在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌,松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的,判断,总结,镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗，是重症病人综合治疗很重要的一个方面,ICU重症病人应实施程序化镇静，重视镇静评估，根据评估调整用药,ICU重症病人不实施镇静是否恰当，尚待进一步研究,谢谢,